冰鎮(zhèn)液口腔護(hù)理加口腔噴霧對(duì)預(yù)防乳腺癌化療患者口腔黏膜炎的作用

何建群　方　珍　吳　燕　施　勇浙江省麗水市人民醫(yī)院胃腸外科，甲狀腺乳腺外科，浙江麗水　323000

冰鎮(zhèn)液口腔護(hù)理加口腔噴霧對(duì)預(yù)防乳腺癌化療患者口腔黏膜炎的作用

何建群方珍吳燕施勇▲
浙江省麗水市人民醫(yī)院胃腸外科，甲狀腺乳腺外科，浙江麗水323000

目的探討冰鎮(zhèn)液口腔護(hù)理加噴霧法對(duì)預(yù)防乳腺癌化療患者口腔黏膜炎的作用。方法選取本科2014年9月～2015年12月乳腺癌化療口腔護(hù)理患者80例，分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40例。對(duì)照組采取傳統(tǒng)的口腔護(hù)理法進(jìn)行口腔護(hù)理；實(shí)驗(yàn)組將口腔護(hù)理液冰鎮(zhèn)后（放入2℃～8℃冰箱內(nèi)冷藏保存）進(jìn)行口腔護(hù)理，再用口腔護(hù)理液進(jìn)行全口腔噴霧。觀察兩組進(jìn)行口腔護(hù)理后患者口腔菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、口腔真菌感染和口腔黏膜炎分度情況。結(jié)果兩組口腔真菌感染率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)及口腔黏膜炎分度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論口腔護(hù)理液冰鎮(zhèn)后使用及使用口腔護(hù)理液噴口腔能有效預(yù)防乳腺癌化療患者的口腔黏膜炎發(fā)生率，能明顯降低口腔黏膜炎分度。

乳腺癌化療；口腔護(hù)理；冰鎮(zhèn)；口腔噴霧

［Abstract］Objective To discuss the effect of iced mouth care so1ution p1us mouth spray on prevention of ora1 mucositis in breast cancer patients receiving chemotherapy.Methods A tota1 of 80 breast cancer patients receiving mouth care after chemotherapy in our department from September 2014 to December 2015 were se1ected and equa11y divided into the contro1 group and the study group.Patients in the contro1 group were given conventiona1 mouth care，whi1e patients in the study group were given mouth care by iced mouth care so1ution（preserved under 2℃-8℃）p1us who1e mouth spray. The ora1 p1aque index（PLI），gingiva1 index，ora1 funga1 infection，and ora1 mucositis degree were compared after mouth care.Results There was no significant difference in ora1 funga1 infection rate between two groups（P＞0.05）.There were significant differences in PLI，gingiva1 index，and ora1 mucositis degree between two groups（P＜0.05 or P＜0.01）.Conclusion Iced mouth care so1ution p1us mouth spray can effective1y prevent the incidence of ora1 mucositis and reduce the degree of ora1 mucositis in breast cancer patients receiving chemotherapy.

［Key words］Breast cancer with chemotherapy；Mouth care；Iced；Mouth spray

化療后口腔黏膜發(fā)生的炎癥性和潰瘍性反應(yīng)稱(chēng)為口腔黏膜炎（ora1 mucositis，OM），臨床表現(xiàn)為輕度不適、紅斑、痛性紅斑、水腫和潰瘍，嚴(yán)重者還會(huì)影響進(jìn)食和吞咽困難。OM不但影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，很大程度上影響了患者對(duì)化療的依從性，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致化療的中斷?；熁颊逴M發(fā)生率高，還可誘發(fā)腮腺炎、中耳炎或全身嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，是化療所致的一種最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率達(dá)40%～76%［1-4］。另?yè)?jù)報(bào)道，64%化療患者的敗血癥是由OM所致［1-4］，其發(fā)生多在化療后3～7 d最明顯。因此，化療口腔護(hù)理的質(zhì)量至關(guān)重要，為了探索出最有效的口腔護(hù)理方法，本文選取2014年9月～2015年12月份的乳腺癌化療口腔護(hù)理患者，對(duì)其方法進(jìn)行了改進(jìn)，先將口腔護(hù)理液冰鎮(zhèn)使用（放入2℃～8℃冰箱內(nèi)冷藏保存），口腔護(hù)理后用冰鎮(zhèn)口腔護(hù)理液進(jìn)行全口腔噴霧，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

