踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合截骨重建的臨床觀察

黃崇友　陳萬

[摘要]目的 研究并探討踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合行截骨重建的手術(shù)方法及其臨床療效。方法 于2009年10月～2013年5月，選取我院收治的39例踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合患者進(jìn)行研究，根據(jù)患者的踝關(guān)節(jié)損傷程度對患者進(jìn)行截骨重建手術(shù)治療，在手術(shù)治療后1年采用AOFAS踝關(guān)節(jié)與后足功能評分對臨床療效進(jìn)行評價，并對患者的骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況等進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果39例患者中，共有32例患者獲得完整的隨訪資料，隨訪18～56個月，平均隨訪32個月，骨折愈合時間為12～16周，平均13.6周；術(shù)后踝關(guān)節(jié)AOFAS評分為56～93分，平均85分，優(yōu)良率為87.5%，有2例患者因并發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，其余患者均未出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)、骨不連、感染等并發(fā)癥。與手術(shù)前相比，手術(shù)后患者的AOFAS評分明顯提高（P<0.05），優(yōu)良率明顯提高（P<0.05）。結(jié)論 對踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合患者進(jìn)行截骨重建手術(shù)治療，可有效改善踝關(guān)節(jié)和后足功能。

[關(guān)鍵詞]踝關(guān)節(jié)；畸形愈合；截骨重建；手術(shù)

[中圖分類號]R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-196-04

常見的踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合主要有踝關(guān)節(jié)外旋畸形、踝穴增寬、腓骨縮短等，導(dǎo)致后足活動功能出現(xiàn)障礙，對患者的生活造成嚴(yán)重影響，還容易出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此，臨床上應(yīng)對踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合進(jìn)行積極有效的治療，以改善其預(yù)后。本研究選取2009年10月～2013年5月我院收治的39例踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合患者進(jìn)行觀察，所有患者均進(jìn)行踝關(guān)節(jié)截骨重建手術(shù)治療，并在術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，以探討踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合行截骨重建的手術(shù)方法及其臨床療效，為臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合提供可靠的參考依據(jù)。現(xiàn)將研究數(shù)據(jù)整理分析，特報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

于2009年10月～2013年5月，我院（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）共收治踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合患者39例，病例均為踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折畸形愈合者。獲得完整隨訪資料的患者共有32例，其中男21例，女11例，患者最小年齡為21歲，患者最大年齡為69歲，年齡均值為45歲；其中致傷原因?yàn)閴嬄鋫?1例，車禍傷18例，其他傷3例；患者均伴隨有踝關(guān)節(jié)外旋、腓骨短縮、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，距骨向外側(cè)移位等，其中10例患者合并下脛腓增寬，8例患者合并內(nèi)外翻畸形。初次骨折治療后臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)畸形，踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，踝關(guān)節(jié)和后足活動障礙，部分患者無法穿鞋和步行。初次受傷至截骨重建手術(shù)間隔時間為5-18個月，平均為10個月。術(shù)前對患者常規(guī)行踝關(guān)節(jié)x線和CT檢查，所有患者的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)未出現(xiàn)明顯的退變，必要時術(shù)前行踝關(guān)節(jié)MRI檢查來確定關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，本研究對象均為軟骨損傷較小，軟骨功能尚可，屬于踝關(guān)節(jié)中期畸形。

1.2治療方法

根據(jù)患者的踝關(guān)節(jié)損傷程度對患者進(jìn)行截骨重建手術(shù)治療，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，止血帶進(jìn)行止血；手術(shù)方法遵循由外至內(nèi)原則進(jìn)行截骨矯正畸形，重塑踝關(guān)節(jié)正常力線。如果患者存在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面畸形愈合或內(nèi)外翻畸形者，則選擇下脛腓聯(lián)合上方行脛骨關(guān)節(jié)外截骨矯形，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，外翻畸形者則行脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨，而內(nèi)翻畸形者行脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)開放楔形截骨，脛骨截骨完成后，再行外踝矯形。如果患者不伴有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面畸形愈合或內(nèi)外翻畸形，腓骨存在旋轉(zhuǎn)或短縮畸形，我們首先對外踝進(jìn)行重建，經(jīng)原骨折線平面斜形截骨，通過牽引移動腓骨遠(yuǎn)端來完成復(fù)位，矯正腓骨的旋轉(zhuǎn)及長度；術(shù)中常需結(jié)合內(nèi)側(cè)切口，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)占位的瘢痕組織，為腓骨截骨復(fù)位提供空間；術(shù)中常需剝離松解腓骨端的脛腓前韌帶，有利于截骨后向遠(yuǎn)端移動腓骨，牽拉腓骨遠(yuǎn)端骨塊，使其充分內(nèi)旋，恢復(fù)腓骨長度和旋轉(zhuǎn)及踝穴的匹配；如患者骨質(zhì)存在缺損，可取患者的自體骨進(jìn)行移植充填，最后采用腓骨鋼板進(jìn)行固定。如內(nèi)踝畸形愈合不佳，可于內(nèi)踝作切口，進(jìn)行內(nèi)踝截骨矯正；如患者合并有下脛腓增寬，應(yīng)采用螺釘對下脛腓聯(lián)合進(jìn)行復(fù)位固定。對于下脛腓聯(lián)合陳舊性損傷者，需清理脛腓骨聯(lián)合間的瘢痕組織，再行下脛腓骨聯(lián)合處植骨及下脛腓螺釘固定。

患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，將患肢抬高，使用彈力繃帶加壓包扎、冷敷，以減少傷口滲血和腫脹，術(shù)后1d、3個月、6個月、12個月拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，評估骨愈合情況；下脛腓聯(lián)合復(fù)位固定的患者應(yīng)于術(shù)后3個月進(jìn)行下脛腓螺釘取出。

