醫(yī)?；鹗罩胶庵贫鹊难莼瘷C理分析
———從數(shù)量平衡到質(zhì)量提升

沈世勇　李全倫

醫(yī)?；鹗罩胶庵贫鹊难莼瘷C理分析
———從數(shù)量平衡到質(zhì)量提升

沈世勇李全倫

內(nèi)容提要：現(xiàn)有醫(yī)?；鹗罩胶庵贫入y以解釋基金結(jié)余嚴重與需求尚未滿足的困境。本文基于制度演化的視角，探討了醫(yī)?；饛臄?shù)量平衡到質(zhì)量提升的演化機理。認為數(shù)量平衡原則是基于政府、社會、個體三種力量演化的結(jié)果，滿足了財務(wù)可持續(xù)的要求；但隨著主體力量的變化，制度設(shè)計從注重數(shù)量轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量；為了實現(xiàn)更加可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，必須同時滿足財務(wù)可持續(xù)與政策可持續(xù)，即在數(shù)量平衡中嵌入權(quán)利、目標(biāo)、需求等內(nèi)容，實現(xiàn)“質(zhì)、量”平衡的統(tǒng)一。

醫(yī)療保險基金收支平衡制度演化質(zhì)量平衡

醫(yī)療衛(wèi)生制度改革是世界性的難題。作為我國全面建成小康社會新的目標(biāo)要求，2015年黨的十八屆五中全會指出，要建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度，［1］在建立更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障系統(tǒng)中，醫(yī)保基金①如無特別說明，本文“醫(yī)?；稹奔礊椤吧鐣踞t(yī)療保險基金”；“醫(yī)?；鹗罩胶狻奔礊椤吧鐣踞t(yī)療保險基金收支平衡”；“醫(yī)保制度”即為“社會基本醫(yī)療保險制度”。的收支平衡制度極其重要。當(dāng)前我國醫(yī)保改革的重點正從擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，而現(xiàn)有醫(yī)保基金收支數(shù)量平衡制度框架，難以從根本上解決醫(yī)?；鹳|(zhì)量提升的問題，在實踐中陷入了費用控制和需求滿足的悖論。面對這樣一個復(fù)雜的問題，學(xué)者們從不同角度做了卓有成效的分析。一些學(xué)者從基金籌集角度提出建議，如：宋新玲等（2013）提出在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中設(shè)定連續(xù)繳費年限；［2］王超群、張翼（2014）則提出退休人員繳費的建議；［3］蔣云赟、劉劍（2015）認為如果提高城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費水平，會增加政府的財政負擔(dān)。［4］從基金支付的角度，國內(nèi)不少學(xué)者，比如王東進（2011）、林楓等（2014）、虞斌（2015）提出可以通過調(diào)整支付制度來控制醫(yī)保基金支出水平。［5］［6］［7］從收支數(shù)量平衡維持及其影響的角度，國外學(xué)者認為，成本壓力促使各國從政治上去維持這種平衡（Scheil-Adlung和 Bonnet，2011），［8］但支付帶來的經(jīng)濟壓力會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（Dranove，2012），［9］國內(nèi)也有一些學(xué)者對我國費用支付控制提出質(zhì)疑，沈世勇、李全倫（2014）提出政府對制度內(nèi)老人存在支付責(zé)任，應(yīng)該維持基金支付水平、兌現(xiàn)政府的期初承諾，［10］楊燕綏（2014）認為應(yīng)該做到“控費”與“服務(wù)”并重。［11］總的來說，上述研究闡述了醫(yī)保基金收支數(shù)量平衡的重要性和維持平衡的技術(shù)方法，一定程度上彌補了前期理論不足的局限，并開始從維持數(shù)量對等關(guān)系，轉(zhuǎn)向責(zé)任劃分和重視服務(wù)水平，為完善醫(yī)?；鹗罩胶庵贫鹊於吮匾睦碚摶A(chǔ)。

然而，從總體上看，國內(nèi)對醫(yī)?；鹗罩Э沙掷m(xù)性的理論研究尚顯不足，對醫(yī)保基金收支數(shù)量平衡之外的因素還缺乏足夠認識。本質(zhì)上講，中國經(jīng)濟已經(jīng)進入了新常態(tài)，我們無法扭轉(zhuǎn)經(jīng)濟增速回落的趨勢，只能在承認它的前提下，根據(jù)供給側(cè)改革的要求，實現(xiàn)更加公平、更加可持續(xù)的醫(yī)保制度目標(biāo)，本文從制度演化視角出發(fā)，回到醫(yī)保基金收支平衡制度設(shè)計的原點，梳理了醫(yī)保基金收支平衡制度演化的機理，其目的是給出一個提升醫(yī)保制度可持續(xù)性的初步政策框架。