入選對(duì)象均為我院2014年9月～2015年12月收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者?；颊呷橄俳?jīng)紅外掃描，結(jié)合臨床體征、彩超檢查以及病理檢查后，均確診為乳腺癌?；颊呔淮嬖趪?yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、精神障礙以及意識(shí)障礙等疾病?；颊呋举Y料：①經(jīng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為乳腺癌并行化療的患者，包括術(shù)后化療和新輔助化療；②化療后住院時(shí)間至少5 d；③化療前均無(wú)口腔疾患。④年齡在25～65歲之間。⑤化療方案均為EC-T方案。將以上入選對(duì)象80例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組40例和對(duì)照組40例，兩組患者的基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者基本情況比較

1.2方法

根據(jù)醫(yī)囑，兩組應(yīng)用同種口腔護(hù)理液（0.05%的醋酸氯己定溶液）進(jìn)行口腔護(hù)理，每日上午和下午各一次。

1.2.1對(duì)照組 采用我們?cè)鹊目谇蛔o(hù)理方法，方法如下：具備自行刷牙能力的患者都先用軟毛牙刷和牙膏進(jìn)行刷牙，刷牙后避免進(jìn)食，開(kāi)始口腔護(hù)理前，先用口腔護(hù)理液漱口2次，每次約50 mL含漱約2 min，含漱時(shí)盡量保證漱口液充分接觸到口腔各個(gè)部位，充分鼓腮，再用口腔護(hù)理棒蘸取口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔擦洗（昏迷患者改用棉球），擦洗后再按以上方法含漱2 min。1.2.2實(shí)驗(yàn)組 使用對(duì)照組相同的口腔護(hù)理液，將護(hù)理液放入2℃～8℃冰箱內(nèi)冷藏保存，口腔護(hù)理時(shí)使用冰杯取用或?qū)⒖谇蛔o(hù)理液連瓶子置入放有冰塊的專(zhuān)用容器中，以保證口腔護(hù)理液的低溫狀態(tài)。所有口腔護(hù)理步驟同對(duì)照組，然后再用冰鎮(zhèn)口腔護(hù)理液進(jìn)行全口腔噴霧。

1.3資料收集方法

因?yàn)榭紤]到OM多發(fā)生于化療后3～7 d，為了能提高觀察的有效性而又不延長(zhǎng)患者住院日，我們于口腔護(hù)理第3天、第5天由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，通過(guò)科室的培訓(xùn)準(zhǔn)入考核，并經(jīng)過(guò)課題組相關(guān)培訓(xùn)）的護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理前后患者的情況進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)口腔黏膜炎分度、牙齦指數(shù)法和菌斑指數(shù)法，再取咽拭子送檢芽生孢子和假菌絲，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。

1.4口腔狀況評(píng)價(jià)方法

1.4.1用世界衛(wèi)生組織（WHO）量表對(duì)口腔黏膜炎進(jìn)行分度 通過(guò)觀察和患者主訴及是否影響進(jìn)食將OM的嚴(yán)重程度分為4級(jí)。0級(jí)：口腔黏膜完整，紅潤(rùn)，沒(méi)有紅斑及疼痛等不適；Ⅰ級(jí)：黏膜出現(xiàn)紅斑或有疼痛感，但進(jìn)食不受影響；Ⅱ級(jí)：出現(xiàn)潰瘍或紅斑，進(jìn)食固體食物不受影響，但進(jìn)食流體感覺(jué)疼痛；Ⅲ級(jí)：潰瘍及紅斑較嚴(yán)重，影響進(jìn)食流體和固體食物；Ⅳ級(jí)：潰瘍面較大甚至成片，伴壞死，無(wú)法進(jìn)食。其中Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為重度黏膜炎［5］。

1.4.2菌斑指數(shù)法采用由Turesky改良的Quig1ey-Hein法用菌斑指示劑涂布于牙面，漱口后再觀察牙面著色范圍進(jìn)行評(píng)分，這種方法的計(jì)分方法比較客觀，很少受主觀因素影響，該方法評(píng)價(jià)結(jié)果主要反映口腔衛(wèi)生狀況，觀察患者口腔護(hù)理后菌斑的效果，該方法簡(jiǎn)單易行，屬于無(wú)創(chuàng)操作。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：患者牙面及牙齦無(wú)著色菌斑；1分：牙根部齒齦邊緣處有散在的點(diǎn)狀著色菌斑；2分：牙根部可見(jiàn)絲狀連續(xù)著色菌斑，但寬度小于1 mm；3分：牙根部著色帶寬度超過(guò)1 mm，但少于牙面的1/3；4分：為著色面積占至牙面1/3～2/3；5分：為菌斑著色面積占牙面2/3或2/3以上［6］。

