難治性癲癇患兒大腦半球離斷術(shù)后神經(jīng)功能的影響因素①

楊海波，劉思維，劉曉燕，王文，劉慶祝，王爽，姜玉武，王若凡，蔡立新

·臨床研究·

難治性癲癇患兒大腦半球離斷術(shù)后神經(jīng)功能的影響因素①

楊海波1a，劉思維2，劉曉燕1b，王文1b，劉慶祝1b，王爽1b，姜玉武1b，王若凡1b，蔡立新1b

目的探討大腦半球離斷術(shù)患兒術(shù)前各項臨床指標(biāo)對術(shù)后各項神經(jīng)功能的影響。方法回顧性分析本中心自2014年5月～2015年6月實施大腦半球離斷術(shù)的患兒33例。收集手術(shù)前臨床資料。通過門診及電話隨訪，以結(jié)構(gòu)化問卷評估術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)。采用Fisher精確概率法對術(shù)前臨床資料與術(shù)后功能進行單因素分析。結(jié)果MRI為雙側(cè)病變對患兒術(shù)后肢體活動能力的預(yù)后有重要影響（P＜0.001）。患兒年齡影響術(shù)后肢體活動能力的預(yù)后（以3歲為界定）（P＜0.001），年齡小的患兒術(shù)后功能恢復(fù)較好，年齡對口語能力（以3歲為界）及閱讀能力（以10歲為界）也有一定影響（P＜0.001）。結(jié)論難治性癲癇大腦半球離斷術(shù)術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)后與患兒對側(cè)半球病變及患兒年齡有關(guān)。

難治性癲癇；大腦半球離斷術(shù)；神經(jīng)功能；預(yù)后

［本文著錄格式］楊海波，劉思維，劉曉燕，等.難治性癲癇患兒大腦半球離斷術(shù)后神經(jīng)功能的影響因素［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2016，22（8）：957-961.

CITED AS：Yang HB，Liu SW，Liu XY，et al.Factors related with neurological function in children after hemispherectomy for intractable epilepsy［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：957-961.

流行病學(xué)調(diào)查表明，我國癲癇的患病率約為7‰，推算全國約有900萬癲癇患者，其中大多數(shù)患者在兒童時期起?。?］，因此兒童時期癲癇的診斷和治療尤為重要。經(jīng)過正規(guī)的抗癲癇藥物（antiepileptic drug，AED）治療后，多數(shù)癲癇患者可獲得良好的預(yù)后，癲癇癥狀發(fā)作消失并具有正常的社會適應(yīng)能力。但仍有20%～30%的癲癇患者經(jīng)過長期藥物治療仍不能控制癥狀發(fā)作，稱為藥物難治性癲癇（pharmacoresistant epilepsy）。藥物難治性癲癇的定義至今沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，一般認為在診斷正確的前提下，正規(guī)使用2～3種以上AED，經(jīng)足夠長的治療觀察，仍不能控制發(fā)作，即可認是藥物難治性癲癇［2］。但由于癲癇的病因多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，以及病程和預(yù)后的不確定性，究竟使用幾種AED，觀察多長時間，有多高的發(fā)作頻率可作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，至今在國際癲癇學(xué)界未能達成共識［1］。

在藥物難治性癲癇患兒中，部分可以通過外科手術(shù)切除致癇性病灶和/或致癇區(qū)而獲得良好預(yù)后，外科手術(shù)也成為治療多種病因?qū)е碌男喊d癇的重要選擇［3-9］。由于小兒癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)癥沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在術(shù)前評估手術(shù)切除的指征具有其必要性。因此探討癲癇患兒術(shù)前各項臨床指標(biāo)對術(shù)后各項神經(jīng)功能的影響，能夠幫助兒童癲癇外科醫(yī)生在術(shù)前評估手術(shù)方式的選擇。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本中心自2014年5月～2015年6月實施大腦半球離斷術(shù)的患兒33例。收集所有手術(shù)前臨床資料，并收集患者病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、頭顱MRI及正電子發(fā)射計算機斷層顯像（Positron Emission Computed Tomography，PET）-CT、EEG、發(fā)育評估、體感誘發(fā)電位以及手術(shù)數(shù)據(jù)等。通過門診及電話隨訪，對每例患兒進行結(jié)構(gòu)化問卷調(diào)查，用以評估術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)，主要包括發(fā)作情況、術(shù)前術(shù)后的手部精細運動、肢體活動能力（＞18個月）、視覺癥狀、口語能力（＞18個月）、閱讀能力（＞6歲）、整體生活質(zhì)量、社會適應(yīng)能力以及行為問題（＞18個月）。

