某二甲醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑規(guī)范化管理單病種藥學(xué)路徑實(shí)踐

胡秀霞，楊 梅，王 梅（.新疆醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥劑教研室，新疆 烏魯木齊 8300；.新疆昌吉市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，新疆昌吉 830000）

某二甲醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑規(guī)范化管理單病種藥學(xué)路徑實(shí)踐

胡秀霞1，2，楊 梅2，王 梅1
（1.新疆醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥劑教研室，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆昌吉市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，新疆昌吉 830000）

目的：調(diào)查質(zhì)子泵抑制劑在某院外科使用情況，進(jìn)一步規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用并探索臨床藥師干預(yù)臨床輔助用藥的模式。方法：選擇某二甲醫(yī)院2011年1月 - 2015年12月兩種單病種（清潔手術(shù)-疝修補(bǔ)術(shù)，污染手術(shù)-痔切除術(shù)）手術(shù)916例，設(shè)計(jì)并制定圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑使用臨床藥學(xué)干預(yù)路徑。藥學(xué)干預(yù)路徑明確規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑治療方案，方案直接嵌入兩種單病種臨床路徑藥物治療方案中。將 2011 - 2013年度（干預(yù)前）及2014 - 2015年度（干預(yù)后）兩種單病種手術(shù)出院病例分組進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑使用情況對(duì)照研究分析。分組后數(shù)據(jù)分析均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，分病種按照規(guī)范化管理控制指標(biāo)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：臨床藥師干預(yù)后圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑藥物預(yù)防使用在適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量等方面均明顯改善（P ＜ 0.05）；患者質(zhì)子泵抑制劑使用天數(shù)減少1.69 d，藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用的百分比下降10.26%。結(jié)論：本研究制定了單病種圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑治療方案的干預(yù)措施，為臨床藥師參與并制定單病種臨床路徑提供了可行、有效地工作模式。

外科；圍手術(shù)期；質(zhì)子泵抑制劑；使用評(píng)價(jià)；用藥治療；干預(yù)

通過(guò)對(duì)某二甲醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑使用情況的調(diào)查，以兩類切口手術(shù)病種（疝修補(bǔ)術(shù)、痔切除術(shù)）為重點(diǎn)，進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑的臨床用藥干預(yù)，并試圖將該標(biāo)準(zhǔn)嵌入臨床路徑，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)路徑在臨床中的實(shí)踐。

1 實(shí)驗(yàn)方法

1.1研究對(duì)象

選取2011年1月 - 2015年12月某二甲綜合醫(yī)院兩種單病種916例手術(shù)（疝修補(bǔ)術(shù)、痔切除術(shù)）圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用資料，進(jìn)行臨床用藥干預(yù)研究。納入研究范圍病歷篩除標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)患者存在其他并發(fā)癥、手術(shù)前該疾患存在感染、患者術(shù)前存在消化道潰瘍病史、非甾體類抗炎藥用藥病史、抗血小板藥物用藥病史。藥物治療干預(yù)研究完全按照相關(guān)疾病診療指南標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2研究方法

回顧性調(diào)查兩種單病種在2011 - 2013年度圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑臨床使用情況；依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）及質(zhì)子泵抑制劑藥品說(shuō)明書(shū)，參考相關(guān)診療指南，結(jié)合回顧性調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果制定藥學(xué)干預(yù)路徑，制定藥學(xué)路徑規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。依據(jù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上述兩種單病種在2014 - 2015年度的圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑使用開(kāi)展藥物治療干預(yù)。規(guī)范化管理主要控制指標(biāo)包括質(zhì)子泵抑制劑人均療程、日劑量及各單病種手術(shù)消耗質(zhì)子泵抑制劑費(fèi)用。

