抗Xa水平對心房顫動合并腎功能不全抗凝治療的指導(dǎo)意義

林　偉　林建鋒　王　毅　朱恩強(qiáng)　賈珠銀.浙江省溫州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江溫州　35000；.浙江省溫州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江溫州　35000

抗Xa水平對心房顫動合并腎功能不全抗凝治療的指導(dǎo)意義

林偉1林建鋒1王毅1朱恩強(qiáng)1賈珠銀2
1.浙江省溫州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江溫州325000；2.浙江省溫州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江溫州325000

目的探討抗Xa水平監(jiān)測對心房顫動合并腎功能不全患者低分子肝素鈉抗凝治療中的指導(dǎo)意義。 方法選取我院于2012年5月～2015年5月收治的心房顫動合并腎功能不全患者96例作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各48例。所有患者均給予基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上，對照組給予普通肝素鈉常規(guī)治療，觀察組給予低分子肝素鈉抗凝治療。觀察對比兩組療效指標(biāo)。對所有患者給予抗Xa水平檢測，分析其與治療效果各因子之間的相關(guān)性。結(jié)果治療后觀察組TC、LDL、TG、hs-CRP水平均較對照組顯著降低 （P＜0.05），而HDL、HGB水平顯著升高（P＜0.05），且兩組出血狀況等級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；抗Xa水平分組中，各項(xiàng)療效指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），抗Xa水平和療效指標(biāo)存在相關(guān)性，且以抗Xa≥0.4 IU/mL且＜1.0 IU/mL時為最佳，既可以保證抗凝效果，又可以減少出血狀況。結(jié)論采用低分子肝素鈉抗凝治療對心房顫動合并腎功能不全患者療效顯著，且抗Xa水平和療效指標(biāo)具有一定相關(guān)性，因此可以對其水平進(jìn)行監(jiān)測，以評估和指導(dǎo)低分子肝素鈉抗凝治療。

抗Xa水平監(jiān)測；心房顫動；腎功能不全；低分子肝素鈉；抗凝治療

［Abstract］Objective To exp1ore and study the guiding significance of anti-Xa 1eve1s monitoring in the treatment of 1ow mo1ecu1ar weight heparin sodium anticoagu1ation therapy of patients with atria1 fibri11ation comp1icated with rena1 insufficiency.Methods A tota1 of 96 cases of patients with atria1 fibri11ation comp1icated with rena1 insufficiency in our hospita1 from May 2012 to May 2015 were se1ected as the research subjects，who were divided into observation group and contro1 group，with 48 cases in each group.A11 patients were treated with basic treatment.On this basis，the contro1 group was treated with conventiona1 heparin sodium，and the observation group was treated with 1ow mo1ecu1ar weight heparin sodium anticoagu1ation.Curative effect indexes of the two groups were observed and compared.A11 patients were detected with anti-Xa 1eve1s，and the corre1ations between them and curative effect indexes were ana1yzed.Results After treatment，the 1eve1s of TC，LDL，TG and hs-CRP in the observation group were significant1y 1ower than those in contro1 group（P＜0.05），whi1e the HDL，HGB 1eve1 was significant1y higher than the 1atter（P＜0.05），and there was significant difference between the two groups of 1eve1 comparison of b1eeding status（P＜0.05）.In the anti-Xa 1eve1s groups，the differences of the therapeutic effect indexes were statistica11y significant（P＜0.05），and there were corre1ations between anti-Xa 1eve1s and curative effect indexes，and when the anti-Xa 1eve1 was more than or equa1 to 0.4 IU/mL，and 1ess than 1.0 IU/mL，the effect was the best，which cou1d not on1y ensure the effect of anticoagu1ation，but a1so reduced the b1eeding status.Conclusion The effect of 1ow mo1ecu1ar weight heparin sodium anticoagu1ation therapy on atria1 fibri11ation comp1icated with rena1 insufficiency is significant，and there are certain corre1ations between the anti-Xa 1eve1s and curative effect indexes，so it can be monitored to eva1uate and guide 1ow mo1ecu1ar weight heparin sodium anticoagu1ation therapy.