一、制度形成：數(shù)量平衡原則的發(fā)展演變

醫(yī)?；鹗罩胶庵贫仁轻t(yī)?；鸹I集與支付的依據(jù)，決定著醫(yī)療保障水平的高低。諾斯認為，制度應(yīng)該被當(dāng)成是博弈的規(guī)則，而不被看成是參與人。［12］而醫(yī)?；鹗罩е贫茸鳛椴┺牡囊?guī)則，又是如何形成的呢？在高度集中的計劃經(jīng)濟體制下，中國初步形成了以機關(guān)事業(yè)單位為主體的公費醫(yī)療制度和以國有、集體企業(yè)為主體的勞保醫(yī)療制度，以社隊為主體的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在城鄉(xiāng)分割、部門隔離的計劃經(jīng)濟年代，各項制度相互獨立、封閉運行。隨著社會主義市場經(jīng)濟的推進，原有國有單位承載著大量的社會功能，背負著沉重的包袱，步履維艱。盡管20世紀80年代末，中國一些城市也先后對公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度進行了較大規(guī)模的改革，但未能從根本上解決企業(yè)負擔(dān)過重的問題。由于缺乏合理經(jīng)費籌集機制，大多數(shù)非工資性勞動者未能被納入到醫(yī)保之內(nèi)。1992年十四大報告提出深化收入分配制度和社會保障制度改革意見，指明了建立待業(yè)、養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保障制度目標(biāo)，這種運用社會化的手段籌集資金的方式，標(biāo)志著中國整個社會保險制度邁入新階段。緊接著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度開始醞釀推出，1993年底的十四屆三中全會通過了《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》（簡稱《決定》），明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由單位和個人共同負擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，第一次明確提出中國醫(yī)保制度的主要發(fā)展模式。與此同時，“兩江”模式的實施，使醫(yī)療費用支出增長迅速的勢頭得到控制，政府、單位的經(jīng)濟負擔(dān)有所減輕，1997年十五大報告提出“效率優(yōu)先、兼顧公平”的收入分配制度，指明了提升醫(yī)療保健水平的方向，減輕政府財政負擔(dān)，增強醫(yī)院自我運作能力，無疑成了地方政府優(yōu)先發(fā)展的目標(biāo)。這也為公立醫(yī)院被推向市場找到了政策依據(jù)。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出了以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的醫(yī)?；鹗罩Ч芾碓瓌t。在這種數(shù)量平衡模式下，醫(yī)?；鹗罩胶庠瓌t及其財務(wù)持續(xù)性可以用圖1表示。

圖1　醫(yī)?；鹗罩?shù)量平衡原理圖

這期間以效率為主的價值理念，旨在劃清企業(yè)保障與社會保障的界限，減輕公有制經(jīng)濟負擔(dān)，確立“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)保制度模式，形成了自運行的醫(yī)?；鹗罩w系。如圖1所示，在數(shù)量平衡框架下，醫(yī)?；鹱陨淼氖罩胶獗豢闯墒轻t(yī)保制度持續(xù)運行的基礎(chǔ)，醫(yī)保基金的財務(wù)可持續(xù)性與醫(yī)保制度可持續(xù)性劃上了等號。

這種醫(yī)保基金收支平衡原則往往被看成是政府納入法律框架的制度約束，但也有經(jīng)濟學(xué)家把制度看成是類似于博弈中的參與人、規(guī)則或者一個均衡的結(jié)果，青木昌彥等認為制度是內(nèi)生的，是參與人通過互動而產(chǎn)生，并且可以自我實施。［13］或者制度被認為是由有限理性和具有反思能力個體的社會長期經(jīng)驗的產(chǎn)物。［14］而醫(yī)?；鹗罩е贫鹊闹苯又黧w至少包括了政府、社會、個體，這種制度結(jié)構(gòu)形式正是由這三種力量相互影響演化而成的、符合各方利益的（更為準確的說是實現(xiàn)了政府目標(biāo)）均衡狀態(tài)，并形成了可以自我實施的制度安排。值得一提的是，這種均衡狀態(tài)下的制度安排卻不是一成不變的，它會隨著技術(shù)進步、成本、資源稀缺等各種因素的改變而發(fā)生變化。

二、制度困境：數(shù)量平衡原則遇到的問題

作為一種基金運營管理手段，這種簡單的數(shù)量對等關(guān)系，固然免于或者延緩了醫(yī)?；鸬闹Ц段C，但僅僅追求醫(yī)?；鹗罩У臄?shù)量平衡，卻無法掩蓋一系列的矛盾。

1.基金支付存在累退性質(zhì)，彰顯醫(yī)保制度不公

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定：以工資性收入作為繳費基數(shù)，非工資性收入不納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費基數(shù)。除此之外，對工資性收入給出了最高和最低醫(yī)?；鹄U費基數(shù)限額。如上海市醫(yī)保政策規(guī)定，基金的繳費標(biāo)準為上一年度的月平均工資：參保人上一年度月平均工資高于社會平均工資的60%，并在300%以內(nèi)的按照實際收入繳費；參保人上一年度月平均工資超過社會平均工資300%的，按照300%計算；參保人上一年度月平均工資低于60%的，按照60%計算。這就意味著收入越高，非工資性收入越多，實際的負擔(dān)比率越?。皇杖朐降?，非工資性收入越少，實際的負擔(dān)比率越多。這種帶有累退性質(zhì)的制度設(shè)計，明顯缺乏橫向公平。［15］

2.基金支出“惜付”明顯，導(dǎo)致參保人報銷難

在“看病貴”存在的情況下，醫(yī)?；鹑匀淮嬖诖罅拷Y(jié)余。自上個世紀90年代以來醫(yī)保基金收支基本平衡，全國很多地區(qū)甚至還出現(xiàn)了大量結(jié)余。根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2014年底城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹉昴L存結(jié)余10644.8億元。①數(shù)據(jù)來源：2015年國家統(tǒng)計年鑒http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01。龐大的醫(yī)?；鸾Y(jié)余量，不僅體現(xiàn)了面臨退休人員的集中參保、過快的醫(yī)?；稹皵U面”，而且也體現(xiàn)了地方政府對人口老齡化的擔(dān)憂。地方政府往往采取一系列費用控制措施，包括起付線、共付段、封頂線等手段，維持著醫(yī)保基金收支數(shù)量的簡單平衡，保持著醫(yī)保制度名義上的可持續(xù)性。醫(yī)?；鹬С觥跋Ц丁钡慕Y(jié)果是把醫(yī)?；鹳M用支出的壓力轉(zhuǎn)嫁給了參保人，造成了參保人報銷困難，參保人即使參加了醫(yī)療保險也不得不自付較多的費用。［16］