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)于疝修補(bǔ)術(shù)、痔切除術(shù)圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑的使用情況，分病種按照規(guī)范化管理控制指標(biāo)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析。各年份質(zhì)子泵抑制劑使用情況采用頻數(shù)和頻率描述，結(jié)果比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；質(zhì)子泵抑制劑使用患者的人群分布特征的比較采用卡方檢驗(yàn)，各年份質(zhì)子泵抑制劑使用的日劑量、療程、費(fèi)用等差異，因數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，統(tǒng)計(jì)描述采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距，即M（P25-P75）進(jìn)行描述，差異性比較采用多組比較的秩和檢驗(yàn)，若P ＜ 0.05，進(jìn)行年份間兩兩比較的秩和檢驗(yàn)。

1.3質(zhì)子泵抑制劑在兩種單病種圍手術(shù)期臨床預(yù)防性使用的藥學(xué)干預(yù)路徑的制定

1.3.1規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)及藥學(xué)路徑制定依據(jù) 參照《美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（ASHP）SUP指南》、2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《應(yīng)激性潰瘍防治建議》、美國(guó)東部外科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)發(fā)布的《應(yīng)激性潰瘍（SU）指南》［3-4］進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)路徑的制定。

1.3.2預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑的指征 一般手術(shù)術(shù)后（無(wú)術(shù)后禁食），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑［5］。應(yīng)激性潰瘍（SU）高危人群納入標(biāo)準(zhǔn)參照《應(yīng)激性潰瘍防治建議》［6-7］；有至少一個(gè)以上危險(xiǎn)因素可考慮質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防治療；其中泮托拉唑僅限定于同時(shí)存在兩個(gè)以上SU高危因素且合并用藥存在肝藥酶底物活性的患者使用［8-10］。

1.3.3質(zhì)子泵抑制劑在兩種單病種圍手術(shù)期臨床預(yù)防性使用原則 應(yīng)按照圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑使用的指征進(jìn)行用藥；患者能夠耐受口服途徑則不允許靜脈途徑給藥；根據(jù)病情盡量從小劑量開(kāi)始，然后再逐漸加量。手術(shù)病例病程中必須有使用注射用質(zhì)子泵抑制劑的有關(guān)用藥分析描述。

2 結(jié)果

2.1質(zhì)子泵抑制劑使用情況比較

2011 - 2015年疝修補(bǔ)患者共計(jì)524例，其中113例患者術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑，使用比例為21.6% （113/524）。不同年份質(zhì)子泵抑制劑使用比例差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.001），2011 - 2015年期間患者質(zhì)子泵抑制劑使用比例呈降低趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1　2011 - 2015年各年份疝修補(bǔ)術(shù)使用質(zhì)子泵抑制劑情況比較Tab 1 Comparison of the utilization of the proton pump inhibitors in hernia repair during 2011 - 2015

2.2使用質(zhì)子泵抑制劑的疝修補(bǔ)患者特征分布

113例疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑患者中男性所占比例較多（86.7%）；40歲以上者占81.4%；漢族占86.7%，詳見(jiàn)表2。

表2　113例使用質(zhì)子泵抑制劑的疝修補(bǔ)術(shù)的人群特征分布Tab 2 Population characteristics distribution of 113 patients using proton pump inhibitors in hernia repair

2.3疝修補(bǔ)術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑患者日劑量、療程、費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)的比較

疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑患者的日劑量與療程、療程與抑制劑費(fèi)用因數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，故相關(guān)性分析均采用秩相關(guān)分析。使用質(zhì)子泵抑制劑的疝修補(bǔ)術(shù)患者，2015年日劑量使用均低于2011 -2014年，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.001）；各年份間療程比較無(wú)顯著性差異；2015年人均費(fèi)用低于其他年份，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.001），見(jiàn)表3（各年份兩兩比較采用秩和檢驗(yàn)，若字母相同代表各年份間比較無(wú)差別，反之為有差別）。

表3　各年份質(zhì)子泵抑制劑使用者日劑量、療程、費(fèi)用的比較Tab 3 Comparison of daily dose， treatment course， cost of proton pump inhibitors in each year