［Key words］Anti-Xa 1eve1s monitoring；Atria1 fibri11ation；Rena1 insufficiency；Low mo1ecu1ar weight heparin sodium；Anticoagu1ation therapy

心房顫動是臨床上最為常見的持續(xù)性惡性心律失常，且該病隨著年齡的增長發(fā)病率不斷升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，在75歲以上老年人群中，心房顫動的發(fā)病率高達(dá)10%。心跳不規(guī)則加快、心房收縮功能減弱是該病最為常見的臨床表現(xiàn)。心房顫動和高血壓、心力衰竭、冠心病、慢性腎功能不全等疾病密切相關(guān)，其中心房顫動合并腎功能不全是較為常見的危急重癥。心房顫動和腎功能不全預(yù)后均比較差，常表現(xiàn)出心悸、眩暈、氣短、胸部不適、水電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂、體重減輕、貧血，還有失水、出血和感染風(fēng)險［2］。若疾病進(jìn)一步發(fā)展，將會導(dǎo)致腦卒中、尿毒癥、重度貧血等嚴(yán)重威脅患者生命安全的疾病，具有較高的致殘率和死亡率。肝素鈉是臨床常用抗凝藥物，在心房顫動合并腎功能不全患者中具有較高的應(yīng)用價值［3］。但是目前關(guān)于此類患者治療方案選擇依據(jù)研究甚少?；诖?，本研究選取96例心房顫動合并腎功能不全患者作為研究對象，旨在觀察抗Xa水平監(jiān)測對此類患者低分子肝素鈉抗凝治療的指導(dǎo)意義，為臨床抗凝治療藥物的選擇提供有力理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2012年5月～2015年5月收治的96例心房顫動合并腎功能不全患者作為研究對象，所有患者均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為心房顫動合并腎功能不全，CHADS2評分≥2分，有房顫抗凝指征，腎小球?yàn)V過率 （eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）；②性別無限制，年齡20～75歲；③近2周內(nèi)未進(jìn)行其他抗凝治療；④簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如惡性腫瘤、心、肝、肺功能不全等；②對本研究所用藥物和治療方法存在禁忌證者；③合并精神系統(tǒng)病癥，無法配合診治；④意識不清，病情較重，預(yù)期生存期≤3個月。本研究經(jīng)過我院倫理委員會通過，其中男54例，女42例，年齡48～75歲，平均（59.7±10.4）歲，病程1～12個月，平均（5.2±1.3）個月。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各48例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療：①心房顫動需給予恢復(fù)竇性心律、控制快速心室率、防止腦卒中等基礎(chǔ)治療，依據(jù)病情嚴(yán)重程度給予不同劑量的β受體阻滯劑（鹽酸普萘洛爾片，天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020151，規(guī)格：10 mg），劑量（10～30）mg/次，3次/d；②腎功能不全需給予利尿、糾正心衰、積極控制感染、飲食療法等，必要時可給予透析，還需要針對水電解質(zhì)以及酸堿失衡進(jìn)行積極有效糾正，若患者合并有基礎(chǔ)疾病，需針對不同疾病類型和嚴(yán)重程度給予常規(guī)對癥支持治療。

1.2.2對照組 給予基礎(chǔ)治療聯(lián)合普通肝素鈉治療：①基礎(chǔ)治療參照上述方法；②普通肝素鈉治療：普通肝素鈉（肝素鈉注射液，天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020505，規(guī)格：2 mL∶1.25萬U）劑量為5000 U靜脈滴注，1天2次，持續(xù)治療1周，監(jiān)測APTT，抗Xa峰值水平，觀察療效，使用3 d后加用2.5 mg/d華法林（上海信宜藥廠有限公司）。