3.居民預(yù)防性儲蓄規(guī)模巨大，凸顯基金保障能力不足

早在2009年中國居民儲蓄余額就突破了18萬億元，儲蓄率高居全世界第一。最近中國人民銀行公布的數(shù)據(jù)顯示，截止到2015年12月份中國居民個人儲蓄已經(jīng)達到55萬億元，①數(shù)據(jù)來源：2015年中國人民銀行統(tǒng)計數(shù)據(jù)http://www.pbc.gov.cn/diaochatongjisi/resource/cms/2016/01/20160129 17392310019.htm。人均儲蓄更是超3萬元。儲蓄率的居高不下與中國社會保障制度不健全有著密切關(guān)系。由于疾病風(fēng)險仍然存在，醫(yī)保基金又未能保證適當(dāng)?shù)闹Ц端?，這種風(fēng)險被轉(zhuǎn)嫁給參保人，他們被迫選擇自留風(fēng)險。人們把收入儲備起來，以應(yīng)對包括疾病風(fēng)險、老年風(fēng)險、教育支付等方面的未來支出。這就意味著即使參保人具有較高的風(fēng)險厭惡特征，做出積極參保的行為表現(xiàn)，但由于醫(yī)?；鹬Ц端捷^低，參保人的疾病風(fēng)險仍然沒有得到化解，醫(yī)保制度設(shè)計的目標(biāo)無法真正實現(xiàn)。

三、制度機理：數(shù)量平衡原則存在的原因分析

既然數(shù)量平衡不能體現(xiàn)政府醫(yī)保制度設(shè)計初衷，妨礙參保人適度醫(yī)保需求的實現(xiàn)，那么醫(yī)?；鹗罩?shù)量平衡原則為什么能夠存在下來，并且完成了擴大醫(yī)保制度覆蓋面的任務(wù)呢？

1.“擴面”行動改善了社會總體福利狀況

縱觀中國醫(yī)療保險制度發(fā)展歷程，實際上是醫(yī)保覆蓋面擴大的過程。從制度機理上講，醫(yī)保覆蓋面越高，基金化解疾病風(fēng)險的能力越強。中國醫(yī)療保險制度經(jīng)歷了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收益單位范圍擴大、農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度改革、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建立幾個階段。在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險階段，主要是通過增加參保人職工范圍，更大范圍分散參保人疾病風(fēng)險的手段來提升醫(yī)保基金收支的績效。除了參險人具有建構(gòu)制度愿望，用人單位也存在減輕營業(yè)成本的要求，而經(jīng)濟效益一般的單位職工更是寄希望于醫(yī)保制度來化解企業(yè)倒閉所帶來的保障缺失危機。在新農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的推進中，政府通過給參合農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民提供參保補貼，推動了基本醫(yī)保制度運行，大大改善了參保的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的福利狀況。這三種制度盡管是分批逐步推出，但每一次的新制度出臺都以解決社會問題、化解疾病風(fēng)險為目標(biāo)，每一次改革都在保持存量的基礎(chǔ)上，改善了新進入者的福利狀況，是一種帕累托改進行動。

2.“社會化”的醫(yī)保制度減輕了企業(yè)負擔(dān)

原有的國有企業(yè)、集體企業(yè)承擔(dān)著社會保障的責(zé)任，在我國經(jīng)濟體制從計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟的過程中，國有企業(yè)、集體企業(yè)等國營部門面臨著重重壓力、舉步維艱。為了使國有企業(yè)、集體企業(yè)擺脫制度負擔(dān)，輕裝上陣，政府推動了包括勞動保險制度、公立醫(yī)院管理制度在內(nèi)的社會化、市場化的一系列改革措施。勞動保險制度的社會化改革，使得國有部門煥發(fā)出了市場活力，很多效益不好的中小型國有集體企業(yè)被變賣、私有化、破產(chǎn)，規(guī)模較大的國有企業(yè)集體完成了大量的兼并、重組、整合，在這背后勞保制度的社會化運作，為維持社會穩(wěn)定、推動企業(yè)發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。與此同時，公立醫(yī)院改革也同步推進，公立醫(yī)院被推向市場，成了自負盈虧的主體，政府也同步減少了公共衛(wèi)生支出。

“兩江試點”之后，政府每年在醫(yī)療衛(wèi)生支付中的支出呈現(xiàn)下降趨勢，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度出臺的1998年之后到2002年新農(nóng)合制度期間，政府衛(wèi)生支出降到了谷底。這種新建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，也成了地方政府責(zé)任分解的財務(wù)基礎(chǔ)。政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占比的減少，意味著政府更多地投入到經(jīng)濟建設(shè)項目上。政府通過發(fā)展經(jīng)濟，推動社會進步，技術(shù)創(chuàng)新，增加社會可用于健康的資源，為實現(xiàn)更高層次的社會健康水平創(chuàng)造了條件。

