世界衛(wèi)生組織健康定義的歷史源流探究

蘇靜靜 張大慶

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)史研究中心,北京 100191)

世界衛(wèi)生組織健康定義的歷史源流探究

蘇靜靜 張大慶

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)史研究中心,北京 100191)

1948年,世界衛(wèi)生組織提出健康定義,是關(guān)于健康的定義中引用和影響最為廣泛的。這一定義雖明確是由世界衛(wèi)生組織頒布,但具體是由誰提出的,在國際上尚存在一些歧見,且缺乏對此專門的歷史研究。在中國,由于翻譯和引用的不準確和不規(guī)范等,這一定義的內(nèi)容、提出的年份和機構(gòu),以及是否有過修改都說法不一、多有分歧。本文試圖利用世界衛(wèi)生組織的原始檔案、相關(guān)的回憶錄和口述資料,還原世界衛(wèi)生組織提出“健康”概念的歷史語境和過程,厘清有關(guān)史實,探討相關(guān)爭議、流變和影響。

世界衛(wèi)生組織 健康定義 社會醫(yī)學(xué) 國際衛(wèi)生 安德里亞·司丹巴

健康,或者缺乏健康都是影響人類文明幾千年的重大議題。健康究竟是什么？勒內(nèi)·杜博斯(Rene Dubos)曾準確地描述了無法準確定義健康的困境,他將對健康的認知比喻為一座海市蜃樓：從遠處看,健康是再清楚不過的概念,但當我們走近它,試圖定義它時,卻發(fā)現(xiàn)它是看不到、摸不著的[1]。

在學(xué)術(shù)、科普、健康教育,乃至養(yǎng)生雜談的報章雜志上,世界衛(wèi)生組織1948年在《組織法》中提出的“健康”(health)定義引用最為廣泛,影響堪稱最大。其內(nèi)容是：健康不僅為疾病或羸弱之消除,而系體格、精神,與社會之完全狀態(tài)(Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity)*中譯見世界衛(wèi)生組織的中文官方網(wǎng)站：The World Health Organization.http://www.who.int/suggestions/faq/zh/index.html.。

這一定義雖是由世界衛(wèi)生組織頒布,但具體是由誰提出的,在國際上尚存在爭論,且缺乏專門的歷史研究。德里克·亞赫(Derek Yach)曾在某研討會上談及世界衛(wèi)生組織的健康觀和疾病觀,指出安德里耶·司丹巴(Andrija Stampar)*安德里耶·司丹巴,南斯拉夫人,被譽為20世紀社會醫(yī)學(xué)和國際衛(wèi)生領(lǐng)域最具個人魅力的領(lǐng)軍人物[8]。第一次世界大戰(zhàn)后,司丹巴在初建的南斯拉夫建立起覆蓋全國的衛(wèi)生服務(wù)體系,成為各國學(xué)習(xí)和推廣的成功模式[9]。司丹巴曾任職于國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織,并于1933—1936年,在中國多個省市開展基層衛(wèi)生服務(wù)的調(diào)研,為南京國民政府建立從國家到地方的衛(wèi)生系統(tǒng)提供了重要的意見。他曾擔(dān)任聯(lián)合國社會及經(jīng)濟理事會副主席,原本技術(shù)籌備委員會主席應(yīng)由他擔(dān)任,但因他在從南斯拉夫趕往巴黎的路上被耽擱了數(shù)日,故由他的好朋友勒內(nèi)·桑德?lián)巍：髶?dān)任過渡委員會主席,首屆世界衛(wèi)生大會主席。著有《健康、社會與社會醫(yī)學(xué)》(Health and Society and Social Medicine)。對健康定義的提出發(fā)揮了重要的作用,但對具體如何發(fā)揮并無詳述[2]。在中國,由于翻譯和引用的不準確和不規(guī)范等,這一定義的內(nèi)容、提出的年份和機構(gòu),以及是否有過修改都說法不一、多有分歧*以“世界衛(wèi)生組織健康定義”或“WHO健康定義”為檢索詞在中國知網(wǎng)全文檢索,共析出1,059,900條文獻。。陳琦曾撰文論述施思明*施思明,浙江人,中國外交家施肇基之子,畢業(yè)于劍橋大學(xué)基督學(xué)院,曾擔(dān)任過中華醫(yī)學(xué)會秘書。1944—1945年,在位于華盛頓的聯(lián)合國善后救濟署衛(wèi)生處工作,擔(dān)任遠東委員會委員。1945—1948年,專注于世界衛(wèi)生組織的籌備工作。1948年后,任職于聯(lián)合國衛(wèi)生司。對世界衛(wèi)生組織創(chuàng)建的貢獻,認為施氏對健康定義的提出貢獻良多[3]。筆者曾撰文記敘中國與世界衛(wèi)生組織的創(chuàng)建及早期合作,對于健康定義的提出雖有提及,但囿于篇幅,并未詳述[4]。本文試圖利用世界衛(wèi)生組織的原始檔案、相關(guān)的回憶錄和口述資料,還原世界衛(wèi)生組織健康概念提出的歷史語境和過程,厘清有關(guān)實,探討相關(guān)爭議、流變和影響。