1.2.3觀察組 給予基礎(chǔ)治療聯(lián)合低分子肝素鈉治療：①基礎(chǔ)治療參照上述方法；②低分子肝素鈉治療：達(dá)肝素鈉注射液（德國Vetter Pharma-Fertigung GmpH Co KG輝瑞比利時公司，規(guī)格：0.2 mL，5000 IU）每次100 IU/kg，每日2次，隔12 h皮下注射給藥，低分子肝素注射后4 h左右抽血檢測抗Xa峰值水平，同時根據(jù)抗Xa峰值水平及時調(diào)整劑量。持續(xù)治療1周，觀察療效，同對照組使用方法運(yùn)用華法林。

1.2.4抗Xa水平檢測方法 血漿Xa因子活性測定在STC全自動血凝分析儀（DIAGNOSTIC STAGO）上進(jìn)行，測定所需的試劑盒（STA sta c1ot Heparin1）、LWMH定標(biāo)血漿（抗Xa）、LWMH質(zhì)控血漿（抗Xa）均購自法國DIAGNOSTIC STAGO公司。

1.3觀察指標(biāo)

表1　兩組患者一般資料比較

①觀察兩組患者治療后總膽固醇（tota1 cho1estero1，TC）、低密度脂蛋白（1ow density 1ipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density 1ipoprotein，HDL）、甘油三酯（trig1yceride，TG）、高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP）、血紅蛋白（hemog1obin，HGB）等因子水平，所有患者均于清晨同一時間段空腹抽取3 mL靜脈血，應(yīng)用全自動生化分析儀（型號：PUZS-300，普朗醫(yī)療有限公司）在無菌條件下進(jìn)行檢測。②觀察對比兩組患者治療過程中出血狀況：參照《內(nèi)科學(xué)》［4］分為未出血、輕度出血、中度出血和重度出血，其中輕度出血：瘀斑、血腫、鼻衄、肉眼血尿等，或HGB下降＜3 g/L，但臨床未發(fā)現(xiàn)出血；重度出血：穿刺點(diǎn)出血、消化道出血、眼內(nèi)、顱內(nèi)出血，或HGB下降＞5 g/L；中度出血位于二者之間；③對所有患者治療后抗Xa水平進(jìn)行監(jiān)測，并依據(jù)其水平分為抗Xa＜0.4 IU/mL、抗Xa≥0.4 IU/mL且＜1.0 IU/mL、抗Xa≥1.0 IU/mL三組，分析該因子水平和TC、LDL、HDL、TG、hs-CRP、HGB以及出血狀況之間的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對所得全部數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)資料處理，其中計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級比較采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性采用線性相關(guān)分析方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療后TC、LDL、HDL、TG、hs-CRP、HGB水平比較

治療后觀察組TC、LDL、TG、hs-CRP水平均較對照組顯著降低（P＜0.05），而HDL、HGB水平顯著升高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2兩組患者治療過程中出血狀況比較

兩組治療過程中出血狀況等級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩組未出血、中度出血間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2　兩組患者治療后TC、LDL、HDL、TG、hs-CRP、HGB水平比較（，n=48）

表2　兩組患者治療后TC、LDL、HDL、TG、hs-CRP、HGB水平比較（，n=48）

LDL （mmo1/L）HDL （mmo1/L）TG （mmo1/L）hs-CRP （mg/L）HGB （g/L）組別　TC （mmo1/L）觀察組對照組t值P值4.31±0.35 4.98±0.42 8.491 0.000 2.23±0.21 3.54±0.26 27.156 0.000 1.56±0.21 1.01±0.19 13.455 0.000 1.62±0.24 2.41±0.25 15.793 0.000 3.72±0.12 6.98±0.45 48.496 0.000 129.78±12.89 114.36±12.56 5.936 0.000

表3　兩組患者治療過程中出血狀況比較［n（%）］

2.3抗Xa水平和療效指標(biāo)相關(guān)性

按照抗Xa水平分組可知，各項(xiàng)療效指標(biāo)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可知抗Xa水平和療效指標(biāo)存在相關(guān)性。見表4。