3.構(gòu)建醫(yī)?；鹋潘詸?quán)利受限于技術(shù)因素

由于醫(yī)療保險基金的管理成本很高，在醫(yī)?；鸬氖褂弥校茈y把退休職工的權(quán)利和在職職工的權(quán)利區(qū)分開來，即使年齡上的劃分可行，醫(yī)?；鸸芾硎侄蔚娜狈?，也會使得本應(yīng)分離的權(quán)利束，被地方政府出于管理的需要進行合并。正如養(yǎng)老保險基金個人賬戶的“空賬”運行，即使這種名義上的個人賬戶存在，地方政府也往往出于現(xiàn)實的財政壓力，用個人賬戶中的“新人”退休儲蓄金，來補貼“老人”當(dāng)下退休金支付。所以，即使通過技術(shù)化的手段，區(qū)分了不同人員的醫(yī)療保險基金權(quán)利，也會由于管理制度不健全、管理手段不完善，使得地方政府把左口袋的資金用來補充到右口袋進行開銷?？傮w來說這種醫(yī)保基金勞保醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)療之間的界線，所需要建立的排他性產(chǎn)權(quán)安排，至少需要包括精算技術(shù)、信息技術(shù)、管理技術(shù)等在內(nèi)的技術(shù)手段。在當(dāng)時的制度環(huán)境中，無論是參保人、政府還是社會都缺乏構(gòu)建排他性產(chǎn)權(quán)的激勵，制度混同均衡的效果要優(yōu)于分離均衡的效果。

綜上可知，數(shù)量平衡之所以能夠存在，具有一定的歷史條件和時代特征。但是，滿足了醫(yī)?；鹗罩胶?，就能夠維持醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行嗎？簡單的數(shù)量對等關(guān)系，就能夠掩蓋醫(yī)?；鹗罩е械慕Y(jié)構(gòu)性矛盾？在醫(yī)?；鹗罩胶庵?，以收定支的醫(yī)療保險基金收支體系的實施條件是什么？略有結(jié)余的水平又應(yīng)該如何界定？是保證未來的發(fā)放，還是綜合考慮醫(yī)?；鹗罩?？這就需要進一步思考醫(yī)?；鹗罩?shù)量平衡之外的因素。

四、制度變遷：質(zhì)量平衡原則理念的形成

十八屆三中全會提出了建立更加公平、可持續(xù)的社會保障體系理念，十八屆五中全會更是提出，建立公平有效的醫(yī)療衛(wèi)生體制，促進社會公平。習(xí)近平同志指出，沒有全面健康就沒有全面小康。［17］制度環(huán)境所發(fā)生的各種變化，激勵著各利益相關(guān)方改變原有數(shù)量平衡狀態(tài)，從而達成一個新契約。

首先，社會發(fā)展貧富差距帶來了社會成本增加，使得利益各方產(chǎn)生了改變單一數(shù)量平衡的動力。相對價格的上升或生產(chǎn)成本的下降，會增加所有權(quán)所獲得的租金流，并鼓勵新的對控制權(quán)的爭奪。［18］改革開放以來，我國實行效率主導(dǎo)下的經(jīng)濟增長模式，這種傾向于效率的制度安排，使得資源配置效率提升往往優(yōu)先于居民的健康公平性。在二十世紀八十年代到九十年代，中國收入分配的政策導(dǎo)向是“致富光榮”、“允許和鼓勵一部分人先富起來?！钡?，正如小平同志所講的兩極分化問題將會威脅到政權(quán)穩(wěn)定，需要認真對待、逐步解決。隨著改革開放三十多年來經(jīng)濟快速發(fā)展，貧富差距過大與不平等問題，也引起了社會的關(guān)注。醫(yī)保制度對于維護社會公平意義重大，如果不能維護包括醫(yī)療公平在內(nèi)的底線公平，將會造成巨大的社會安全維護成本。這就可以把醫(yī)?；鹗罩跫s，看成是不完全信息下的產(chǎn)權(quán)合同，參保人對于統(tǒng)籌賬戶的產(chǎn)權(quán)具有不完全性，但是隨著貧富差距的擴大，收入分配的不平等社會成本也增加了，滿足參保人“病有所醫(yī)”，不僅是參保人自身的美好心愿，更是國家收入再分配調(diào)整的客觀要求。保險人通過完成更多的醫(yī)保支付來實現(xiàn)民生目標(biāo)。所以，清晰界定醫(yī)?；鹬Ц吨懈鞣绞找?，會激勵利益主體對目前的狀況做出新的反應(yīng)。

其次，信息技術(shù)的發(fā)展，使得社會主體更能夠通過信息手段發(fā)泄自身的不滿，引起社會的關(guān)注，從而約束保險人的行為。菲爾德認為，界定和執(zhí)行產(chǎn)權(quán)的技術(shù)變化也會促使各方達成更明確的產(chǎn)權(quán)契約。［19］21世紀以來信息技術(shù)快速發(fā)展，各種交流媒介不斷涌現(xiàn)，從BBS、MSN、QQ，到博客、微博、電子郵件，再到微信、飛信等新型傳播工具的出現(xiàn)，使得各類主體能夠通過這些工具更快的傳遞信息。一方面，加強了社會對于地方政府執(zhí)政行為的監(jiān)督，對保險人的行為產(chǎn)生了一定的約束作用，而且充分的信息資源也喚醒了居民維護健康權(quán)利的意識；另一方面，保險人也更能夠了解到參保人的實際需求，借助于信息傳播手段，更好的控制參保人的行為，比如電子病歷的使用，在規(guī)范診療行為的同時，也控制了參保人道德風(fēng)險的發(fā)生。醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余被城鄉(xiāng)居民迅速的知曉，利益主體也就具有了更好的解決這一問題的動力。