1.4.3牙齦指數(shù)法 由Le和Si1-ness（1963、1967）提出的牙齦指數(shù)觀察法，牙齦病變?cè)u(píng)分：0分：牙齦紅潤(rùn)無(wú)水腫及疼痛；1分：牙齦輕度炎癥，顏色欠紅潤(rùn)并伴有輕度水腫，探針輕觸不出血；2分：牙齦中度炎癥，顏色深紅伴有水腫光亮，探針觸及可見(jiàn)出血；3分：牙齦嚴(yán)重炎癥，牙齦嚴(yán)重紅腫或有潰瘍，探針不觸及便有自發(fā)出血傾向［7］。

1.5口腔咽拭子判斷標(biāo)準(zhǔn)

將咽拭子進(jìn)行涂片找芽生孢子和假菌絲，找到芽生孢子和假菌絲為陽(yáng)性，找不到為陰性。陽(yáng)性說(shuō)明存在真菌感染，陰性則排除真菌感染。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPPS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者真菌感染情況比較

改進(jìn)后的口腔護(hù)理方法在控制口腔感染率方面不受影響，從表1可以看出，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者口腔真菌感染率相當(dāng)，說(shuō)明我們實(shí)驗(yàn)組所采用的方法不會(huì)增加口腔真菌感染率。

表1　兩組患者真菌感染情況比較［n（%）］

2.2兩組患者牙周健康狀況比較

改進(jìn)后的口腔護(hù)理方法能明顯改善患者牙周健康狀況。表2可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），可以有效改善患者牙周健康狀況。

表2　兩組患者牙周健康狀況比較

表2　兩組患者牙周健康狀況比較

組別　n　菌斑指數(shù)　牙齦指數(shù)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P 40 40 1.58±0.28 2.35±0.41 9.8087 ＜0.01 1.26±0.22 2.11±0.40 11.7761 ＜0.01

2.3兩組患者口腔黏膜炎分度比較

改進(jìn)后的方法可以有效預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生。表3可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組所采用的方法可以明顯降低口腔黏膜炎的分級(jí)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），故能有效預(yù)防乳腺癌化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生。

表3　兩組患者口腔黏膜炎分度比較［n（%）］

3　討論

3.1EC-T化療方案的優(yōu)勢(shì)

在臨床治療上，乳腺癌主要應(yīng)用手術(shù)、化療、放療以及內(nèi)分泌療法進(jìn)行治療，也可應(yīng)用生物靶向綜合療法，提高化療后腫瘤消退率及降低復(fù)發(fā)率是改善療效的關(guān)鍵，眾多研究表明，行乳腺癌手術(shù)治療后合并化療及內(nèi)分泌治療能夠提高腫瘤的局部控制率和總生存率。其中EC-T方案和TEC方案是常用的聯(lián)合化療方案，多項(xiàng)研究證實(shí)EC-T在白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白的抑制、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的升高、腹瀉、口腔黏膜潰瘍、空腹血糖的升高等方面的副作用低于TEC方案。在病情允許情況下，可以將TEC方案改為EC-T方案，以降低患者化療不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量［8，9］。ECT方案也是我科目前使用最為廣泛的化療方案。雖然該方案副作用較TEC方案小，但是仍不能避免口腔黏膜炎的發(fā)生，所以，為乳腺癌化療患者設(shè)計(jì)一套切實(shí)有效又可行的口腔護(hù)理方案顯得尤為重要［10］。