2.4抗Xa水平和出血狀況相關(guān)性

按照抗Xa水平分組可知，各組間出血狀況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3　討論

表4　各抗Xa水平分組間療效指標(biāo)比較（）

表4　各抗Xa水平分組間療效指標(biāo)比較（）

注：與抗Xa＜0.4 IU/mL比較，&P＜0.05；與抗Xa≥0.4 IU/mL且＜1.0 IU/mL組比較，*P＜0.05

組別　n　TC（mmo1/L）　LDL（mmo1/L）　HDL（mmo1/L）　TG（mmo1/L）　hs-CRP（mg/L）　HGB（g/L）抗Xa＜0.4 IU/mL組抗Xa≥0.4 IU/mL且＜1.0 IU/mL 抗Xa≥1.0 IU/mL組F值P值38 43 15 5.03±0.46 4.21±0.33&4.67±0.36*34.275 0.000 3.69±0.31 2.10±0.19&2.98±0.26*287.441 0.000 1.69±0.21 0.97±0.15&1.45±0.18 122.669 0.000 2.49±0.25 1.47±0.18&2.05±0.21*171.496 0.000 7.02±0.48 3.46±0.15&4.41±0.37*799.329 0.000 110.75±12.13 129.96±12.93&121.54±12.58*18.354 0.000

表5　各抗Xa水平分組間出血狀況比較［n（%）］

心房顫動合并腎功能不全預(yù)后較差，致殘率和病死率均比較高。此種疾病類型好發(fā)于老年人群，嚴(yán)重影響身體健康和生活質(zhì)量。心房顫動臨床表現(xiàn)主要有心悸、眩暈、胸部不適或氣短等，常和栓塞病史、冠心病、糖尿病、高血壓、心力衰竭以及左心房擴(kuò)大等疾病存在緊密關(guān)聯(lián)，臨床上目前常用的治療方法有藥物治療（β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、洋地黃以及碘胺酮等）、非藥物治療（電復(fù)律、導(dǎo)管消融、外科迷宮手術(shù)、抗凝治療等）［5，6］。上述藥物盡管可以改善病情，但是總有效率仍較低，而手術(shù)治療對患者創(chuàng)傷較大。腎功能不全可表現(xiàn)出酸中毒、水腫、脫水、電解質(zhì)紊亂、精神異常、胃腸道反應(yīng)等癥狀，常由各種腎臟疾病或腎外疾病引發(fā)，如急慢性腎小球腎炎、腎結(jié)核、休克、心力衰竭、糖尿病等［7，8］。雖然關(guān)于腎功能不全治療方法較多，但是療效并不顯著。因此，尋找心房顫動合并腎功能不全患者安全高效的治療手段是亟需解決的臨床問題。

3.1低分子肝素鈉抗凝治療效果分析

低分子肝素鈉主要成分是低分子量的肝素鈉，主要由肝素鈉裂解獲取，含有硫酸氨基葡萄糖片段。該藥物可用于治療急性深部靜脈血栓、防止血栓形成、治療非Q波心肌梗死以及不穩(wěn)定型心絞痛［9］。對于心房顫動合并腎功能不全患者透析治療中低分子肝素鈉具有明顯的抗凝作用。以往大量相關(guān)研究表明［10-12］，在各類腎小球疾病或腎功能障礙疾病中抗凝治療可以減少尿蛋白，同時還可以改善血漿蛋白水平。在心房顫動合并腎功能不全患者中應(yīng)用低分子肝素鈉注射液抗凝治療具有雙重作用，一方面可以改善腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化，進(jìn)而增強(qiáng)其濾過功能，并促進(jìn)受損細(xì)胞的快速恢復(fù)，另一方面還可以避免形成血栓，進(jìn)一步改善病情。另有研究指出［13］，在腎臟疾病透析治療患者中，盡管低分子肝素鈉注射液和普通肝素鈉療效對小分子毒素的透析療效相近，但是前者在改善患者營養(yǎng)狀況、血脂水平以及生活質(zhì)量方面效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于后者。本研究結(jié)果中，觀察組TC、LDL、TG、hsCRP各項(xiàng)水平均較對照組顯著降低，而HDL、HGB較對照組顯著升高，且兩組間出血狀況等級比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明低分子肝素鈉注射液和普通肝素鈉在心房顫動合并腎功能不全患者抗凝治療中效果更佳，且出血狀況少，安全高效，具有推廣應(yīng)用價值。

