改良Ponseti石膏固定法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足療效觀察

沈愉歆 袁永健 王丹 閔繼康 李戰(zhàn)春*

改良Ponseti石膏固定法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足療效觀察

沈愉歆 袁永健 王丹 閔繼康 李戰(zhàn)春*

目的 觀察改良Ponseti法石膏固定術(shù)對先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療效果。方法 先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒38例，13例應(yīng)用傳統(tǒng)石膏固定法，25例應(yīng)用改良ponseti石膏固定法，觀察石膏相關(guān)皮膚軟組織損傷，隨訪矯形前后Pirani評分。結(jié)果 改良ponseti石膏治療法與傳統(tǒng)ponseti石膏比較，臨床效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但石膏固定中相關(guān)軟組織并發(fā)癥明顯減少（P＜0.01）。術(shù)前Dimglio分型對于預(yù)后有指導(dǎo)意義，I型及II型的預(yù)后顯著優(yōu)于Ⅲ型及IV型（P＜0.05）。結(jié)論 改良ponseti石膏固定法代替?zhèn)鹘y(tǒng)石膏固定方法，能有效地降低石膏相關(guān)并發(fā)癥，減少患兒痛苦。

先天性馬蹄內(nèi)翻足 改良Ponseti法 并發(fā)癥

先天性馬蹄內(nèi)翻足踝（CCF）是一種常見的下肢發(fā)育性畸形，典型表現(xiàn)為足踝跖屈，中足高弓，前足內(nèi)收［1］。在我國發(fā)病率約0.6‰［2］，農(nóng)村高于城市，男性高于女性［3］。目前治療先天性馬蹄內(nèi)翻足最安全有效的方法為Ponseti法，包括手法矯形，管形石膏固定，足外展支具等一系列干預(yù)措施。通過矯正軟組織平衡，避免骨性結(jié)構(gòu)的遲發(fā)畸形。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道Ponseti法使94%的患兒最終避免廣泛松解軟組織的手術(shù)［4］。作者應(yīng)用改良型ponseti石膏固定術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足，取得良好的效果。

1　臨床資料

1.1一般資料 2008年6月至2014年6月本院收治先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒38例，其中2013年1月以前應(yīng)用傳統(tǒng)ponseti管型石膏固定患兒13例，應(yīng)用改良ponseti石膏固定12例。2013年1月以后應(yīng)用改良ponseti石膏固定13例。其中男22例，女16例；年齡2周～11個(gè)月，平均6.8個(gè)月。排除關(guān)節(jié)攣縮癥，羊膜束帶畸形，脊髓脊膜膨出等畸形。對患兒行Dimglio分型，其中Ⅰ型7例﹑Ⅱ型18例﹑Ⅲ型11例﹑Ⅳ型2例。