1 世界衛(wèi)生組織健康定義提出的歷史語境

早在古希臘羅馬時期,希波克拉底、蓋倫及其追隨者們相信健康是血液、粘液、黑膽汁和黃膽汁四體液的平衡狀態(tài),體液失衡會導(dǎo)致疾病。根據(jù)這種整體論的健康觀,健康會受到個人的生活、鍛煉、環(huán)境和飲食的習(xí)慣等影響[5]。文藝復(fù)興之后,隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展,西方對健康的概念化開始受到人體機械論模型的影響,聚焦于軀體的完整性。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為很多疾病找到了有效的治療方式。因此,沒有疾病,即沒有軀體和精神疾病的癥狀,成為健康的常識性定義。但誠如查爾斯·羅森伯格(Charles Rosenberg)所注意到的：“從某種意義上講,在我們感知、命名和應(yīng)對疾病,以承認它的存在之前,疾病并不存在。”[6]疾病實體因其文化情境性而具有一定的不確定性,并非簡單的生物學(xué)事件。在很長的歷史時期內(nèi),人們對健康的理解一直停留在沒有疾病的樸素認識上,但對于健康究竟是什么,并沒有正面給予明確且廣為認同的答案。直到20世紀,精神的維度才被納入健康的考量。

因此,世界衛(wèi)生組織健康定義的首要意義在于不再將健康簡單地定義為疾病的反義詞。誠如我們所知,世界衛(wèi)生組織并不是第一個國際衛(wèi)生機構(gòu),但在此之前從未有一個國際衛(wèi)生機構(gòu)對健康提供一個相對權(quán)威的定義[7]。其次,這一定義是一個整體觀的概念,強調(diào)健康的不同維度,比如軀體、社會、精神、智力,以及總體的認知。世界衛(wèi)生組織提出這樣的健康定義雖然存在其偶然性,但若是考慮二戰(zhàn)后特殊的歷史背景,又有其必然性。

1.1 醫(yī)學(xué)的發(fā)展

18世紀末以來,公共衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,逐漸使人們相信通過醫(yī)學(xué)治療、公共衛(wèi)生運動和個人的行為即可以延長壽命。尤其是二戰(zhàn)以后,抗生素、疫苗、DDT等的發(fā)現(xiàn)和推廣徹底改變了過去傳染病控制的進路,甚至醫(yī)學(xué)家都對醫(yī)學(xué)科學(xué)產(chǎn)生了一種過度的樂觀,認為全世界的健康和疾病問題都可以在短期內(nèi)逐個得到解決[10],著名的醫(yī)學(xué)哲學(xué)家托馬斯·薩斯(Thomas Szasz)將這一時期稱為人們“錯把醫(yī)學(xué)當作了魔術(shù)”[11]。

1.2 社會醫(yī)學(xué)的興起

受20世紀20年代蘇聯(lián)社會醫(yī)學(xué)和社會衛(wèi)生實驗的啟發(fā),以及20世紀30年代經(jīng)濟大衰退的影響,社會醫(yī)學(xué)以多種方式取得發(fā)展,挑戰(zhàn)了逐漸主導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐的生物醫(yī)學(xué)范式。所謂社會醫(yī)學(xué),不僅關(guān)注個人的健康,更關(guān)心社會群體的健康；不僅肯定醫(yī)生和護士之于健康的意義,更強調(diào)心理學(xué)家、工程師、經(jīng)濟學(xué)家以及公共衛(wèi)生領(lǐng)域各學(xué)科之于健康的重要性。在20世紀前半葉,在社會醫(yī)學(xué)理論發(fā)展之外,歐美相當一批社會醫(yī)學(xué)改革者,包括一批政治改革家、活動家和激進分子,深信借由社會醫(yī)學(xué)可以發(fā)揮醫(yī)學(xué)的社會政治功能,改善社會境遇。在兩次世界大戰(zhàn)之間,社會醫(yī)學(xué)的理念獲得學(xué)術(shù)和政治的廣泛支持,國際聯(lián)盟一度把社會醫(yī)學(xué)的發(fā)展作為一項優(yōu)先事項,基于健康與疾病社會決定因素分析的衛(wèi)生政策經(jīng)由國際衛(wèi)生機構(gòu)(國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織、洛克菲勒基金會等)在歐美和亞洲等地得以推廣。