3.2抗Xa因子活性和療效指標(biāo)相關(guān)性分析

低分子肝素鈉注射液具有顯著選擇性抗Xa活性作用，因而在使用該藥物抗凝治療過程中，該藥物對抗Xa因子水平具有雙向調(diào)節(jié)作用。低分子肝素抗凝治療作用機(jī)制主要為通過對抗Xa因子的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而達(dá)到防止血液凝固、減少出血狀況的目的［14，15］。相關(guān)研究證實(shí)［16］，在使用低分子肝素鈉抗凝治療中，血清肌酐清除率和抗Xa呈現(xiàn)明顯負(fù)向相關(guān)，當(dāng)前者逐漸降低，抗Xa因子水平明顯升高。而當(dāng)抗Xa水平升高至一定水平，雖然可以有效防止血栓形成，但較易發(fā)生出血狀況，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)皮下血腫、皮膚壞死等，影響治療效果和康復(fù)進(jìn)程［17］。Juan J等［18］通過對心房顫動合并腎功能不全靜脈滴注低分子肝素鈉治療過程中給予抗Xa監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，該因子活性有效抗凝范圍為（0.4～1.0）IU/mL，既可以保證有效抗凝治療，又可以避免出血狀況的發(fā)生。另有相關(guān)研究指出［19］，抗Xa活性和腎功能不全患者生活質(zhì)量和治療效果存在明顯相關(guān)性，尤其在血脂水平、hs-CRP、HGB方面，均呈現(xiàn)明顯相關(guān)，若抗Xa水平＜0.4 IU/mL，則可加大低分子肝素鈉應(yīng)用劑量，以增強(qiáng)抗凝作用；若抗Xa水平≥1.0 IU/mL，則需要及時減少低分子肝素鈉的應(yīng)用劑量，以減少出血時間發(fā)生情況［20，21］。本研究結(jié)果中，抗Xa水平和療效指標(biāo)以及出血狀況均存在一定相關(guān)性，表明該因子水平對心房顫動合并腎功能不全患者低分子肝素鈉抗凝治療具有重要的指導(dǎo)意義，且以抗Xa水平≥0.4 IU/mL且＜1.0 IU/mL為最佳，既可以保證抗凝療效，又可以減少出血狀況，改善療效指標(biāo)。

綜上所述，低分子肝素鈉和普通肝素鈉在治療心房顫動合并腎功能不全患者中，前者療效更佳，且出血狀況更少。而抗Xa水平監(jiān)測具有重要指導(dǎo)意義，當(dāng)抗Xa水平＜0.4 IU/mL，應(yīng)加大低分子肝素鈉劑量，以增強(qiáng)抗凝效果；當(dāng)抗Xa水平＜1.0 IU/mL時，應(yīng)減少低分子肝素鈉劑量，以減少出血狀況。

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Guiding significance of anti-Xa level monitoring in the treatment of anticoagulation of atrial fibrillation comPlicated with renal insufficiency

LIN Wei1LIN Jianfeng1WANG Yi1ZHU Enqiang1JIA Zhuyin2
1.Department of Cardiovascu1ar Interna1 Medicine，the Peop1e′s Hospita1 of Wenzhou City in Zhejiang Province，Wenzhou325000，China；2.Department of Cardiovascu1ar Interna1 Medicine，the Center Hospita1 of Wenzhou City in Zhejiang Province，Wenzhou325000，China

R541.75；R692

A

1673-97O1（2O16）11-OOO4-O5

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016KYA169）；浙江省溫州市第一期科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140094）

2015-12-16）