作者單位：313000 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院 骨科

1.2方法 （1）按摩松解：患兒取平臥位，雙下肢蜷縮。術(shù)者位于患兒腳端，一手持前足，手指用力將前足外旋外翻，同時(shí)另一手按摩跟腱及內(nèi)側(cè)韌帶使踝關(guān)節(jié)后側(cè)及內(nèi)側(cè)松解，以拇指推擠距骨頭復(fù)位，恢復(fù)足舟骨和距骨關(guān)系。再將前足轉(zhuǎn)動(dòng)至背伸外旋位，中足高弓自動(dòng)糾正。對Dimglio I型及II型患兒，可矯枉過正至足外翻15°，背伸＞90°，外旋45°。對Ⅲ型及Ⅳ型患者，由于軟組織攣縮較重，關(guān)節(jié)僵硬，能在初次矯形時(shí)達(dá)到足內(nèi)翻15°，背伸45°，外旋至中立位，也可以接受，在后續(xù)的石膏矯形中，可爭取逐步改善。對于少數(shù)關(guān)節(jié)僵硬較重，背伸＜15°且無法外展外旋的患兒，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。（2）普通ponseti石膏固定術(shù)：保持患兒屈髖屈膝足背伸，自足趾處向近端纏繞細(xì)石膏繃帶，直至大腿中段，避免足趾﹑踝﹑腘窩等處軟組織壓迫。在石膏硬化過程中，通過在跟骨結(jié)節(jié)上方加壓給足跟處塑形，同時(shí)推擠距骨頭處，并外展外旋前足。注意足弓塑形。（3）改良ponseti石膏固定術(shù)：保持患兒屈髖屈膝，由助手將患兒前足保持最大外展外旋位，并盡量背伸。首先制作A片石膏托，自第一趾跖關(guān)節(jié)處起，從下方和內(nèi)側(cè)方托住足下內(nèi)側(cè)，并包裹足跟及小腿后側(cè)﹑腘窩至大腿后側(cè)。接著制作B片石膏，自足背起，包裹外踝小腿前側(cè)，膝前方至大腿前方。等待兩片石膏干燥硬化過程中，助手始終把持足趾保持背伸，外旋，外展位。術(shù)者則輕柔塑形，使石膏貼合患兒軟組織輪廓，無需或僅需少量加壓。這一步的目的是通過最少褶皺的兩片石膏直視下復(fù)位固定，且在最少的擠壓下塑形干燥，減少皮膚軟組織的擠壓傷風(fēng)險(xiǎn)。在A片及B片石膏均干燥硬化后，即可采用細(xì)石膏繃帶自足趾纏繞至大腿，雙手撫平石膏，并塑形。（4）跟腱切斷術(shù)：對于少數(shù)關(guān)節(jié)僵硬較重，背伸＜15°且無法外展外旋的患兒，可在手法松解時(shí)，定位跟骨結(jié)節(jié)上方約1.5cm處跟腱，消毒后，用尖刀片經(jīng)皮切斷跟腱。跟腱完全切斷時(shí)，可感到明顯的脫空感，足外旋外展及背伸程度大幅進(jìn)展。切口無需縫合，用無菌敷料加壓3min左右即可完全止血。（5）石膏的更換：石膏固定7～10d后更換，連續(xù)6次為基本治療，若效果不滿意可增至8～12次。每次石膏更換時(shí)，可加強(qiáng)足外旋外展及背伸程度，注意足弓的重建。若經(jīng)12周正規(guī)治療后矯形效果仍不滿意，則需考慮廣泛軟組織松解及重建手術(shù)。（6）支具的佩戴：通過石膏矯形后可獲得初步的矯正效果，需佩戴外展支具進(jìn)行鞏固，否則極易復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率＞80%）［5］。關(guān)鍵在于指導(dǎo)家長學(xué)會(huì)正確的佩戴方法，需保持雙足外展70°，背屈10°～15°。＜3個(gè)月堅(jiān)持24h佩戴，＞3個(gè)月睡眠時(shí)應(yīng)佩戴，堅(jiān)持＞2年。

1.3隨訪及觀察指標(biāo) 跟換石膏時(shí)評估石膏相關(guān)皮膚軟組織損傷，記錄部位及程度。術(shù)后平均隨訪時(shí)間11.4個(gè)月。觀察矯形前后Pirani評分［6］。正常為0分，最嚴(yán)重為6分，治療后＜1分判斷效果佳。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1傳統(tǒng)ponseti石膏組和改良ponseti石膏組的療效比較 兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　傳統(tǒng)ponseti石膏組和改良ponseti石膏組的療效比較（±s）

組別　n　治療前Pirani評分　治療后Pirani評分　有效例數(shù)（n）改良石膏　25　4.51±0.672　0.72±0.315　21傳統(tǒng)石膏　13　4.88±0.877　1.10±0.325　10

2.2不同Dimglio分型組間的療效比較 見表2。

表2　不同Dimglio分型組間的療效比較（±s）

表2　不同Dimglio分型組間的療效比較（±s）

注：與Ⅲ型+Ⅳ型比較，*P＜0.05

組別　n　治療前Pirani評分　治療后Pirani評分　有效例數(shù)（n）Ⅰ型+Ⅱ型　25　4.02±0.482　0.52±0.221*　23*Ⅲ型+Ⅳ型　13　5.02±0.625　1.38±0.574　8