在美國,由于社會醫(yī)學(xué)的影響,耶魯大學(xué)在1931年建立人類關(guān)系研究所(Institute for Human Relations),試圖將醫(yī)學(xué)整合到對社會不平等的研究上。在英國,牛津大學(xué)在1942年建立社會醫(yī)學(xué)研究所,并在戰(zhàn)后一度將社會醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的核心課程。甚至有學(xué)者認為正是社會醫(yī)學(xué)的發(fā)展催生了全民免費的公共醫(yī)療政策[12]。

牛津大學(xué)首位社會醫(yī)學(xué)教授約翰·賴爾(John Ryle)提出健康是“個人或社群的經(jīng)濟、營養(yǎng)、職業(yè)、教育和心理的全部機會或經(jīng)歷”(Health was the whole economic, nutritional, occupational, educational and psychological opportunity or experience of the individual or community)[13]。受社會醫(yī)學(xué)影響頗深的著名醫(yī)學(xué)社會史學(xué)家亨利·西格里斯特(Henry Sigerist)曾對健康發(fā)表這樣的看法：“健康不僅僅是沒有疾病,而且是對生活具有正面、快樂的態(tài)度,并且欣然接受生活所賦予每個人的責(zé)任。只有身體和精神處于平衡,對軀體和社會環(huán)境具有更好的適應(yīng)性,才可稱之為健康人?！盵14]以安德里耶·司丹巴、勒內(nèi)·桑德(Rene Sand)*勒內(nèi)·桑德,比利時人,被譽為公共衛(wèi)生理論思想與實踐的先驅(qū)。他1921年加入國際紅十字會,并擔(dān)任總秘書長；1929年,他發(fā)起成立了國際醫(yī)院委員會,并擔(dān)任首任會長。1937年起,擔(dān)任比利時衛(wèi)生部總秘書長。二戰(zhàn)后,他開始擔(dān)任布魯塞爾大學(xué)社會醫(yī)學(xué)系主任,他曾經(jīng)在國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織中擔(dān)任重要職務(wù),也曾服務(wù)于洛克菲勒基金會,為秘魯和巴西社會醫(yī)學(xué)機構(gòu)的建立發(fā)揮重要作用。他的兩部著作《人類經(jīng)濟的社會醫(yī)學(xué)》(L’Economie Humanine par la Medecine Sociale,1934)和《邁向社會醫(yī)學(xué)》(Vers la Medecine Sociale,1948)對公共衛(wèi)生理論發(fā)展影響很大。、布洛克·奇澤姆(George Brock Chisholm)等為代表的歐洲學(xué)者都是社會醫(yī)學(xué)積極的倡導(dǎo)者,而他們正是參與世界衛(wèi)生組織創(chuàng)建和提出健康定義的骨干。

1.3 國際衛(wèi)生

二戰(zhàn)前國際社會雖已存在若干個區(qū)域性和覆蓋世界范圍的國際衛(wèi)生機構(gòu),包括國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織(League of Nations Health Organization)、巴黎的國際公共衛(wèi)生局(Office International d’Hygiene Publique)、華盛頓的泛美衛(wèi)生署(Pan American Health Buereau)、埃及檢疫會(Egyptian Quarantine Board)、聯(lián)合國善后救濟總署(United Nations Relief and Rehabitation Administration)等,但這些國際衛(wèi)生機構(gòu)由于這樣或那樣的“先天不足”和“后天不努力”,已為人詬病,無法滿足當時國際衛(wèi)生事務(wù)的需要。二戰(zhàn)期間,已有的國際衛(wèi)生組織受到很大的沖擊和破壞,有的已形同虛設(shè),如國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織和國際公共衛(wèi)生局[7]。

經(jīng)歷過二戰(zhàn)的洗禮,國際衛(wèi)生的重要性得到重新審視：健康與和平是密不可分的,健康與經(jīng)濟和文化的福利密切相關(guān),而福利與未來的和平有著直接的聯(lián)系。生物戰(zhàn)、化學(xué)戰(zhàn)、核戰(zhàn)爭已成為最恐怖的威脅,后來成為世界衛(wèi)生組織第一任總干事的奇澤姆在世界衛(wèi)生組織籌備委員會會議上對此指出：“各國醫(yī)生若不自覺其責(zé)任之重大,而立即行動,則人類有全部滅亡的危機?！?[15],13頁)