1.2統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.5版統(tǒng)計軟件包處理分析。術(shù)前臨床資料組間比較采用χ2檢驗，多組間比較使用Fisher精確概率檢驗。術(shù)后功能預(yù)后組間比較使用Fisher精確概率法。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般情況

33例患者中，男性21例，女性12例；年齡1～14歲，平均6.23歲；病變位于左側(cè)者18例（55%），病變位于右側(cè)者15例（45%）；陳舊性病變21例（64%），進展性病變6例（18%），先天發(fā)育異常6例（18%）；術(shù)后Engel分級Ⅰ級27例（82%），Ⅱ級2例（6%），Ⅲ級4例（12%）。不同性別間一般資料無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。大腦半球離斷術(shù)后平均隨訪時間7.6個月。

2.2活動能力

術(shù)后病變對側(cè)上肢的精細活動好轉(zhuǎn)3例（9.1%），無明顯變化5例（15.2%），較術(shù)前變差25例（75.8%）。病變對側(cè)下肢的運動好轉(zhuǎn)4例（12.1%），無明顯變化7例（21.2%），較術(shù)前變差的22例（66.7%）。肢體活動能力好轉(zhuǎn)22例（66.7%），無明顯變化7例（21.2%），較術(shù)前變差4例（12.1%）。見表2、表3、表4。

2.3神經(jīng)功能狀態(tài)

視覺癥狀術(shù)后好轉(zhuǎn)5例（15.6%），無明顯變化3例（9.4%），變差24例（75%）。口語能力（大于18個月）術(shù)后好轉(zhuǎn)9例（28.1%），無明顯變化21例（65.6%），較術(shù)前變差的2例（6.3%）。有閱讀能力的患兒16例，術(shù)后好轉(zhuǎn)7例（43.75%），無明顯變化8例（50%），較術(shù)前變差的1例（6.25%）。見表5、表6、表7。

2.4生活質(zhì)量

術(shù)后癲癇發(fā)作情況好轉(zhuǎn)16例（48.48%），無明顯變化14例（42.42%），較術(shù)前變差3例（9.09）。術(shù)后社會適應(yīng)能力好轉(zhuǎn)10例（38.46%），無明顯變化15例（57.69%），較術(shù)前變差1例（3.85%）。術(shù)后生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)12例（36.4%），無明顯變化14例（42.4%），較術(shù)前變差的7例（21.2%）。見表8、表9、表10。

其中，MRI存在對側(cè)病變對患兒術(shù)后肢體活動能力的預(yù)后有重要影響（P＜0.001）?；純耗挲g影響術(shù)后肢體活動能力（以3歲為界）（P＜0.001），年齡小的患者術(shù)后功能較好，同時口語能力（以3歲為界）及閱讀能力（以10歲為界）的預(yù)后也與年齡有一定關(guān)系（P＜0.001）。

表1　所有患者一般資料［n（%）］

表2　術(shù)后病變對側(cè)上肢精細活動（n=33）

表3　術(shù)后病變對側(cè)下肢的運動（n=33）

表4　術(shù)后肢體活動能力（＞18個月）（n=33）

表5　術(shù)后視覺癥狀（n=32）

表6　術(shù)后口語能力（＞18個月）（n=32）

表7　術(shù)后有閱讀能力（＞6歲）（n=16）

表8　術(shù)后癲癇發(fā)作情況（n=33）

表9　術(shù)后社會適應(yīng)能力（＞18個月）（n=26）

表10　術(shù)后生活質(zhì)量（n=33）

3　討論

大腦半球性病變是難治性癲癇的常見病因，多由新生兒腦出血、嚴(yán)重顱內(nèi)感染、Sturge-Weber綜合征、Rassumussen腦炎或腦外傷等引起［13-14］。由于癲癇患兒發(fā)病年齡小，多在1歲以內(nèi)發(fā)病，患側(cè)大腦半球功能在以后的生長發(fā)育中會發(fā)生不同程度的功能轉(zhuǎn)移或代償。所以，患兒的神經(jīng)功能缺失有時并不像成人一樣嚴(yán)重，與大腦病變范圍和嚴(yán)重程度往往不成比例。半球病變引起的難治性癲癇，適合進行解剖性半球切除、功能性半球切除術(shù)或半球離斷術(shù)，手術(shù)后癲癇發(fā)作明顯減少者可達90%以上［14-16］，各種功能恢復(fù)也可得到滿意的結(jié)果［17-21］。