2.3傳統(tǒng)Ponseti石膏組和改良Ponseti石膏組并發(fā)癥比較 見表3。

表3　傳統(tǒng)Ponseti石膏組和改良Ponseti石膏組并發(fā)癥比較（n）

3　討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足在我國是最常見的兒童四肢畸形之一，該病如能及早發(fā)現(xiàn)，通過保守治療可獲得相當(dāng)滿意的效果。反之如不能及時(shí)治療，則會(huì)造成患兒下肢殘疾，嚴(yán)重影響生長發(fā)育，嚴(yán)重者可喪失勞動(dòng)能力，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。因此，及早發(fā)現(xiàn)及治療，對先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒具有重要意義。

Ponseti法是目前治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的保守治療方法，其包括了手法松解，石膏固定，支具矯正等一系列步驟。強(qiáng)調(diào)盡早開始治療，如無明顯禁忌，在出生后1周左右即可開始初次治療［7］。起始治療時(shí)間越早，治療效果越好。治療目標(biāo)是糾正前足的內(nèi)翻畸形及中足的跖屈畸形，獲得滿意的外觀，同時(shí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，站立穩(wěn)定，行走時(shí)步態(tài)無明顯異常，獲得滿意的功能。

治療分兩個(gè)階段，包括院內(nèi)階段及院外階段。院內(nèi)階段包括早期的手法按摩松解與石膏固定矯形術(shù)，因患兒吵鬧不配合，需在麻醉下進(jìn)行，一般采用水合氯醛口服，并在心電監(jiān)護(hù)血氧飽和度檢測下進(jìn)行。手法按摩松解優(yōu)先糾正前足內(nèi)翻畸形，通過轉(zhuǎn)動(dòng)足趾方向糾正內(nèi)收畸形。再將足背伸，注意拇指推擠足弓，力的作用點(diǎn)應(yīng)在中足或后足。如果作用于前足，將使距骨足舟骨關(guān)節(jié)面異常背伸，使得足弓反凸，形成“搖椅底”樣畸形。同時(shí)觀察足形態(tài)，若馬蹄畸形仍存在，且跟腱張力高，可行跟腱經(jīng)皮松解術(shù)［8］。操作中只需局部酒精消毒，用尖刀片劃破真皮層，經(jīng)皮切斷跟腱，會(huì)有明顯的落空感。建議切口選擇在跟骨結(jié)節(jié)以上1～1.5cm處，太遠(yuǎn)端難以完全切斷，太近端易損傷小腿血管神經(jīng)。

Ponseti方法治療效果確切，但是較高的復(fù)發(fā)率一直困擾著醫(yī)學(xué)工作者。研究認(rèn)為初始畸形程度和限制性支具佩戴時(shí)間短是影響預(yù)后的重要因素。本資料顯示，改良Ponseti石膏固定法可以增加石膏矯形的確切性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但是在總的有效率上和傳統(tǒng)Ponseti石膏組并無顯著差異。Dimglio分型對預(yù)后有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。一般情況下，初始分型越高，畸形越嚴(yán)重，治療難度越高，治療周期越長，效果越差，2 例IV型患兒均進(jìn)行每期5d，連續(xù)12期石膏矯形聯(lián)合跟腱切斷術(shù)才獲得可接受的足形態(tài)，但其中1例患兒的較重側(cè)的中足外側(cè)邊彎曲及距骨頭覆蓋仍中等異常。支具的固定在治療過程中常被忽視的一環(huán)，家長離開醫(yī)院環(huán)境后，逐漸放松思想，佩戴支具不能堅(jiān)持。目前認(rèn)為全天候的佩戴不能＜3個(gè)月，間歇性的佩戴不能＜2年，否則復(fù)發(fā)的概率將顯著上升。

綜上所述，Ponseti方法治療先天型馬蹄內(nèi)翻足有效，安全。改良ponseti石膏固定法代替?zhèn)鹘y(tǒng)石膏固定方法，能有效降低石膏相關(guān)并發(fā)癥，增加復(fù)位可靠性，減少患兒的痛苦。

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3易玲，周光萱等.2001-2010年中國先天性馬蹄內(nèi)翻足的流行病學(xué)分析.四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2013，44（4）：606～609.

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