最后，政治參數(shù)的改變，使得質(zhì)量平衡成了政府服務(wù)于民的目標(biāo)。2012年國務(wù)院出臺政策，提出要充分發(fā)揮全民基礎(chǔ)醫(yī)療保障的作用，重點從擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在十八屆三中全會上，黨的新一代領(lǐng)導(dǎo)人提出了要建立更加公平、可持續(xù)的社會保障體系，也激勵著保險人從社會成員內(nèi)在需要出發(fā)，優(yōu)化醫(yī)保制度目標(biāo)，構(gòu)建一個適宜的醫(yī)保收支平衡價值體系。政治參數(shù)的變化說明醫(yī)保基金收支的質(zhì)量平衡已經(jīng)被納入到頂層設(shè)計中來。中國最頂層政策文件對于經(jīng)濟社會改革有著重要指引作用，改革開放后，關(guān)于公平和效率的關(guān)系，一直是歷屆政府工作報告和中央全會報告的重點內(nèi)容，具體內(nèi)容見表1所示：

表1　政策參數(shù)的變化表

這種政策環(huán)境與政治參數(shù)的變化直接對醫(yī)療健康權(quán)利和醫(yī)?；鹬С鏊疆a(chǎn)生影響，在更加公平的制度環(huán)境下，需要考察制度內(nèi)不同人群的利益，確保各主體能夠公平享受醫(yī)療保障待遇。

由此可見，傳統(tǒng)醫(yī)?；鹗罩胶夂椭贫裙叫匝芯渴欠指畹膬蓚€維度，前者考察量的對等關(guān)系，后者考察醫(yī)保制度的內(nèi)在機理。制度公平和適度水平體現(xiàn)了醫(yī)?；鸬馁|(zhì)性特征，但很少有研究同時考察質(zhì)性研究和數(shù)量研究。如果僅僅關(guān)注醫(yī)?；鸬幕I集是否滿足日后支付所需，一味追求醫(yī)保基金的數(shù)量平衡，而忽視醫(yī)療支付的實際需求，不僅不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，從長遠來看，還會影響到人們對政府保障能力的信心，最終威脅到整個“醫(yī)保”制度穩(wěn)定運行。

五、制度結(jié)構(gòu)：質(zhì)量平衡原則變遷的動力

一般而言，一項制度能否持續(xù)穩(wěn)定運行取決于該項制度是否符合利益主體的現(xiàn)實需要，主體追逐利益形成的均衡點或者均衡區(qū)間即是一種穩(wěn)定狀況。究竟醫(yī)?；鹗罩У馁|(zhì)量平衡應(yīng)該考慮哪些主體的利益，他們是如何影響到新的機制理念的形成的呢？正如青木昌彥所說，正式的制度安排和非正式約束之間的張力會對經(jīng)濟變遷的方式有著重要影響。而讓醫(yī)?；饛臄?shù)量平衡走向質(zhì)量提升的變遷動力也正源于此。本文以為，至少有如下幾個主體力量會影響到醫(yī)保基金收支的質(zhì)量平衡，它們是醫(yī)?；鹗罩д呖沙掷m(xù)的質(zhì)性因素。

首先是政府的正式制度安排。政府有著自身的政治正義實現(xiàn)動機。這種動機產(chǎn)生于政治市場上的討價還價。維護社會安全、保持社會穩(wěn)定是中國政治動機的實現(xiàn)基礎(chǔ)。中國共產(chǎn)黨從成立伊始，就把實現(xiàn)中華民族的解放和獨立，作為立黨的使命；進入新民主主義社會后又把發(fā)展生產(chǎn)、消除剝削作為社會發(fā)展的重要主題；邁入到社會主義初級階段后，更是把滿足人民日益增長的物質(zhì)文化生活作為社會發(fā)展的主要矛盾；進入新世紀后，把滿足人民病有所醫(yī)、人人享有基本醫(yī)療服務(wù)作為2020年的實現(xiàn)目標(biāo)。這一系列的執(zhí)政理念和具體的制度安排，都指向政治正義的目標(biāo)，以及更好的實現(xiàn)這種政治正義。這是中國共產(chǎn)黨執(zhí)政的根基和得到民眾愛護的保證。

其次，參保人的行為選擇。保障水平和醫(yī)?；鸹I資水平有著強因果關(guān)系。如果籌資水平高，那么醫(yī)保基金所能夠化解風(fēng)險的程度就高，醫(yī)?；鸬慕o付水平也就高；反之，如果籌資水平不高，那么醫(yī)保基金化解風(fēng)險程度有限，醫(yī)?；鸾o付水平也就較低?；I資水平高低除了受參保人籌資能力影響，而且與醫(yī)?；鸹I資的覆蓋面、醫(yī)保基金管理水平、醫(yī)保資金結(jié)余的增值能力有關(guān)。在傳統(tǒng)公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療階段，用人單位承擔(dān)了主要的醫(yī)療保障支出，參保人個人無需繳費。為了構(gòu)建現(xiàn)代社會保險制度，勞動者（參保人）承擔(dān)主要繳費義務(wù)。①盡管醫(yī)保制度原則上是三方籌資，但實際上國家的補償只是占據(jù)了很少的部分。企業(yè)繳費盡管占據(jù)了較大比例和份額，但也往往被看成其勞動力成本，是維持勞動力生產(chǎn)和再生產(chǎn)必要的支出。而勞動者所承擔(dān)的繳費水平又往往和勞動者的個體特征相關(guān)聯(lián)，身體狀況、智力狀況較好，又有勞動愿望的勞動者往往獲得的收入較高，同時，也需要承擔(dān)較高水平的繳費，反之，承擔(dān)的繳費水平較低。而參保人的偏好以及對于風(fēng)險的態(tài)度也是一個不可或缺的個體變量，直接影響著醫(yī)療保障水平和醫(yī)保基金收支質(zhì)量平衡。

