癌痛規(guī)范化病房中癌痛治療藥物的應(yīng)用分析

楊彩艷，柳全霞，張 妍，許大慶（.銀川市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，寧夏 銀川 75000；.寧夏醫(yī)科大學(xué)總院腫瘤醫(yī)院，寧夏 銀川750004；.寧夏醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，寧夏 銀川 750004）

·藥物利用分析·

癌痛規(guī)范化病房中癌痛治療藥物的應(yīng)用分析

楊彩艷1，柳全霞2，張 妍3，許大慶1
（1.銀川市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總院腫瘤醫(yī)院，寧夏 銀川750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，寧夏 銀川 750004）

目的：了解某三甲醫(yī)院癌痛治療藥物的使用情況，為臨床合理使用癌痛治療藥物提供參考。方法：采用回顧性調(diào)查法，對某三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院患者2013 - 2015年期間使用的癌痛治療藥物數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，計算各藥物總用量、總金額和DDDs，并對癌痛治療藥物的使用進(jìn)行合理性評價。結(jié)果：嗎啡緩釋片連續(xù)3年DDDs和金額排序均位于第一位，且消耗量呈逐年增加趨勢。哌替啶注射液的消耗量呈逐年下降趨勢。無創(chuàng)給藥途徑選擇率呈逐年上升趨勢。結(jié)論：該院癌痛規(guī)范化病房中癌痛治療藥物的使用符合WHO癌痛三階梯治療原則，但在細(xì)節(jié)管理方面仍需進(jìn)一步規(guī)范。

癌痛治療藥物；用藥分析；DDDs

癌痛是晚期惡性腫瘤患者最常見的臨床癥狀，癌痛治療需遵循綜合治療的原則，除了WHO推薦的癌痛三階梯治療原則外，癌痛的規(guī)范化治療也日益受到重視［1］。根據(jù)2011年我國衛(wèi)生部下發(fā)的《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》，某三甲醫(yī)院從2013年開始參與創(chuàng)建活動，將腫瘤內(nèi)科設(shè)定為癌痛規(guī)范化治療病房。該院作為三級甲等綜合性醫(yī)院，單獨設(shè)置腫瘤?？?，收治的患者以中晚期癌癥為主，癌痛藥物使用普遍。筆者對該院腫瘤內(nèi)科住院患者2013 - 2015年癌痛治療藥物的使用情況進(jìn)行調(diào)查，分析創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房后癌痛治療藥物應(yīng)用的合理性，為癌痛規(guī)范化治療提供參考和建議。

1 資料與方法

1.1資料來源

采用回顧性調(diào)查法，利用該院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），分別調(diào)取2013 - 2015年腫瘤內(nèi)科住院癌痛患者消耗的癌痛治療藥物數(shù)據(jù)，對相關(guān)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。從出院病歷中隨機抽查2013 - 2015年各年度6月 - 11月使用癌痛治療藥物的病歷各300份，評價癌痛治療藥物醫(yī)囑的合理性。

1.2干預(yù)措施［2］

從2013年3月開始醫(yī)院成立癌痛規(guī)范化病房管理小組，由專人負(fù)責(zé)績效考核，定期重點學(xué)習(xí)癌痛治療的指南規(guī)范，逐步要求示范病房嚴(yán)格遵守疼痛患者疼痛評估和治療流程，派臨床藥師深入病房對患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，對癌痛治療藥物進(jìn)行醫(yī)囑審核和處方點評，宣傳合理用藥等［3-4］。

1.3方法

采用金額排序法、用藥頻度法［5］，對該院2013 -2015年期間使用的同一品種、不同規(guī)格、不同劑型的癌痛治療藥物，分別計算其總用量（g）與總金額（元），并采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）分析法，計算各藥物的用藥頻度（DDDs）。大多數(shù)藥品以《新編藥物學(xué)》（16版）［6］規(guī)定的限定日劑量為準(zhǔn)，未被收載的藥品以說明書為準(zhǔn)。DDDs = 某藥品消耗總量（mg）/該藥DDD值。DDDs可用來衡量藥物的用藥頻度，值越大，說明用藥頻率越大。

癌痛治療藥物的合理性評價是依據(jù)WHO癌痛三階梯止痛原則、2007年頒布的《處方管理辦法》、2005年《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》及相關(guān)指南和規(guī)范［7-9］進(jìn)行的。評價主要內(nèi)容包括癌痛治療藥物的品種、劑量、給藥時間、給藥途徑、療程、藥品不良反應(yīng)處理及癌痛治療輔助用藥使用情況等。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1癌痛治療藥物消耗情況