3.2化療后口腔黏膜炎發(fā)生的原因

化療帶來(lái)的最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的副作用是口腔黏膜受損，隨著化療次數(shù)的增加，口腔黏膜的反應(yīng)逐漸加重，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)現(xiàn)重度口腔黏膜炎、咽喉炎和食道炎等、甚至張口困難、不敢進(jìn)食，造成化療患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至不得不中斷化療。化療后口腔黏膜炎發(fā)生的原因：①化療藥對(duì)細(xì)胞和組織黏膜等不具有特異性，無(wú)法識(shí)別和保護(hù)正常組織黏膜，所以在對(duì)癌細(xì)胞起作用的同時(shí)也破壞了正常黏膜，導(dǎo)致口腔微生態(tài)失衡，繼而牙菌斑和細(xì)菌定植明顯增加［11］。②化療后血液系統(tǒng)及人體免疫系統(tǒng)都會(huì)受到不同程度的侵害，導(dǎo)致患者的抗感染能力明顯下降［12，13］。③化療后患者會(huì)存在不同程度的嘔吐，嘔吐物會(huì)有不同程度的口腔殘留，對(duì)口腔黏膜造成進(jìn)一步刺激和損害。④化療期間患者因嘔吐大大影響了食欲，在禁食期間口腔黏膜的自身保護(hù)機(jī)制受損，容易導(dǎo)致口腔黏膜炎。

3.3漱口液低溫加噴霧對(duì)預(yù)防口腔黏膜炎的作用

冰鎮(zhèn)液加口腔噴霧對(duì)預(yù)防乳腺癌化療患者口腔黏膜炎的作用：漱口液的低溫可以減輕疼痛，使局部血管收縮，減輕潰瘍面的出血，同時(shí)使已經(jīng)接受化療藥物的血液無(wú)法大量沖擊口腔黏膜細(xì)胞，減少對(duì)口腔黏膜的損傷［14，15］。局部低溫可以減輕口腔黏膜反應(yīng)和黏膜損傷，同時(shí)，口腔黏膜溫度降低，對(duì)細(xì)菌繁殖有一定的作用［16］。本實(shí)驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)患者不能耐受低溫漱口液的情況。以前的常規(guī)口腔護(hù)理擦洗法無(wú)法讓口腔護(hù)理液長(zhǎng)時(shí)間停留在口腔黏膜內(nèi)壁，在感染部位不能達(dá)到有效濃度［17］。我們加用口腔護(hù)理液進(jìn)行全口腔噴霧，可以有效地延長(zhǎng)口腔護(hù)理液與口腔黏膜接觸時(shí)間，同時(shí)因口腔黏膜藥物易透過(guò)，而且頰黏膜血流豐富，能將藥物直接吸收進(jìn)入血循環(huán)；讓口腔護(hù)理液能在一定時(shí)間上持續(xù)作用于口腔黏膜［18］。從本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的口腔護(hù)理方法用于乳腺癌化療患者口腔護(hù)理中，在改善口腔黏膜炎狀況及口腔衛(wèi)生狀況中效果明顯好于對(duì)照組，明顯降低了OM分度，改善了牙齦炎情況，牙菌斑也明顯減少，在抗口腔真菌感染方面與對(duì)照組效果相當(dāng)，故能有效預(yù)防OM的發(fā)生。使患者的舒適度增加，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者化療的依從性，增強(qiáng)治療效果，從一定程度上減少患者的住院均次費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。也大大提高了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者滿意度。同時(shí)，現(xiàn)在口腔護(hù)理液品種繁多，冰鎮(zhèn)有利于中成藥類(lèi)口腔護(hù)理液的保存，而護(hù)士操作方面僅僅增加了噴霧一道程序，操作簡(jiǎn)單易學(xué)，也不會(huì)造成人力資源浪費(fèi)。

3.4注意事項(xiàng)

3.4.1冰鎮(zhèn)液加口腔噴霧進(jìn)行口腔護(hù)理的注意點(diǎn) 口腔護(hù)理注意事項(xiàng)：①進(jìn)行口腔護(hù)理前均讓患者用軟毛牙刷和牙膏進(jìn)行有效刷牙以增強(qiáng)口腔護(hù)理效果，刷牙后避免進(jìn)食。②口腔護(hù)理含漱時(shí)充分鼓動(dòng)嘴巴，用舌在齒、頰、腭各方面攪動(dòng)，反復(fù)沖擊，使寄居或附著于口腔黏膜、舌、齒縫中的微生物、食物殘?jiān)靡郧宄?9］。③進(jìn)行漱口時(shí)先用少量（約5 mL）漱口液漱口，以測(cè)試患者對(duì)低溫漱口液的耐受程度，沒(méi)有不適再用其余約35 mL進(jìn)行含漱。④口腔噴霧瓶均為滅菌的噴霧瓶，護(hù)士嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則將漱口液裝入噴霧瓶，噴霧瓶一用一消毒，保證無(wú)菌狀態(tài)下使用。⑤進(jìn)行口腔噴霧時(shí)要讓口腔護(hù)理液噴到每個(gè)角落，尤其是舌下不容忽視。⑥告知患者進(jìn)行口腔噴霧后半小時(shí)避免漱口及進(jìn)食。⑦2℃～8℃的口腔護(hù)理液一般不會(huì)造成患者不適，患者口腔護(hù)理依從性良好，但是如果某些患者對(duì)冷刺激高度敏感或者有三叉神經(jīng)痛的患者改用常溫護(hù)理液。

