腰硬聯(lián)合麻醉對脛骨骨折老年患者術(shù)后MMSE評分及疼痛程度改善的影響

河南省鹿邑縣人民醫(yī)院（477200）張霞 張亞輝

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2015年6月～2017年7月收治的71例脛骨骨折老年患者，按照隨機數(shù)字表法分組，對照組35例，女15例，男20例，年齡60～75歲，平均年齡（68.08±6.20）歲，其中脛骨下段骨折19例，脛骨中段骨折16例，開放性骨折8例，閉合性骨折27例；觀察組36例，女17例，男19例，年齡61～76歲，平均年齡（67.34±5.21）歲，其中脛骨下段骨折18例，脛骨中段骨折18例，開放性骨折10例，閉合性骨折26例。對比兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行對比。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：均符合《外科學》中脛骨骨折診斷標準[1]；年齡均≥60歲；知曉同意本研究且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。②排除標準：對本研究所用麻醉藥物存在禁忌；合并肺結(jié)核等傳染性疾患；合并呼吸系統(tǒng)或心腦血管疾患；肝、腎、心、腦等重要臟器功能衰竭者；凝血功能異?；蛴新蕴弁词氛?；伴有嚴重嚴重精神系統(tǒng)疾患或語言表達障礙無法完成本研究者。

1.3 方法 對照組（全身麻醉）：靜脈注射0.4μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）聯(lián)合0.08mg/kg咪達唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113433）、1.5～2.0mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318）、0.3mg/kg阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20061298），于麻醉誘導完成后進行氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣，保持肌肉松弛狀態(tài)，采用七氟烷（2%）維持麻醉，4L/min氧流量。觀察組（腰硬聯(lián)合麻醉）：指導患者行左側(cè)臥位，于L3～L4腰椎間隙進行硬膜外穿刺，25G脊麻針于穿刺成功后經(jīng)硬膜外刺入蛛網(wǎng)膜下隙，有腦脊液流出后推注2～2.5ml羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20090271，濃度為0.5%）。脊麻針退出后通過硬膜外針向頭側(cè)置管（約3～4cm），對硬膜外導管進行固定，行平臥位，麻醉平面依據(jù)手術(shù)需要進行調(diào)控。

1.4 觀察指標 ①麻醉效果（麻醉起效時間、意識恢復時間、完全清醒時間）。②采用精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估術(shù)前及術(shù)后12h、術(shù)后2d、術(shù)后3d認知功能，包含語言、記憶、定向力、概念形成及計算和注意五方面，評分越高則認知功能越好[2]。③采用視覺模擬評分法（VAS）評估術(shù)后3d、5d、7d疼痛程度，總分0～10分，評分越高則疼痛越劇烈。④并發(fā)癥（感染、惡心嘔吐、嗜睡）。

附表1 對比兩組麻醉效果(±s，min)

附表1 對比兩組麻醉效果(±s，min)

組別 麻醉起效時間 意識恢復時間 完全清醒時間觀察組（n=36） 6.01±0.48 7.89±1.49 10.30±2.18對照組（n=35） 13.30±2.69 11.70±2.05 18.80±2.18 t 16.003 8.977 16.426 P 0.000 0.000 0.000

附表2 對比兩組MMSE評分(±s，分)

附表2 對比兩組MMSE評分(±s，分)

組別 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d觀察組（n=36） 29.38±0.78 26.40±0.14 27.50±0.48 29.11±0.37對照組（n=35） 29.40±0.43 24.30±0.26 25.12±0.22 26.08±0.27 t 0.133 42.537 26.727 39.324 P 0.894 0.000 0.000 0.000

1.5 統(tǒng)計學分析 通過SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行分析，以(±s)計量資料（麻醉效果、MMSE評分及VAS評分），t檢驗，n（%）表示計數(shù)資料（并發(fā)癥），χ2檢驗，當P＜0.05時則表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉起效、意識恢復及完全清醒時間均較對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見附表1。

2.2 兩組MMSE評分比較 術(shù)后12h及術(shù)后2d、3d與對照組比較，觀察組MMSE評分均較高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見附表2。

2.3 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較 觀察組術(shù)后3d、5d、7d的VAS評分（2.87±1.57、1.30±0.85、1.01±0.60）分均較對照組（3.12±1.38、2.23±1.15、1.80±1.14）分低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05：P=0.479，P=0.000，P=0.001）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.33%（3/36）較對照組的28.57%（10/36）低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者普遍存在患肢劇烈疼痛現(xiàn)象。術(shù)后疼痛可促進醛固酮、兒茶酚胺及一系列炎性細胞因子釋放，導致患者血壓升高、心率加快，甚至誘發(fā)惡心嘔吐、心律失常等嚴重反應，不利于術(shù)后恢復。因此尋找一種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切、術(shù)后蘇醒快的麻醉措施，對減輕患者術(shù)后疼痛程度、促進其術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復具有重要意義。全身麻醉雖可阻滯疼痛傳導，但全麻藥物經(jīng)靜脈進入機體后，主要作用于腦部，導致大腦部分神經(jīng)細胞凋亡，進而引發(fā)記憶力下降、神經(jīng)錯亂等認知功能障礙，有文獻顯示老年骨科手術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率高達8.9%～46.1%[3]。

腰硬聯(lián)合麻醉是融合腰部麻醉及硬膜外麻醉為一體的椎管內(nèi)麻醉方式，具有麻醉起效快、藥物使用劑量小、麻醉效果確切、肌松完全、麻醉持續(xù)時間長等優(yōu)勢；可迅速阻滯疼痛傳入神經(jīng)，完全松弛肌肉，避免產(chǎn)生牽拉反應，緩解患者疼痛感，有助于手術(shù)的順利實施；該麻醉技術(shù)可抑制下丘腦對大腦皮層的透射及大腦皮層邊緣系統(tǒng)，穩(wěn)定血流動力學，促進術(shù)后呼吸功能恢復，減少術(shù)后切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生；此外腰硬聯(lián)合麻醉并不增加神經(jīng)元微管相關(guān)蛋白及β-淀粉樣蛋白，故其對術(shù)后認知功能影響小，相比于全身麻醉麻醉藥物使用劑量少，且無需追加局麻藥物，安全性高。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉起效、意識恢復、完全清醒時間及術(shù)后5d、7d VAS評分均低于對照組，術(shù)后12h及術(shù)后2d、3d觀察組MMSE評分均高于對照組，提示給予老年脛骨骨折患者腰硬聯(lián)合麻醉，有助于減輕患者術(shù)后疼痛程度，改善其認知功能，且麻醉起效快、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復快，但兩組術(shù)后3d VAS評分并無明顯差異，這可能是因為術(shù)后3d患者機體尚處于急性應激狀態(tài)，不利于主觀感覺判斷。同時本研究發(fā)現(xiàn)觀察組實施腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，原因在于全身麻醉使用藥物劑量大，而老年脛骨骨折患者肝腎功能低下、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生改變，對丙泊酚等全麻藥物的代謝降低，導致其排泄時間延長，殘留全麻藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進而影響神經(jīng)突觸傳遞，引發(fā)麻醉后效應，從而提高并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上可知，腰硬聯(lián)合麻醉應用于脛骨骨折老年患者，麻醉起效快，術(shù)后意識恢復及完全清醒時間短，可減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進其認知功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。