該院癌痛治療藥物共計10個品規(guī)，使用品規(guī)3年期間沒有大的變化（2015年該院還未采購曲馬多）。嗎啡緩釋片連續(xù)3年DDDs排序均位于第一位，且消耗量呈逐年增加趨勢。鹽酸哌替啶注射液的消耗量逐年下降，2015年哌替啶已不用于癌痛治療。2013 -2015年藥品消耗量由大到小排名依次為：強阿片類（嗎啡制劑、芬太尼貼、哌替啶注射液、羥考酮緩釋片）、弱阿片類（曲馬多、氨酚羥考酮片、氯芬待因片）和非甾體類抗炎藥（醋氯芬酸片）。詳見表1 ～ 2。

表1　2013 - 2015年某院腫瘤內(nèi)科癌痛治療藥物消耗統(tǒng)計及金額排序Tab 1 The usage amount and the sales amount ranking of analgesics for cancer pain from 2013 to 2015 in the hospital

表2　2013 - 2015年某院腫瘤內(nèi)科癌痛治療藥物DDDs及排序Tab 2 The DDDs and its ranking of analgesics for cancer pain from 2013 to 2015 in the hospital

2.2癌痛治療藥物使用合理性情況結(jié)果顯示，2013 - 2015年給藥途徑均以無創(chuàng)給藥途徑為主，所占比例逐年增加。按時給藥、按滴定給藥、有癌痛程度量化表的病歷數(shù)量呈逐年上升趨勢，但癌痛治療的輔助藥物使用率較低且三年來變化不大。詳見表3。

表3　2013 - 2015年某院腫瘤內(nèi)科癌痛治療藥物使用構(gòu)成情況Tab 3 The constituent ratio of analgesics for cancer pain from 2013 to 2015 in the hospital

3 討論

3.1癌痛治療藥物的選擇

目前，WHO癌痛三階梯治療指導(dǎo)原則是癌癥疼痛治療的基本依據(jù)，臨床應(yīng)用應(yīng)遵循五項原則：按階梯給藥、口服給藥、按時給藥、個體化給藥、注意細(xì)節(jié)。其中，按階梯給藥要求應(yīng)根據(jù)患者疼痛程度選擇不同作用強度的鎮(zhèn)痛藥物，但這并不意味著必須從第一階梯開始用藥，按照患者疼痛程度也可以直接選擇第二/第三階梯藥物。本研究結(jié)果顯示，該院三年來總用藥頻度由高到低的排序依次是：強阿片類鎮(zhèn)痛藥、弱阿片類鎮(zhèn)痛藥和非甾體類鎮(zhèn)痛藥，這是由于收住該院的患者基本是中重度癌痛，或者曾在院外已使用過第一、二階梯藥物但效果不佳。NCCN指南也提出弱化第二階梯用藥，第一階梯藥物效果不好可直接使用第三階梯止痛藥。強阿片類藥物嗎啡緩釋片和羥考酮緩釋片用藥頻度三年來均排在前列，尤其是羥考酮緩釋片在三年來使用量增速較快，這與其藥效曲線平穩(wěn)、止痛效果好、給藥方便、作用時間長［10］，是中重度疼痛的最佳推薦用藥有關(guān)，但同時費用也排在了前2名，這在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?？诜岱染忈屍屗幥€平穩(wěn)，成癮性低，止痛效果好，用藥方便，長期用藥較為安全，是“癌痛三階梯治療”的推薦藥物之一，因此也成為該院癌痛治療的首選藥物。嗎啡注射液屬于即釋類藥物，可以用于爆發(fā)痛的治療和劑量的靈活滴定，但出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘的概率大于嗎啡緩釋片，且患者順應(yīng)性差，因此用量相對較少。芬太尼透皮貼劑三年期間使用量均較低，分析原因是由于透皮吸收影響因素較多［11］，起效慢且價格相對較貴，長期用藥的患者在經(jīng)濟上難以承受，在一定程度上限制了其應(yīng)用。鹽酸哌替啶注射液使用量逐年降低，該現(xiàn)象與WHO“將哌替啶列為癌痛及慢性疼痛治療不推薦使用的藥物”的觀念相一致。鹽酸哌替啶注射液鎮(zhèn)痛強度僅為嗎啡的1/10 ～ 1/8，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶對中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腎臟均有毒性作用，血漿半衰期長，口服生物利用度差，多采用肌內(nèi)注射，患者依從性差［12］，因此該藥逐漸退出了該院癌痛治療目錄。綜上，在癌痛治療藥物選擇方面，該院能按照WHO推薦的癌痛三階梯治療原則合理選擇藥物。