3.4.2進(jìn)行口腔衛(wèi)生狀況評(píng)價(jià)時(shí)的注意事項(xiàng)口腔衛(wèi)生狀況評(píng)價(jià)注意事項(xiàng)：①進(jìn)行口腔黏膜炎分度評(píng)估注意事項(xiàng)：最好使用普通光線的手電筒，避免使用紫光或紅光類(lèi)手電筒，以免影響觀察結(jié)果，應(yīng)充分結(jié)合患者的主訴，不要妄下定論?？谇蛔o(hù)理前評(píng)估如有分泌物或異物附著，應(yīng)用無(wú)菌棉簽蘸取生理鹽水去除分泌物后進(jìn)行觀察，在分度判斷不確定時(shí)請(qǐng)護(hù)士進(jìn)行二人判斷。②菌斑指示測(cè)試注意事項(xiàng)：保證菌斑指示劑在有效期內(nèi)，進(jìn)行測(cè)試前要經(jīng)過(guò)患者同意，排除患者的過(guò)敏史，涂上菌斑指示劑后在2 min內(nèi)觀察，測(cè)試后讓患者漱口以去除菌斑著色。③牙齦指數(shù)觀察注意事項(xiàng)：牙周探針保證無(wú)菌并一次性使用，使用探針時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷患者牙齦，如已有明顯的牙齦出血可不必使用探針。④取咽拭子注意事項(xiàng)：使用無(wú)菌專(zhuān)用棉簽，囑患者張口發(fā)“啊”音，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)棉簽，避免取到痰液和嘔吐物等。

3.5健康教育

3.5.1疾病相關(guān)知識(shí)宣教通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言講解口腔感染的機(jī)制。因疼痛引起易怒、煩躁的患者，要給予安慰和鼓勵(lì)，告知患者口腔感染具有可控性和短時(shí)間性，只是并發(fā)癥而非疾病。穩(wěn)定患者的情緒，使其積極配合治療和護(hù)理。增加水分的攝入，每次吃完?yáng)|西都要漱口，保持口腔清潔，選用軟毛牙刷，避免牙齦出血。出現(xiàn)高熱時(shí)務(wù)必要加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少細(xì)菌滋生機(jī)會(huì)。減少生冷刺激性食物攝入，避免食物嵌入牙縫，萬(wàn)一有嵌入正確使用牙線，以免不正確操作損傷牙齦。3.5.2正確漱口及注意事項(xiàng)正確漱口方式為頻繁鼓腮，使漱口液與頰部及牙齦、口腔黏膜等進(jìn)行充分接觸。告知患者正確漱口的重要性，以引起患者重視。漱口后半小時(shí)內(nèi)避免飲水及進(jìn)食。有口腔潰瘍的給予潰瘍散外涂或康復(fù)新液漱口，以改善局部創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)新生血管再生，加快局部組織修復(fù)。使用活動(dòng)性假牙的患者需每天用假牙刷清洗干凈后放置在專(zhuān)用清潔液中浸泡，每天3次，避免熱水浸泡。

3.5.3營(yíng)養(yǎng)支持 很多口腔感染患者常因疼痛而影響進(jìn)食，無(wú)法攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致病情加重。鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)、高蛋白及富含維生素的少渣食物，如魚(yú)、肉、豆、奶、蛋等，同時(shí)口服維生素B片［20］。對(duì)無(wú)法進(jìn)食的患者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，維持正氮平衡。

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Effect of iced mouth care solution Plus mouth sPray on Prevention of oral mucositis in breast cancer Patients receiving chemotheraPy

HE JianqunFANG ZhenWU YanSHI Yong
Department of Gastrointestina1 Surgery，Department of Breast Surgery，Lishui Peop1e′s Hospita1 in Zhejiang Province，Lishui323000，China

R473.7

B

1673-97O1（2O16）11-O15O-O4

浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYB299）；浙江省麗水市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014ZC005）

2016-01-27）