第三，社會公平的價值理念。作為一種非正式的制度安排，社會對于醫(yī)療保障制度的保障水平有著共同的期待，這種期待來源于社會中低收入群體規(guī)避疾病風(fēng)險、維護健康權(quán)益的美好愿望，同時也是居民醫(yī)療健康權(quán)利的價值實現(xiàn)的要求。在改革開放之前，人民公社的制度框架下，鄰里關(guān)系、親緣關(guān)系與養(yǎng)兒防老理念一起，抵御著農(nóng)村居民的社會風(fēng)險，而企業(yè)保障、“單位人”的理念也保障著城鎮(zhèn)居民的社會風(fēng)險，這一時期收入分配較為公平，社會存在著普遍的平均主義價值傾向。在醫(yī)保體系中城鎮(zhèn)職工依靠單位，農(nóng)村居民依靠公社、互助組，平均的享受到并不充裕的醫(yī)療資源。改革開放以后，倡導(dǎo)效率、追求發(fā)展的價值理念，打破了原來的公平基礎(chǔ)，引出了效率導(dǎo)向的價值理念，但是建立維護底線公平的價值準則卻是社會保障制度和醫(yī)療保障制度存在的基礎(chǔ)，連續(xù)的擴大醫(yī)保制度覆蓋面，以及在城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民中推開的醫(yī)療保障體系，正是體現(xiàn)著這種底線公平的理念。但是邁入新世紀后，人民對健康權(quán)利的實現(xiàn)有著新的期望，尤其是十八屆三中全會提出的更加公平、可持續(xù)的社會保障體系，使得社會公平的價值向更高水平推進。

由此可知，制度可持續(xù)體現(xiàn)著政策持續(xù)的完善，但政策持續(xù)的基礎(chǔ)是質(zhì)量平衡，如圖2所示。

圖2　醫(yī)?；鹗罩з|(zhì)量平衡原理圖

符合質(zhì)量平衡特征的制度是利益主體在產(chǎn)權(quán)爭奪中形成合力的結(jié)果，如果把政策安排納入其中，質(zhì)量平衡可以理解為：在正式制度與非正式約束的張力下，個體、政府、社會三維主體，圍繞醫(yī)療保障的適度水平締結(jié)契約，推進政策變遷，維持制度可持續(xù)發(fā)展，所形成的一種相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

六、路徑選擇：數(shù)量平衡中嵌入質(zhì)量平衡

一般而言，一項制度能否持續(xù)穩(wěn)定運行主要取決于該項制度是否考慮到各個利益主體的現(xiàn)實需要。基于前文論述，本文試圖圍繞利益主體（如：社會、政府、個體）之間力量爭奪所形成的均衡點或者均衡區(qū)間，提出新的醫(yī)?；鹗罩胶夥治隹蚣堋?/p>

由圖3可知，圍繞參保人健康權(quán)利的實現(xiàn)，社會、政府以及參保人自身參與了質(zhì)量平衡形成的價值導(dǎo)入過程，并對制度的演化路徑產(chǎn)生影響?？傮w而言，參保主體的醫(yī)療需求是醫(yī)保制度設(shè)計的前提，也是醫(yī)?；鹳|(zhì)量平衡的基礎(chǔ)；政府作為制度的建構(gòu)者形成了一個天然的利益主體，它在提供醫(yī)保制度的同時，也加入了政府自身的目標(biāo)指引；社會是由各類個體所組成的一個較大范圍的組織形態(tài)，在這里各種力量交織，形成了非正式制度安排的力量，社會有著公允的價值標(biāo)準和權(quán)利導(dǎo)向，這種價值準則勢必會影響到參保人的權(quán)利觀和產(chǎn)權(quán)意識。所以，依靠這三種力量的合力作用，賦予了醫(yī)保基金收支數(shù)量平衡中質(zhì)量提升的可能，從而實現(xiàn)了質(zhì)與量的融合。

圖3　質(zhì)量平衡形成的因子關(guān)系圖

1.從社會層面導(dǎo)入平等權(quán)利

迪頓認為，正是由于部分人群逃離健康產(chǎn)生了健康的不平等。［20］據(jù)盧梭的證明，自然狀態(tài)中，人們幾乎感覺不到不平等的存在，自然的不平等對人們幾乎沒有什么影響。［21］用來修正人們行為的制度，卻往往會以促進公平的初衷，產(chǎn)生了更多的不平等。不可否認，醫(yī)保制度肩負著維護公平的使命，就醫(yī)保基金的籌集而言，那種以工資基準線上限和下限設(shè)計出的繳費基數(shù)，具有一定的累退性質(zhì)，而這種累退性質(zhì)的制度安排，無疑加深了收入的不平等程度。所以，對這種制度不平等進行修正，就成了一種內(nèi)在的需要。

在初次收入分配中，維持平等沒有得到西方自由主義經(jīng)濟學(xué)家的肯定，弗里德曼指出：“強制力量，即便最初是為了實現(xiàn)良好的意圖才使用的，最終也會為一小撮人所攝取，他們以此來謀取私利?！保?2］過多的強調(diào)初次收入分配的均等性，勢必會陷入平均主義的泥潭，從而，對收入再分配的公平性思考就顯得尤為重要。雖然對于結(jié)果均等存在著眾多爭議，但即使是自由主義經(jīng)濟學(xué)家也不排斥機會平等。弗里德曼認為，“免費”教育規(guī)模的擴大并不完全是壞事，卻很好的反映了機會平等的理念。