3.2癌痛治療藥物的用法用量

WHO把一個國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量這個國家癌痛控制情況的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，該院的嗎啡使用量也是逐年上升，查閱部分病歷存在嗎啡超劑量給藥，其中有1例患者嗎啡的最大日劑量達(dá)到5000 mg。由于癌痛患者使用嗎啡時劑量不封頂，不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制，可以在患者能耐受的情況下開具足量的藥物，此時更要密切關(guān)注患者疼痛程度的變化及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。相關(guān)指南強調(diào)了疼痛評估的量化，對阿片類藥物進(jìn)行滴定，對癌痛程度進(jìn)行動態(tài)評估，以便及時調(diào)整治療方案。隨著癌痛規(guī)范化病房工作在該院的推進(jìn)，至2015年癌痛治療已能達(dá)到所有病例均使用癌痛程度量化表，100%患者按時給藥。癌痛規(guī)范化病房剛建立初期（2013年）該院無創(chuàng)給藥僅占51.3%，隨著規(guī)范化用藥理念的深入，之后的2年中，無創(chuàng)給藥方式使用率逐年增長，符合治療原則中“首選無創(chuàng)途徑給藥”的推薦。其中，很多不能耐受消化道不良反應(yīng)的患者選擇了直腸給藥，做到了劑量、給藥途徑個體化。上述相關(guān)數(shù)據(jù)表明創(chuàng)建示范病房的活動可使更多的醫(yī)生認(rèn)可并自覺遵循這一規(guī)范。

3.3癌痛治療藥物使用的細(xì)節(jié)管理

我們發(fā)現(xiàn)癌痛治療藥物的使用依然存在不合理現(xiàn)象。發(fā)熱或局部熱療可加速藥物吸收，這是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌證，但所查個別病例依然存在發(fā)熱患者使用芬太尼透皮貼劑的情況。部分醫(yī)師對癌痛治療藥物的不良反應(yīng)沒有充分認(rèn)識或過度考慮，如嗎啡導(dǎo)致患者瘙癢、譫妄及呼吸抑制，非甾體類抗炎藥導(dǎo)致肝臟損傷等的不良反應(yīng)早預(yù)防被忽視。在癌痛規(guī)范化病房建立初期，存在部分醫(yī)師為避免嗎啡致膽道括約肌收縮、膽汁瘀滯及膽絞痛的發(fā)生，而采用哌替啶注射液長期代替嗎啡止痛治療的不合理用法。

此外，臨床對癌痛治療的輔助用藥重視度不夠。神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛常需要聯(lián)合普瑞巴林膠囊、卡馬西平片等輔助用藥［13］，但該院通常在阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不理想的時候才考慮添加輔助用藥。在癌痛規(guī)范化病房建立后，細(xì)節(jié)管理仍需進(jìn)一步加強。

綜上，該院自建立規(guī)范化癌痛病房以來癌痛治療藥物的使用逐年規(guī)范，符合WHO癌痛三階梯治療指導(dǎo)原則，體現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)的過程，值得在全院推廣，但在細(xì)節(jié)管理方面仍需進(jìn)一步加強。

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Application analysis of analgesics for cancer pain in the pain standardization wards

YANG Cai-yan1， LIU Quan-xia2， ZHANG Yan3， XU Da-qing1
（1. Department of Pharmacy， the First People's Hospital of Yinchuan，Yinchuan 750001， China； 2. Tumor Hospital， General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China； 3. College of Pharmacy，Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China）

Objective: To investigate and analyze the application of analgesics for patients with cancer pain in a grade 3 and first-class hospital， in order to provide references and suggestions for rational use of analgesics in clinical practice. Methods: With retrospective method， the data of analgesics used for inpatients with cancer pain in medical oncology from 2013 to 2015 were calculated statistically in respect of the total amount， the total consumption sum and DDDs， and then the rationality of use of analgesics was evaluated. Results: DDDs and the sales amount of morphine sustained release tablets ranked the first place during 3 years， and the consumption was growing every year. The consumption of pethidine injection declined year by year. The non-invasive delivery methods were selected more and more. Conclusion: The use of the analgesics for cancer pain in the pain standardization wards was in line with the three step analgesic ladder recommended by WHO， while further details management in terms of rational drug use should be strengthened.

Analgesics for cancer pain； Drug analysis； DDDs

R971

A

1672 - 8157（2016）04 - 0235 - 04

寧夏回族自治區(qū)科技支撐計劃項目（2015BY097）

許大慶，男，主任藥師，主要從事藥事管理工作。E-mail：xudaqing1110@163.com

楊彩艷，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：13639596653@163.com

2016-02-25

2016-06-02）