正是在這樣的語境之下,第一個覆蓋全世界的國際衛(wèi)生組織——世界衛(wèi)生組織提出健康定義。健康定義的提出和構(gòu)建的過程要追溯到1946年世界衛(wèi)生組織技術(shù)籌備委員會會議上。

2 世界衛(wèi)生組織健康定義提出的過程

1945年4月25日—6月26日,施思明以宋子文私人秘書的“編外”身份參加了在舊金山召開的聯(lián)合國國際組織大會。施思明和巴西代表蘇扎注意到會上一致通過的《聯(lián)合國憲章》初稿只字未提“衛(wèi)生工作”的內(nèi)容,在有關(guān)建立新的國際組織的文件中也未提到建立國際衛(wèi)生機構(gòu),于是共同起草了《關(guān)于建立一個國際性衛(wèi)生組織的宣言》,并由中國和巴西作為兩個創(chuàng)始國共同發(fā)出。這一宣言很快得到大會的認可,在幾個月內(nèi)召開一次大會,邀請各國政府派出代表參加,以討論建立一個世界性的國際衛(wèi)生組織,即后來的“世界衛(wèi)生組織”,并在《聯(lián)合國憲章》中列入了衛(wèi)生工作的內(nèi)容。

1946年2月,聯(lián)合國經(jīng)濟與社會理事會(United Nations Economic and Social Council)敦促成立專家技術(shù)籌備委員會(Technical Preparatory Committee of Experts),旨在為1946年7月19—22日在紐約召開的國際衛(wèi)生大會做籌備工作。 “世界衛(wèi)生組織”的名稱、組織結(jié)構(gòu)、政策綱領(lǐng)、與其它已有國際衛(wèi)生組織的關(guān)系等問題,都有待在此次會議上提出草案。

在1946年3月18日—4月5日,技術(shù)籌備委員會在巴黎的奧賽酒店召開了22次會議*該酒店后改建為著名的奧賽美術(shù)館(Musee d’Orsay),被譽為歐洲最美麗的博物館,坐落在法國巴黎賽納河左岸。。技術(shù)籌備委員會由16位來自不同國家的衛(wèi)生專家組成(見表1),他們后來大多數(shù)成為了世界衛(wèi)生組織的締造者。來自中國的專家代表金寶善被指定進入該委員會,施思明為其候補,但金寶善因國內(nèi)事務(wù)無法出席,由施思明全權(quán)代表([15],2—3頁)。雖然在原則上講,衛(wèi)生專家是由于個人能力突出而入選委員會,不是作為國家代表,理應(yīng)僅表達個人的觀點,而不代表國家的利益,但是這一點在委員會成員之間是有分歧的,國家的印跡是無法抹去的,畢竟專家的名額是世界主要大國之間平衡的結(jié)果。此外,泛美衛(wèi)生局、國聯(lián)衛(wèi)生組織、聯(lián)合國救濟署、國際公共衛(wèi)生辦公室等國際衛(wèi)生組織的負責(zé)人或代表作為觀察員出席。

表1 技術(shù)籌備委員會成員列表

資料來源：United Nations World Health Organization Interim Commission,MinutesoftheTechnicalPreparatoryCommitteefortheInternationalHealthConference, 2—3; Alexander Manuila ed.,EMRO:PartnersinHealthintheEasternMediterranean1949—1989, 21—23.

在會議開始之前,南斯拉夫的安德里耶·司丹巴、美國的托馬斯·帕倫和亨利·海德(Henry Van Zile Hyde)團隊、法國安德烈·卡瓦水團隊以及英國威爾森·詹姆森團隊各提交了一份組織法議案。

挪威的卡爾·埃旺*卡爾·埃旺,挪威人,是當時社會醫(yī)學(xué)的另一重要倡導(dǎo)者。他與司丹巴同為1951年第一屆公共衛(wèi)生行政管理專家委員會委員(Expert Committee on Public Health Administration),正是這個委員會提出了基層衛(wèi)生保健的概念，見[16]。提議,由分委會對不同的議案進行比較,然后再針對相同和不同之處進行討論；格雷戈里奧·貝爾曼提議成立一個包括4位作者和喬治·布羅克·奇澤姆在內(nèi)的分委會,卡瓦水對此也表示支持,并提議該分委會應(yīng)與秘書長共同合作；但委員會主席勒內(nèi)·桑德提出,提案的比對工作應(yīng)當由秘書處完成,而不應(yīng)該由提案的作者進行。