在中國醫(yī)保制度發(fā)展的實踐中，或多或少的體現(xiàn)了機會平等的要求，十八屆五中全會，把注重機會公平，保障基本民生，以及更加公平可持續(xù)的社會保障制度，作為一項重要工作寫入大會報告中。這就為政策制定者把公平指標(biāo)導(dǎo)入到醫(yī)?；鸬氖罩胶馓峁┝艘罁?jù)。所以，醫(yī)?；鹗罩胶饪梢試@機會平等理念，提煉出相關(guān)的質(zhì)量指標(biāo)，作為醫(yī)?；鸹I資、補償、給付的依據(jù)。

2.從政府層面導(dǎo)入承諾目標(biāo)

在社會保險合同中，通常人們考慮得較多的是參保人的行為，或者參保人的違約問題，如：Cardon和Hendel（2001）指出在信息不對稱條件下，參保人的逆向選擇與道德風(fēng)險，很少考慮到保險人（政府）的承諾兌現(xiàn)行為。［23］但是，保險人并不總是能夠?qū)⒈Ｈ怂l(fā)生的疾病費用給予適度水平的補償，Scheil-Adlung和Bonnet（2011）指出維持醫(yī)?；鹗罩胶馐且环N政治需要，［24］這使得不同時期保險人分別可以通過降低補償水平或者提高補償水平來維持制度的運轉(zhuǎn)。在整個社會經(jīng)濟發(fā)展水平較低時，政府為了促進經(jīng)濟的增長，提升國有企業(yè)的經(jīng)營效益，盡可能地降低了承諾兌現(xiàn)程度，將政府責(zé)任和企業(yè)責(zé)任推向了社會，造成了對城鎮(zhèn)職工中“老人”的隱性債務(wù)。隨著經(jīng)濟的增長，政府一方面有了為更多的醫(yī)療福利提供補償?shù)哪芰?，另一方面醫(yī)保體系的缺陷式運營危害了醫(yī)保制度的進一步發(fā)展，進而給社會的穩(wěn)定帶來威脅，促進了政府兌現(xiàn)醫(yī)保基金收支期初承諾，提高醫(yī)療保障水平的意愿。

在政策的制定中，國務(wù)院關(guān)于《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》更是指出在2015年政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高，群眾負擔(dān)明顯減輕，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下?！案庸娇沙掷m(xù)的社會保障體系”理念也驗證了這種規(guī)律，是符合政府最優(yōu)化決策的理性選擇。在政府的承諾兌現(xiàn)中，為了維持醫(yī)保制度的可持續(xù)性，政府可以通過做出可置性承諾來實現(xiàn)自己的目標(biāo)。具體包括：待遇給付的動態(tài)調(diào)整機制、補貼政策的法律約束機制和制度融合的分離均衡機制。［25］

所以，在醫(yī)?；鹗罩胶獾膬r值取向中，需要我們從政府履行承諾的能力、意愿、社會責(zé)任認同等方面，提煉出相關(guān)的指標(biāo)，導(dǎo)入到醫(yī)?；鸹I資、給付、補償?shù)母鱾€環(huán)節(jié)中。

3.從個體層面導(dǎo)入需求期望

個體基于自身的需要做出參保決策。醫(yī)保制度對富人的作用較小，但是對于窮人卻顯得尤為重要，富人即使沒有參加醫(yī)保，也不會因為看病難和看病貴而煩惱。對于財富足夠大的富豪，可以不需要掛號和排隊，因為他們有專門的私人醫(yī)生和特別的病床、護理服務(wù)，對他們來說，看病只不過和超市購物一樣方便；窮人如果沒有參加醫(yī)療保險，卻會因病致貧、因病返貧，如果沒有醫(yī)保，醫(yī)療消費勢必是一種奢侈消費。

經(jīng)濟學(xué)中，通常以理性人假設(shè)為前提，環(huán)境作為外生變量，來考察人們的行為。個體根據(jù)自身的身體狀況、收入多寡以及制度效率做出決策。符合大多數(shù)個體分散風(fēng)險意愿和承擔(dān)繳費能力的制度才能夠長久的維系下去。保障水平太低不能滿足個體的整體需要和利益，制度分散風(fēng)險的能力弱；保障水平太高超出了主體繳費的承受能力，醫(yī)保基金籌集困難，制度存續(xù)同樣面臨威脅。除了需要依靠勞動者收入（繳費能力）和意愿（主體滿足），雇主的承受能力對醫(yī)?；鸹I資水平有著重要影響。醫(yī)?；鹄U費和養(yǎng)老保險繳費一樣，被計入到企業(yè)的勞動力成本。如果繳費水平過高，超出了企業(yè)的承受能力，企業(yè)將會出現(xiàn)以資本代替勞動，減少勞動力需求的情況，從而引起失業(yè)，不利于整個國家經(jīng)濟的運行和發(fā)展。所以，需要同時考察參保主體的繳費能力（主要涉及勞動者和單位）和繳費意愿（主要是勞動者），以及參保主體對于醫(yī)保基金的需求（主要是勞動者）。

從而可以把醫(yī)?；鹗罩胶庵匦陆缍樵卺t(yī)?；鹗罩?shù)量平衡的基礎(chǔ)上加入質(zhì)量平衡的內(nèi)容，做到財務(wù)可持續(xù)和政策可持續(xù)的統(tǒng)一，從而實現(xiàn)制度可持續(xù)的總體目標(biāo)。如圖4所示。