適合進行大腦半球切除術(shù)的病例，應(yīng)該是病變側(cè)大腦半球的主要功能已經(jīng)喪失或轉(zhuǎn)移至對側(cè)者，特別是已經(jīng)存在對側(cè)肢體，視野缺損的病例［14-16］。如果患側(cè)大腦半球的運動、語言和感覺功能尚存或尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移，半球切除術(shù)可以導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失，如偏癱、失語、感覺障礙和偏盲。對于廣泛大腦半球病變但運動、語言、感覺功能尚未轉(zhuǎn)移的難治性癲癇患者，手術(shù)治療需要同時考慮消除致癇灶皮層和保留主要的感覺、運動和語言功能。過去曾經(jīng)使用多腦葉皮層切除術(shù)治療［22］，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，難以切除大腦半球內(nèi)側(cè)和底部的皮層，致癇皮層切除不夠，癲癇控制效果不如半球切除術(shù)。

大腦半球多腦葉離斷術(shù)，是應(yīng)用大腦半球切除術(shù)和多腦葉皮層切除術(shù)的原理，借鑒功能性大腦半球切除術(shù)和顳葉離斷術(shù)的技術(shù)［23-25］，主要針對保留基本功能的半球性病變導(dǎo)致的難治性癲癇患者而設(shè)計的術(shù)式，目的是在保留患者運動、感覺、語言（如果是優(yōu)勢半球）的同時，盡可能切斷致癇皮層與丘腦、基底節(jié)、內(nèi)囊和對側(cè)大腦半球的聯(lián)系。手術(shù)方法類似于功能性半球切除術(shù)。該術(shù)式的不足之處是，如果致癇灶恰好位于中央?yún)^(qū)腦皮層，則由于其傳導(dǎo)通路的完整，而不會完全控制癲癇。但是，癲癇的外科治療目的是提高患者的生活質(zhì)量，相對于保留運動、感覺和語言功能的重要性，即使留有部分致癇灶在中央?yún)^(qū)皮層，也可接受。這種大腦半球多腦葉離斷術(shù)，適合于那些運動、感覺、語言功能仍然殘留的大腦半球性病變引發(fā)的難治性癲癇。

對本組病例進行深入分析研究表明，MRI上顯示為雙側(cè)病變對患兒術(shù)后肢體運動功能的預(yù)后有重要影響（P＜0.001）。患兒年齡也是影響術(shù)后肢體運動功能預(yù)后的重要因素（以3歲為界定），年齡小的患者術(shù)后功能影響小，同時口語能力及閱讀能力的預(yù)后也與年齡有一定相關(guān)性。因此在術(shù)前評估患者時，年齡以及MRI是否為雙側(cè)病變這些因素可能影響手術(shù)預(yù)后，值得我們重視。

由于小兒難治性癲癇的客觀復(fù)雜性，需要開展多中心協(xié)作和交流，建立完整的術(shù)前評估團隊，其中小兒神經(jīng)?？漆t(yī)師的參與對小兒難治性癲癇的診斷、治療和評估必不可少。

［1］劉曉燕.小兒難治性癲癇的研究進展［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，34（22）：2240-2243.

［2］Lee YJ，Kim EH，Yum MS，et al.Long-Term outcomes of hemispheric disconnection in pediatric patients with intractable epilepsy［J］.J Clin Neurol，2014，10（2）：101-107.

［3］Honda R，Kaido T，Sugai K，et al.Long-term developmental outcome after early hemispherotomy for hemimegalencephaly in infants with epileptic encephalopathy［J］.Epilepsy Behav，2013，29（1）：30-35.

［4］Nachanakian A，Hmaimess G，El-Helou A，et al.Early modified functional hemispherectomy in a young infant with ohtahara syndrome and hemimegalencephaly［J］.J Child Neurol，2015，30（4）：522-526.

［5］Bulteau C，Otsuki T，Delalande O.Epilepsy surgery for hemispheric syndromes in infants：hemimegalencepahly and hemispheric cortical dysplasia［J］.Brain Dev，2013，35（8）：742-747.

［6］Guan Y，Zhou J，Luan G，et al.Surgical treatment of patients with Rasmussen encephalitis［J］.Stereotact Funct Neurosurg，2014，92（2）：86-93.

［7］Hartman AL，Cross JH.Timing of surgery in rasmussen syndrome：is patience a virtue？［J］.Epilepsy Curr，2014，14（1 Suppl）：8-11.

［8］Wiebe S，Berg AT.Big epilepsy surgery for little people：what's the full story on hemispherectomy？［J］.Neurology，2013，80 （3）：232-233.

［9］Heinemann U，Draguhn A，F(xiàn)icker E，et al.Strategies for the development of drugs for pharmacoresistant epilepsies［J］.Epilepsia，1994，35（Suppl 5）：S10-S21.