最終決定成立兩個分委會,一個負責(zé)起草《組織法》序言和擬定“世界衛(wèi)生組織”的名字,另一個負責(zé)起草衛(wèi)生組織的目的。每個委員可以自愿選擇加入的分委會,然后在全體會議上報告討論的結(jié)果。后續(xù)問題也是采取類似的方式,諸如執(zhí)行機構(gòu)、治理機構(gòu)、決議、國際衛(wèi)生會議的日程安排、如何處理已有的國際衛(wèi)生組織與“世界衛(wèi)生組織”的關(guān)系等,技術(shù)籌備委員會先后成立了8個分委會。其中貝爾曼、約瑟夫·錢奇克、奇澤姆和施思明選擇加入《組織法》序言起草分委會。

在草案的對比環(huán)節(jié),施思明指出,四份提案的實質(zhì)內(nèi)容相似,但體例和文體迥然。在格式上,帕倫的版本中序言、目的、職能分別單獨列出,一目了然；司丹巴的版本則沒有如此明確的劃分；卡瓦水的版本中有關(guān)目的和職能的章節(jié)是融合在一起的。在風(fēng)格上,司丹巴和卡瓦水的版本采取的是傳統(tǒng)的條目式；帕倫的語體則是更為現(xiàn)代的流線體[15]。

在序言部分,埃旺對司丹巴和卡瓦水的兩個版本均表示支持。司丹巴認為分委會提交的正式報告中應(yīng)當包括對“健康”一詞的定義。桑德對此表示贊同,并且認為還應(yīng)該定義“流行病”“地方病”和“社會病”,明確它們的基本內(nèi)涵。據(jù)海德晚年口述,整個分委會圍繞健康的定義討論了數(shù)日,最后方達成一致意見[17]。

在司丹巴提交的組織法版本中,有一個單獨列出的序言,并且序言第二條給出健康的定義：“健康不僅是沒有羸弱或疾病,而且是經(jīng)由適度的飲食、住房和鍛煉等良好的因素而獲得的軀體和精神的完好”,并提出“健康是脫離貧困,獲得社會安全和快樂的必要條件”([15],61頁)。美國團隊的組織法草案中雖沒有類似的定義,但對健康也有闡釋,認為：“促進健康的國際合作和聯(lián)合行動都將提高全世界所有民族的生活水平,促進自由、尊嚴和快樂?！庇陌姹咎岢觯骸皯?yīng)當清楚的一點是,健康應(yīng)包括精神健康?！奔夹g(shù)籌備委員會最后遞交聯(lián)合國經(jīng)濟與社會理事會的《組織法》草案序言將健康定義為：“健康是一種軀體的完全適宜,精神和社會的安樂,而不僅僅是不存在虛弱和疾病?！眱H增加了“完全”(complete)一詞[18]。對比1948年國際衛(wèi)生大會所通過的《組織法》中健康的定義,其中也只是措辭的改變,其基本內(nèi)涵并沒有實質(zhì)性的改變。

圖1 技術(shù)籌備委員會成員,左側(cè)為施思明博士與奇澤姆交談(圖片來源：哈佛大學(xué)Schiesinger圖書館)

施思明在其回憶中提到自己在與奇澤姆在完成組織法序言時曾有過默契的合作和互相支持。他支持奇澤姆加入“令人滿意的個人和集體的情感健康對人際關(guān)系的和諧至關(guān)重要”的觀點,而奇澤姆支持施思明加入“健康是一種身體舒適,精神和社會的幸福,而不僅僅是沒有虛弱和疾病”的主張[19]。

奇澤姆*喬治·布洛克·奇澤姆(1896—1971),加拿大精神病學(xué)家,畢業(yè)于多倫多大學(xué),1931年在耶魯大學(xué)人類關(guān)系學(xué)院任職,后在倫敦多家醫(yī)院任職。二戰(zhàn)期間,擔(dān)任地區(qū)司令官,人事主任,醫(yī)務(wù)處處長,1944年被委任為加拿大福利部代理衛(wèi)生部長。1946年,擔(dān)任過渡委員會執(zhí)行秘書。1948年起,擔(dān)任世界衛(wèi)生組織總干事。在技術(shù)籌備委員會的第四天做了一個非常精彩的報告,深刻剖析了他對疾病和健康的理解：“這個世界已經(jīng)生病,而遭遇到的疾病大多是由于人們的墮落,無法與自身和平共處導(dǎo)致的。微生物已經(jīng)不再是我們主要的敵人,如果不是由于諸如迷信、無知、宗教不容忍、悲慘和貧窮的存在,科學(xué)的發(fā)展已經(jīng)足以使其毫無還手之力。對于當下的罪,人們必需要找到造成它的原因,然后才可能找到治療的處方……人們應(yīng)該盡其所能地為全人類提供軀體、社會和精神健康的服務(wù)。”([15], 13頁)顯然,他所理解的健康包含了軀體、社會和精神三個方面,和世界衛(wèi)生組織的健康定義在本質(zhì)上是一致的。