2.42011 - 2015年痔切除術(shù)使用質(zhì)子泵抑制劑情況比較

2011 - 2015年痔切除術(shù)共計(jì)392例，術(shù)后質(zhì)子泵抑制劑的使用例數(shù)為96例，質(zhì)子泵抑制劑使用比例為24.5%。各年份質(zhì)子泵抑制劑使用比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.224），見(jiàn)表4。

表4　2011 - 2015年痔切除術(shù)使用質(zhì)子泵抑制劑情況比較Tab 4 Comparison of utilization of proton pump inhibitors in haemorrhoidectomy during 2011 - 2015

2.596例痔切除術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑患者的人群特征分布

96例痔切除術(shù)圍手術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑的患者，男女比例接近；年齡大部分在20 ～ 60歲，40歲以上者較多，占68.8%；漢族高于少數(shù)民族，占76.0%，見(jiàn)表5。

2.6不同年份使用質(zhì)子泵抑制劑患者的相關(guān)指標(biāo)比較

患者使用質(zhì)子泵抑制劑的日劑量、療程、抑酸制劑費(fèi)用數(shù)據(jù)分布均呈偏態(tài)分布，故選用中位數(shù)和四分位數(shù)間距，即M（P25-P75）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。各指標(biāo)的比較采用多組比較的秩和檢驗(yàn)。其中使用質(zhì)子泵抑制劑的痔切除術(shù)患者2015年日劑量低于2011 - 2013年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.001）；各年份質(zhì)子泵抑制劑使用療程比較，未見(jiàn)明顯差異；質(zhì)子泵抑制劑使用費(fèi)用比較，2014年、2015年費(fèi)用與其他年份相比有下降的趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.001），見(jiàn)表6（各年份兩兩比較采用秩和檢驗(yàn)，若字母相同代表各年份間比較無(wú)差別，反之為有差別）。

表5　96例使用質(zhì)子泵抑制劑的痔切除術(shù)患者的人群特征分布Tab 5 Population characteristics distribution of 96 patients using proton pump inhibitors in haemorrhoidectomy

表6　各年份質(zhì)子泵抑制劑使用者日劑量、療程、費(fèi)用的比較Tab 6 Comparison of daily dose， treatment course， cost of proton pump inhibitors in each year

3 討論

3.1臨床藥師對(duì)兩種單病種圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑治療干預(yù)情況

3.1.1疝修補(bǔ)術(shù)干預(yù)前后對(duì)比分析 對(duì)藥學(xué)干預(yù)路徑方案執(zhí)行前后2011 - 2015年數(shù)據(jù)進(jìn)行各年份間統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析：臨床實(shí)際疝修補(bǔ)術(shù)共計(jì)524例；患者年齡最小為5歲，最大年齡93歲，平均年齡（46.87±4.62）歲；臨床藥師按照藥學(xué)干預(yù)路徑方案執(zhí)行后，2015年度質(zhì)子泵抑制劑使用比例、日劑量、人均消耗費(fèi)用、質(zhì)子泵抑制劑占住院費(fèi)用比例均有所下降，該藥學(xué)干預(yù)路徑執(zhí)行有效可行。

3.1.2痔切除術(shù)干預(yù)前后對(duì)比分析 對(duì)藥學(xué)干預(yù)路徑方案執(zhí)行前后2011 - 2015年數(shù)據(jù)進(jìn)行各年份間統(tǒng)計(jì)處理分析：臨床實(shí)際行痔切除術(shù)共計(jì)392例，患者年齡最小為19歲，最大年齡80歲，平均年齡（45.61±29.22）歲；臨床藥師按照藥學(xué)干預(yù)路徑方案執(zhí)行后，2014、2015年度所有質(zhì)子泵抑制劑日劑量、療程、使用費(fèi)用、質(zhì)子泵抑制劑占住院費(fèi)用比例相關(guān)指標(biāo)均有所改善。