［10］Harvey AS，Cross JH，Shinnar S，et al.Defining the spectrum of international practice in pediatric epilepsy surgery patients［J］.Epilepsia，2008，49（1）：146-155.

［11］Ohtsuka Y，Murashima I，Asano T，et al.Partial seizures in West syndrome［J］.Epilepsia，1996，37（11）：1060-1067.

［12］林久鑾，周文靜，左煥琮，等.大腦半球切除治療難治性癲癇的術(shù)前評估及手術(shù)改良（附58例報告）［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（10）：1049-1053.

［13］楊忠旭，欒國明.大腦半球切除術(shù)治療頑固性癲癇［J］.中華外科雜志，2003，41（5）：359-361.

［14］Devlin AM，Cross JH，Harkness W，et al.Clinical outcomes of hemispherectomyforepilepsyinchildhoodandadolescence［J］.Brain，2003，126（Pt 3）：556-566.

［15］譚啟富，張新偉，姚一，等.功能性大腦半球切除術(shù)治療頑固性癲癇［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（8）：844-847.

［16］Bulteau C，Dorfmuller G，F(xiàn)ohlen M，et al.Long-term outcome after hemispheric disconnection［J］.Neurochirurgie，2008，54（3）：358-361.

［17］van der Kolk NM，Boshuisen K，van Empelen R，et al.Etiology-specific differences in motor function after hemispherectomy［J］.Epilepsy Res，2013，103（2-3）：221-230.

［18］Lew SM，Koop J，Mueller WM，et al.Fifty consecutive hemispherectomies：outcomes，evolution of technique，complications，and lessons learned［J］.Neurosurgery，2014，74（2）：182-194；discussion 195.

［19］Moosa AN，Gupta A，Jehi L，et al.Longitudinal seizure outcome and prognostic predictors after hemispherectomy in 170 children［J］.Neurology，2013，80（3）：253-260.

［20］Fauser S，Essang C，Altenmüller DM，et al.Long-term seizure outcome in 211 patients with focal cortical dysplasia［J］.Epilepsia，2015，56（1）：66-76.

［21］Koenraads Y，van der Linden DC，van Schooneveld MM，et al.Visual function and compensatory mechanisms for hemianopia after hemispherectomy in children［J］.Epilepsia，2014，55 （6）：909-917.

［22］Leiphart JW，Peacock WJ，Mathern GW.Lobar and multilobar resections for medically intractable pediatric epilepsy［J］.Pediatr Neurosurg，2001，34（6）：311-318.

［23］Cook SW，Nguyen ST，Hu B，et al.Cerebral hemispherectomy in pediatric patients with epilepsy：comparison of three techniques by pathological substrate in 115 patients［J］.J Neurosurg，2004，100（2 Suppl Pediatrics）：125-141.

［24］Ng WH，Valiante T.Lateral temporal lobectomy with hippocampal disconnection as an alternative surgical technique for temporal lobe epilepsy［J］.J Clin Neurosci，2010，17（5）：634-635.

［25］Villemure JG，Daniel RT.Peri-insular hemispherotomy in paediatric epilepsy［J］.Childs Nerv Syst，2006，22（8）：967-981.

Factors Related with Neurological Function in Children after Hemispherectomy for Intractable Epilepsy

YANG Hai-bo1a，LIU Si-wei2，LIU Xiao-yan1b，WANG Wen1b，LIU Qing-zhu1b，WANG Shuang1b，JIANG Yu-wu1b，WANG Ruo-fan1b，CAI Li-xin1b
1.a.Pediatric Surgery Department；b.Pediatric Epilepsy Center，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China；2.Department of Neurology，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

Correspondence to CAI Li-xin.E-mail：cailixinpk@163.com

Objective To explore the factors related with neurological function in children after hemispherectomy for intractable epilepsy.Methods Thirty-three children suffered hemispherectomy from May，2014 to June，2015 were analyzed.Their preoperative data were collected.A structured questionnaire was used to evaluate the neurological function.The relationship between preoperative parameters and postoperative functional outcomes was analyzed.Results Bilateral lesions in MRI（P＜0.001）and age（P＜0.001）were related with functional outcome.Conclusion The prognosis of hemispherectomy for children with intractable epilepsy is related to the contralateral lesion and age.

intractable epilepsy；hemispherectomy；neurological function；prognosis

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.016

R749.1

A

1006-9771（2016）08-0957-05

1.北京大學(xué)第一醫(yī)院，a.小兒外科，b.兒童癲癇中心，北京市100034；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市100020。作者簡介：楊海波（1980-），男，漢族，吉林長春市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：小兒神經(jīng)外科。劉思維（1985-），男，漢族，北京市人，醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病及康復(fù)治療。楊海波和劉思維并列為第一作者。通訊作者：蔡立新。E-mail：cailixinpk@163.com。