海德回憶道：“我們所提出的組織法草案沒有真正的序言；但沒有序言是由于組織結(jié)構(gòu)的問題；司丹巴博士提供了一份序言的草案,我們是在這個序言的基礎(chǔ)上進行‘改造’的,組織法起草分委會在這上面下了很大的功夫?！闭劦竭@個鼎鼎大名的健康定義,他謙虛表示：“我想我的貢獻就是把‘Whereas’拿走而已。”[17]

因此,雖然技術(shù)籌備會發(fā)生在世界衛(wèi)生組織成立之前,在世界衛(wèi)生組織的歷史上仍被認為擁有無可比擬的地位,馬穆拉(A. Manuila)曾如此評價該系列會議：“世界衛(wèi)生組織舉行了數(shù)以千計的大會和官方會議,但在重要性上,無一能與技術(shù)籌備委員會的會議相提并論?！盵20]

圖2 過渡委員會會議上的司丹巴(左)和奇澤姆(圖片來源：司丹巴檔案館)

顯然,司丹巴對世界衛(wèi)生組織提出健康定義起到了關(guān)鍵性的作用,但也離不開施思明、奇澤姆、桑德等委員的大力支持,以至在最終全體會議上投票表決時得以順利通過。但這些都離不開當時的社會氛圍。在1947年12月,在日內(nèi)瓦舉行的聯(lián)合國人權(quán)委員會在人權(quán)憲章中提出的健康觀念：“每個人,不論其經(jīng)濟或社會狀況,有權(quán)維持其健康,利用國家或社會資源所能提供最高標準之糧食、衣服、住所以及醫(yī)療便利。國家或社會對于人民健康與安全之責(zé)任,只有用充分健康與社會福利措施方能負起。”

以理解健康、疾病與社會境遇之間相關(guān)性為目標的社會醫(yī)學(xué)為世界衛(wèi)生組織健康定義的提出提供了充足的土壤。德國細胞病理學(xué)家魯?shù)婪颉の枃[(Rudolf Virchow,1821—1902)被認為是社會醫(yī)學(xué)最早的推動者,提出了三點最重要的社會醫(yī)學(xué)理論：首先,社會與經(jīng)濟狀況會深刻地影響健康、疾病和醫(yī)學(xué)實踐,其次,人群的健康是社會關(guān)注的問題,最后,社會應(yīng)當通過個人或社會的手段來促進健康[21,22]。

在20世紀的前半葉,社會醫(yī)學(xué)以多種方式的發(fā)展,挑戰(zhàn)了逐漸主導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐的生物醫(yī)學(xué)典范,社會醫(yī)學(xué)不僅攸關(guān)學(xué)術(shù)研究的利益,它的實踐者也是試圖改善社會境遇的政治改革家、激進分子和活動家。在兩次世界大戰(zhàn)之間,社會醫(yī)學(xué)的理念獲得學(xué)術(shù)和政治的廣泛支持,國聯(lián)衛(wèi)生組織的理事會把社會醫(yī)學(xué)的發(fā)展視為一項優(yōu)先事項。世界衛(wèi)生組織健康的概念提出之時,由于其涵蓋的維度之廣,亦被認為是一大創(chuàng)舉,畢竟它比恩格爾(G. L. Engel)在1977年提出的生物—心理—社會的醫(yī)學(xué)模式早了近30年[23]。它對社會群體健康而非單純個人健康的關(guān)注,被認為是超越了狹隘的民族主義、種族主義和區(qū)域主義。

20世紀60年代末,隨著耗資糜多的瘧疾消除項目宣告失敗,世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會共同提出了初級衛(wèi)生保健戰(zhàn)略,并在1978年國際初級衛(wèi)生保健會議簽署的《阿拉木圖宣言》中重申了這一定義,并補充道健康“是一項基本人權(quán),達到盡可能高的健康水平是世界范圍的一項最重要的社會目標,而這一目標的實現(xiàn)需要衛(wèi)生部門及其他多種社會及經(jīng)濟部門的共同行動”[24]。