1.3觀察指標(biāo)

在手術(shù)治療后1年采用AOFAS踝關(guān)節(jié)與后足功能評分對臨床療效進(jìn)行評價，并對患者的隨訪情況、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況等進(jìn)行隨訪觀察。

AOFAS踝關(guān)節(jié)一后足功能評分主要包括疼痛（40分）、功能和自主活動及支撐（10分）、最大步行距離（5分）、地面步行（5分）、反常步態(tài)（8分）、前后屈曲加伸展活動（8分）、后足內(nèi)翻加外翻活動（6分）、踝-后足穩(wěn)定性（8分）、足部對線（10分），總分為100分，得分越高，表示踝關(guān)節(jié)-后足功能越好，80～100分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為可，低于60分為差。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

將本次研究獲得的所有相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入至SPSS17.0軟件中進(jìn)行處理，計數(shù)資料（優(yōu)良率）和計量資料（AOFAS評分）分別進(jìn)行x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，其表現(xiàn)形式分別為[n（%）]、（x±s）。當(dāng)P<0.05表示進(jìn)行對比的數(shù)據(jù)之間存在顯著差異，且其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1預(yù)后情況

39例患者中，共有32例患者獲得完整的隨訪資料，隨訪18～56個月，平均隨訪32個月，骨折愈合時間為12～16周，平均13.6周。有2例患者因并發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，所有病例無內(nèi)固定失效、骨不連、感染等并發(fā)癥。

2.2手術(shù)前后的AOFAS評分對比

與手術(shù)前相比，手術(shù)后患者的AOFAS評分明顯提高（P<0.05），優(yōu)良率明顯提高（P<0.05）。見表1。

2.3典型病例（圖1）

3.討論

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的骨折，如患者未能得到及時的治療或處置不當(dāng)，骨折復(fù)位不良，沒有糾正踝關(guān)節(jié)力線，從而造成踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合。骨折畸形愈合是踝關(guān)節(jié)骨折的常見并發(fā)癥，畸形愈合將引起踝關(guān)節(jié)退變，進(jìn)而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛。踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合改變了脛距關(guān)節(jié)力線，同時也會增加局部關(guān)節(jié)面的壓力，隨著壓力峰值得升高，將使踝關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性損傷，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，具有較高的致殘率，對患者的生活造成嚴(yán)重影響。因此，臨床上應(yīng)對踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合進(jìn)行積極有效的治療，踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的臨床治療以手術(shù)為主，手術(shù)的目的是重塑踝關(guān)節(jié)正常力線，術(shù)前評估、手術(shù)操作和術(shù)后康復(fù)鍛煉是患者改善預(yù)后的關(guān)鍵。

踝關(guān)節(jié)骨折愈合畸形主要包括踝穴增寬、腓骨短縮、踝關(guān)節(jié)外旋等，部分患者還合并有下脛腓增寬、內(nèi)外翻畸形，其發(fā)生主要和踝穴內(nèi)距骨力線恢復(fù)不佳、外踝復(fù)位質(zhì)量較差以及脫位有關(guān)。目前，臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的方法主要為截骨重建手術(shù)，關(guān)于其最佳的手術(shù)時機(jī)在臨床上尚存在爭議，原則上盡早進(jìn)行截骨重建手術(shù)對患者更為有利，可減少踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合對患者生活的影響，還可避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)初次受傷或初次手術(shù)至再行重建手術(shù)的間隔時間長短與重建矯形的臨床療效有密切的相關(guān)性。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患者初次受傷和初次手術(shù)至再行重建手術(shù)的間隔時間越短，術(shù)后患者的AOFAS評分改善越明顯。

截骨重建手術(shù)中，對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的影像學(xué)評估是保證手術(shù)復(fù)位效果的重要條件，影像學(xué)觀察下脛腓聯(lián)合重疊寬度；踝關(guān)節(jié)Shenton線；踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙；關(guān)節(jié)軟骨損傷程度等，通過個體化評估，指導(dǎo)手術(shù)治療，而對腓骨短縮和外旋進(jìn)行矯正是保證術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)良好的關(guān)鍵。鑒于踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的臨床特征，我們的臨床體會是：在重建外踝時，必須清理踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的瘢痕組織、距骨骨贅，內(nèi)踝骨折畸形愈合者，需行內(nèi)踝截骨，有助于距骨復(fù)位，糾正腓骨外移；清理脛腓前韌帶的瘢痕，脛腓聯(lián)合間嵌塞的瘢痕組織，有助于脛腓聯(lián)合復(fù)位，糾正腓骨旋轉(zhuǎn)；對于后踝骨折畸形愈合者，需鑿開后踝骨折部，必須松解攣縮的脛腓后韌帶及關(guān)節(jié)囊，有助于向遠(yuǎn)端移動腓骨，在術(shù)中可用支架撐開，糾正腓骨短縮；恢復(fù)外踝正常解剖后，再行鋼板固定；對于合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面畸形愈合者，我們主張先重建外踝，再行脛骨截骨矯形。

本次研究共有32例患者獲得完整的隨訪資料，骨折愈合時間為12～16周，平均13.6周，有2例患者因病情進(jìn)展為嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，其余患者的踝關(guān)節(jié)疼痛，功能均得以改善，均未出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)、骨不連、骨感染等并發(fā)癥，術(shù)后患者的AOFAS評分明顯提高（P<0.05），說明截骨重建手術(shù)對踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合具有顯著的療效，可有效減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有效改善患者的踝關(guān)節(jié)和后足功能。

綜上所述，對踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合患者，如果關(guān)節(jié)軟骨損傷較輕，進(jìn)行截骨重建手術(shù)治療，可有效改善踝關(guān)節(jié)和后足功能，獲得較好的療效。