臨床為確保手術(shù)愈后管理，縮短術(shù)后抗感染等全身藥物治療療程的同時(shí)，對(duì)該類患者加強(qiáng)術(shù)后創(chuàng)面換藥及坐浴等局部處理［11-12］，導(dǎo)致痔切除術(shù)患者住院治療總費(fèi)用有所提高。患者術(shù)后創(chuàng)面愈合護(hù)理是延長(zhǎng)治療療程、住院費(fèi)用相對(duì)增高的主要因素［13-14］。藥學(xué)干預(yù)路徑在該類單病種的執(zhí)行有待進(jìn)一步將其他治療及用藥一并納入開(kāi)展綜合研究。

3.2藥學(xué)干預(yù)路徑實(shí)施存在問(wèn)題分析

本研究提示：臨床藥學(xué)路徑應(yīng)該將藥品種類干預(yù)與臨床診療新技術(shù)發(fā)展等其他輔助治療干預(yù)相結(jié)合，從而確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟(jì)［15］。開(kāi)展藥學(xué)路徑，結(jié)合疾病診療指南及規(guī)范，不斷干預(yù)并優(yōu)化該類藥物處方，促進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑的規(guī)范化使用，最大化降低不必要的藥物治療的經(jīng)濟(jì)成本［16-17］，對(duì)節(jié)約社會(huì)醫(yī)藥資源，優(yōu)化患者藥物治療具有必要性［18-20］。本研究由于臨床質(zhì)子泵抑制劑藥物治療選用品種存在差異，研究?jī)H按照藥物費(fèi)用、療程等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行，未納入藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)，仍有待進(jìn)一步完善。

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Standardized evaluation about single-disease clinical pathway on perioperative use of proton pump inhibitors in a grade 2 and first-class hospital

HU Xiu-xia1，2， YANG Mei2，WANG Mei1
（1. College of Pharmacy， Xinjiang Medical University， Urumqi 830011， China； 2. Department of Clinical Pharmacy， People's Hospital of Changji， Changji 830000， China）

Objective: To investigate clinical use of proton pump inhibitors （PPIs） in surgery， and explore intervention mode of clinical adjuvant drugs for further regulating use of PPIs by the clinical pharmacists. Methods: A total of 916 cases on two kinds of operation （clean operation-herniorrhaphy， contaminated operation-hemorrhoidectomy） were selected from January 2011 to December 2015 in a grade 2 and first-class hospital， the clinical pharmacy intervention pathway on perioperative use of PPIs formulation was designed and developed. Pharmaceutical intervention pathway explicitly regulated the therapeutic regimen of acid suppression， and the regimen was introduced directly into the drug treatment program of two kinds of single-disease clinical pathway. A comparative study on the use of PPIs in perioperative period of two kinds of single-disease before （2011 - 2013） and after （2014 - 2015）the intervention was carried out. The data were analyzed using statistical software SPSS18.0 according to standardized management control indicators for different diseases. Results: After the intervention of preventive use of anti-acid drugs in the perioperative period by clinical pharmacists， the rationality on indications， drug selection， usage and dosage was significantly improved （P ＜ 0.05）；the treatment course of use of PPIs in patients reduced 1.69 days， the proportion of drug costs in hospitalization costs declined by 10.26%. Conclusion: Through this study， it can help pharmacists to find the clinical intervention targets and develop an intervene measure on perioperative use of PPIs in the single-diseases treatment. Furthermore it can provide a feasible and effective working mode for pharmacists on designing single-disease clinical pathway and intervention irrational drug use.

Surgical； Perioperative； Proton pump inhibitor； Evaluation； Drug treatment； Intervention

R975+.2

A

1672 - 8157（2016）04 - 0251 - 04

昌吉州科技局課題項(xiàng)目（2013502-11）

胡秀霞，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：hxx09942568010@163.com

王梅，女，副教授，主要從事藥物制劑的研究。E-mail：wm630@163.com

2016-04-12

2016-06-07）