3 批評與反思

自1948年正式問世至今的60多年中,健康的定義被反復(fù)引用,然而,有關(guān)它的批評從未消弭,并且隨著人類疾病譜的改變呈現(xiàn)出愈演愈烈的架勢。隨著20世紀80年代醫(yī)學(xué)化研究的興起,對“健康主義”的反思日漸高漲,世界衛(wèi)生組織的健康概念再次成為評論的焦點之一,認為它把群體的社會、文化及其對個人的影響涵蓋在內(nèi),超越了與個體技能、平衡和滿足相關(guān)生物和心理現(xiàn)象[25]。人們不曉得應(yīng)該在什么樣的狀況之下再去看醫(yī)生,如利昂·卡斯(Leon Kass)所說：各種各樣的問題都找到了醫(yī)生的門前,從畸形到自殺,從不孕不育到人工流產(chǎn),從婚姻問題到學(xué)習(xí)障礙,從遺傳咨詢到藥物成癮,從懶惰到犯罪。對于那些需要醫(yī)療服務(wù)的幫助,但又無法通過醫(yī)學(xué)檢查等手段確認為生病的“病人”,被西方醫(yī)學(xué)家命名為“擔(dān)心健康的健康人”(the worried well)[26]。政治經(jīng)濟學(xué)家進一步提出了批判,認為醫(yī)學(xué)化和健康主義將社會和階級的矛盾和社會問題轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)學(xué)[27,28]。

本文選擇了90例患者為主要研究對象，將其隨機分為A組（經(jīng)陰道超聲檢查）、B組（實時組織彈性成像檢查）和C組（經(jīng)陰道超聲聯(lián)合彈性成像檢查），每組參與研究的患者為30例?；颊吣挲g為33至62歲，平均年齡為（44.8±5.26）歲。所有患者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義，具有一定可比度。

由于新自由主義主導(dǎo)的經(jīng)濟和衛(wèi)生政策的影響,聯(lián)合國兒童基金會出于實施成效的考慮,逐漸將原本的初級衛(wèi)生保健戰(zhàn)略轉(zhuǎn)向所謂的選擇性初級衛(wèi)生保健,即使在世界衛(wèi)生組織層面,健康的社會因素考量被弱化了[29]。1986年11月21日,世界衛(wèi)生組織制訂健康促進的《渥太華憲章》,被認為是“對人類健康的再認識”[30],重視個人的價值觀和生活方式對健康的關(guān)鍵作用,而對更為廣泛的環(huán)境和制度因素關(guān)注較少。

同樣,在20世紀90年代,由于有損產(chǎn)業(yè)利益的基本藥物和奶粉廣告的限制,以及母乳喂養(yǎng)、控?zé)煹日叩耐菩?加之世界衛(wèi)生組織固有的官僚化,人員冗雜等問題,世界衛(wèi)生組織與歐美主要國家的矛盾日漸突出,遭到了諸多批判。有學(xué)者尖銳地指出,正是因為對健康的定義如此寬泛,才使得世界衛(wèi)生組織的任務(wù)如此龐雜,在經(jīng)費有限的情況下顯得顧此失彼、力度不夠、毫無重點[31—36]。

此外,世界衛(wèi)生組織健康定義中的若干關(guān)鍵詞都分別遭到了學(xué)者的批評。拉森(James S. Larson)認為“心理—社會健康”相比“精神和社會健康”的說法更為準確,并且對“完全的健康”這樣定義的合理性提出了質(zhì)疑；所謂“完全”(complete)是理想主義的烏托邦,與其說是可以實現(xiàn)的目標,更像是一個虛無飄渺的信仰[37]。也有研究認為社會因素可能會影響健康,但它們是外在因素和環(huán)境,不應(yīng)該用社會健康來定義個人的健康狀況；社會健康是一個適用人群而非個人的概念[38]。一批學(xué)者對這一概念的可操作性提出了批評,根據(jù)這一定義,我們無法定量地測量健康的程度和水平；該概念在不同文化的適用性也受到很多疑慮；并沒有對健康的各個方面進行權(quán)重的劃界,而且精神疾病并沒有分類。