圖4　質(zhì)、量統(tǒng)一的醫(yī)療保險基金收支圖

從以上分析框架形成的邏輯進程可以看出，由于經(jīng)濟發(fā)展水平的限制，國家為了建立起社會化的基本醫(yī)療保險，在預(yù)算有限的情況下，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為了能夠控制醫(yī)療保險費用的不合理增長，采取了一系列費用控制的手段，使得醫(yī)療保險的需求無法真正滿足，在醫(yī)保基金結(jié)余較多的同時，看病難、看病貴問題依然嚴峻。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，政府提出了提升醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的目標(biāo)，政府也有了動力構(gòu)建起公平持續(xù)的社會基本醫(yī)療保險體系，在城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民中政府對于參保主體的補貼，突顯了政府滿足主體需求的愿望，但是對于醫(yī)療費用支付的控制較為嚴格，事實上又難以繞開供給導(dǎo)向的思路。所以，三種制度發(fā)展趨勢的背后，必定是圍繞著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、參保主體繳費與政府補貼之間權(quán)利與義務(wù)關(guān)系展開博弈，影響著醫(yī)?；鹗罩胶獾膬r值目標(biāo)。適度的保障水平是質(zhì)、量統(tǒng)一的，既符合財務(wù)可持續(xù)的數(shù)量原則，又符合政策可持續(xù)的質(zhì)量原則，從而實現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩е贫瓤沙掷m(xù)。

［1］習(xí)近平.中國共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會第五次全體會議公報［N］.人民日報，2015-10-29（A01）.

［2］宋新玲，宋永懷，伍勤生.設(shè)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保連續(xù)繳費年限的必要性［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013（07）：27.

［3］王超群，張翼.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度撫養(yǎng)比研究［J］.社會保障研究，2014（02）：53.

［4］蔣云赟，劉劍.我國統(tǒng)籌醫(yī)療保險體系的財政承受能力研究［J］.財經(jīng)研究，2015（12）：4.

［5］王東進.從“三可”視角看三明醫(yī)改［J］.中國醫(yī)療保險，2014（12）：5.

［6］林楓，李一平.鎮(zhèn)江醫(yī)保支付制度改革進程及核心作用［J］.中國醫(yī)療保險，2014（06）：30.

［7］虞斌.人口老齡化背景下浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)性研究［J］.財政研究，2015（06）：29.

［8］［24］Scheil-Adlung，X.and F.Bonnet.Beyond Legal Coverage：Assessing the Performance of Social Health Protection［J］. International Social Security Review，2011（3）.

［9］Dranove，D.and Z.Ginger，Quality disclosure and certification：Theory and practice，Journal of Economic Litrature48（4），2010.

［10］［16］［25］沈世勇，李全倫.論醫(yī)?；鹗罩е械某兄Z兌現(xiàn)：基于制度可持續(xù)的視角［J］.現(xiàn)代經(jīng)濟探討，2014（01）：52.

［11］楊燕綏.“控費”與“服務(wù)”并重［J］.中國社會保障，2014（05）：27.

［12］North，D，Institutions，Institutional Change and Economic Performance，Cambridge：Cambridge University Press.1990.

［13］青木昌彥.經(jīng)濟體制的比較制度分析［M］.北京：中國發(fā)展出版社，2005.

［14］Kreps，D Game Theory an Economics Modelling，Oxford：Oxford University Press.1990，p.183.

［15］沈世勇，李全倫.我國醫(yī)?；鹗罩е械墓叫苑治觯夯谥贫瓤沙掷m(xù)的視角［J］.求實，2014（10）：61.

［17］習(xí)近平.沒有全面健康就沒有全民小康［N］.人民日報，2014-12-15（A01）.

［18］加里·D·利貝卡普著.陳宇東等譯.產(chǎn)權(quán)的締約分析［M］.北京：中國社會科學(xué)出版社，2001.19.

［19］Field，B.The Optimal Commons.American Journal of Agricultural Economics 67，1985，pp.364-367.

［20］安格斯·迪頓著.逃離不平等［M］.北京：中信出版社，2015.95.

［21］盧梭著，高修娟譯.論人類不平等的起源［M］.上海：三聯(lián)書店，2011.48.

［22］米爾頓·弗里德曼，羅斯·弗里德曼著.張琦譯.自由選擇［M］.機械工業(yè)出版社，2013.144-145.

［23］Cardon J H，Hendel I.Asymmetric information in health insurance：evidence from the National Medical Expenditure Survey［J］. RAND Journal of Economics，2001，pp.408-427.

（責(zé)任編輯：高小萍）

An Analysis of the Institutional Evolution Mechanism of Medical Insurance Fund Balance——From Quantitative Balance to Quality Improvement

Shen ShiyongLi Quanlun

The existing system of medical insurance fund balance of payments is difficult to explain the plight of much fund surplus and unsatisfied demand.This paper expounds the evolution mechanism based on perspective of the institutional evolution about the medical insurance fund from the quantitative balance to quality improvement.The viewpoint is that the principle of quantitative balance is the result of institutional evolution based on three dimensions including government,society and individual.It meets the requirement of sustainable finance. But the focus of top-level design is shifting from quantitative balance to quality improvement.So we should realize financial sustainability and policy sustainability at the same time,in order to achieve a more sustainable medical system,i.e.embedding rights,goals,and needs in the balance of payments,and to achieve"quality and quantity"balance at the same time.

Medical Insurance Fund;Balance of Payments;Institutional Evolution;Quantitative Balance

F840.684

A

1003-2878（2016）04-0060-11

沈世勇，上海工程技術(shù)大學(xué)公共管理系副教授、博士。

李全倫，中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師。

國家社會科學(xué)基金青年項目“基于水平適度標(biāo)準的社會醫(yī)療保險基金收支平衡性研究”（13CGL101）。