2008年國際抗癲癇聯(lián)合會（International League Against Epilepsy，ILAE）兒童癲癇外科工作組多中心調(diào)查顯示，接受手術(shù)治療的最常見病因是皮層發(fā)育不良（42%）和腫瘤（19%），也包括其他結(jié)構(gòu)性腦損傷。手術(shù)方式主要包括局部或腦葉切除（41%）、半球切除（16%）、多腦葉切除（13%）及軟腦膜下橫切（0.6%）等。迷走神經(jīng)刺激術(shù)（vagus nerve stimulation，VNS）更多用于沒有或僅有輕微磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）發(fā)現(xiàn)的患兒［10］。

神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)致癇性病灶是兒童癲癇外科手術(shù)最重要的指征之一。另外年齡也是影響手術(shù)選擇的重要因素。對于3歲以內(nèi)的低齡患兒，早期手術(shù)存在的多種風(fēng)險都會影響手術(shù)的中、遠期效果，包括手術(shù)本身風(fēng)險增加、腦發(fā)育不成熟、廣泛的皮層興奮性增高、癲癇網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)不確定性、癲癇樣放電的部位和臨床發(fā)作類型的多樣性等［11］。但由于不成熟腦具有更強的可塑性，對于“有病灶”的小兒難治性癲癇，早期手術(shù)能在控制癲癇發(fā)作和改善發(fā)育方面給患兒帶來益處。因此良好的術(shù)前評估至關(guān)重要。

術(shù)前評估是一個多學(xué)科參與的復(fù)雜的系統(tǒng)工程。兒童癲癇的術(shù)前評估更有其特殊性，如由于髓鞘發(fā)育不完善，2歲之前的MRI有時不能充分顯示腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)；有些小兒的發(fā)作癥狀學(xué)不典型，難以為定位診斷提供依據(jù)；腦功能評估定位技術(shù)如fMRI、皮層電刺激、神經(jīng)心理學(xué)檢查等在小兒患者中常很難實施。這些都是對小兒癲癇術(shù)前評估的挑戰(zhàn)。

癲癇患兒常具有與年齡發(fā)育相關(guān)的不同的電生理-臨床特征，主要表現(xiàn)如下。①癲癇常以綜合征或癲癇性腦病的形式出現(xiàn)，多種發(fā)作形式可同時或先后出現(xiàn)在同一患兒的病程中，包括不同形式的全面性發(fā)作和部分性發(fā)作。②癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)與發(fā)作的起源部位以及腦發(fā)育水平密切相關(guān)。如在嬰兒期，不同的病因和病變部位都可有相似的嬰兒痙攣和腦電圖（electroencephalograph，EEG）高度失律表現(xiàn)；顳葉病變引起的癲癇，嬰兒期發(fā)作多數(shù)沒有成人顳葉發(fā)作的典型表現(xiàn)。③在新生兒期和嬰兒期，由于皮層具有廣泛的高興奮性和不穩(wěn)定性，常表現(xiàn)為多灶性或廣泛性EEG異常及多種形式的發(fā)作，但多數(shù)沒有明確的定位價值。隨著年齡的增長，發(fā)作癥狀、起源部位等都有可能改變，如嬰兒痙攣患兒到幼兒期或?qū)W齡前期，有些演變?yōu)長ennox-Gastaut綜合征，也有些演變?yōu)椴糠中园l(fā)作。④由于處于各項腦功能的快速發(fā)育期，這一時期出現(xiàn)的難以控制的癲癇發(fā)作和/或大量的EEG癲癇樣放電常導(dǎo)致癲癇性腦病，對患兒的遠期神經(jīng)精神發(fā)育帶來不同程度的損傷。由于小兒難治性癲癇具有病程多變性和預(yù)后不確定性的特點，在診斷和治療方面面臨著更大的挑戰(zhàn)［1］。

難治性癲癇患兒手術(shù)治療的人群中，半球病變約占30%。針對這些患者，大腦半球離斷術(shù)可以有效地控制癲癇發(fā)作［12］；但如果適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，患者術(shù)后可能會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及家屬滿意度。本研究通過分析一組33例行大腦半球離斷術(shù)的難治性癲癇患兒的臨床資料，探討兒童大腦半球離斷術(shù)患者術(shù)前各項臨床指標(biāo)對術(shù)后各項神經(jīng)功能的影響。

（2016-04-18

2016-07-22）