當然,在批判健康定義涉及面太廣的同時,也有學(xué)者對三維度健康感到不足,梅爾比(F. Mellbye)和阿瓦迪(Abdul Rahman Al Awadi)等代表在世界衛(wèi)生組織的專家委員會上提出,現(xiàn)有的概念忽略了行為決定因素對健康的影響,比如吸毒、酗酒,因此應(yīng)當加入道德健康的維度[39,40]。在他們的影響和推動下,1998年,102屆世界衛(wèi)生組織執(zhí)行委員會在收到專家委員會的報告后,向執(zhí)委會成員國提出了增加心靈健康維度的議案：“健康是軀體、精神、心靈和社會的動態(tài)完好狀態(tài),而不僅是沒有疾病?！辈贿^這一建議并未被采納[41]*英文原文：Health is a dynamic state of complete physical, mental, spiritual and social well-being and not merely the absence of disease.。世界衛(wèi)生組織對健康的定義也至今未被修改。

2005年,世界衛(wèi)生組織總干事李鐘郁發(fā)起了健康的社會決定因素委員會(Commission on the Social Determinants of Health),旨在幫助成員國和全球衛(wèi)生伙伴克服造成疾病與不公平的社會因素；2008年,世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍在《柳葉刀》發(fā)表關(guān)于初級衛(wèi)生保健的文章——《回歸〈阿拉木圖宣言〉之路》[42]；同年,世界衛(wèi)生組織發(fā)表世界衛(wèi)生報告——《初級衛(wèi)生保?。涸絹碓街匾?PrimaryHealthCare:MorethanEver),這都被認為是對社會醫(yī)學(xué)的回歸,健康定義重新煥發(fā)出活力和生機。

4 余論：健康定義在中國

圖3 《世界衛(wèi)生組織匯報》中文版載健康定義(1947年第1卷第1期)

值得注意的是,目前沒有發(fā)現(xiàn)任何一篇文獻引用的是世界衛(wèi)生組織提供的官方中文版本,甚至鮮少被提及。實際上,在中國知網(wǎng)檢索發(fā)現(xiàn),世界衛(wèi)生組織健康定義最常用的中譯本是一個措辭較為通俗的版本,即“健康不僅是沒有疾病,而是軀體、心理與社會的完好狀態(tài)”,或者是各種其它變形。不可否認,現(xiàn)有的若干譯文皆存在缺陷,《組織法》版本是用健康來解釋健康,邏輯的漏洞顯而易見,而通俗版本實為簡化版,將疾病和虛弱(或體虛、羸弱)簡化為疾病一詞；因為翻譯的問題,這一備受爭議的定義又出現(xiàn)了諸多在英文版中不存在的問題。當然,這絲毫沒有影響到它在中國的傳播和影響,因為它得到中國傳統(tǒng)尤其是中醫(yī)界的認同。據(jù)稱,從20世紀90年代開始,在中國大陸被醫(yī)生、藥企,以及健康教育和養(yǎng)生專家亞健康所力推的亞健康概念,就是受到世界衛(wèi)生組織健康定義的啟發(fā)[45]。但實際上,“亞健康”概念是一個極具中國特色的中國概念,在中國大陸之外的地區(qū)并無多少知名度。

梳理世界衛(wèi)生組織健康定義的歷史和流變可以檢視健康觀念在國際衛(wèi)生視域下的轉(zhuǎn)變,但是若是考察它在中國的傳播和影響,恐怕需要將其置于中國特殊而變化的醫(yī)學(xué)、文化和經(jīng)濟語境中,有待將來的進一步研究。

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An Historical Study on the Development of WHO Health Definitions

SU Jingjing, ZHANG Daqing

(Peking University, Beijing 100191, China)

The conception of health defined by the World Health Organization (WHO) has been widely cited, praised and criticized after it was officially published in 1948. Meanwhile, there have been many ambiguities and controversies around this definition. Especially in China, there are even some extra inaccuracies due to unclear translation and recitation, including what’s the exact content of it, when and by whom it was raised. Using original archives of WHO, as well as memoires and oral history resources of relevant officials, this research was attempted to recover the historical context and process of the health definition being constructed and published, clarifying the major contributors and their contributions. This article also analyzed some disputes and critiques about the definition, introduced further transformation and influence.

WHO, Health Definition, Social Medicine, International Health, Andrija Stampar

2016- 08- 07；

2016- 10- 25

蘇靜靜,1984年出生,山東臨沂人,博士,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院講師,研究方向為國際衛(wèi)生史與醫(yī)學(xué)文化史,Email：starine@bjmu.edu.cn；張大慶,1959年生,湖北沙市人,博士,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究教授,研究方向為醫(yī)學(xué)思想史、醫(yī)學(xué)社會史、醫(yī)學(xué)人文教育,Email: zhangdq@bjmu.edu.cn。

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1673- 1441(2016)04- 0485- 12