經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的效果①

王曉慶，吳學元，靳占奎，常彥海

·臨床觀察·

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的效果①

王曉慶，吳學元，靳占奎，常彥海

目的觀察經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的效果及安全性。方法回顧性分析2014年1月～2015年5月88例行PKP的老年OVCF患者，術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價患者疼痛及生活質(zhì)量；對比手術(shù)前后病椎后凸畸形角度（Cobb角）和骨折椎體高度。觀察骨水泥向椎體外滲漏情況及對神經(jīng)功能的影響。結(jié)果出現(xiàn)骨水泥滲漏11例，其中椎弓根內(nèi)2例，椎前靜脈叢3例，椎間隙滲漏3例，椎體后緣滲漏3例；有神經(jīng)壓迫癥狀1例，予行椎體后緣減壓?；颊咝g(shù)后1周和末次隨訪時VAS評分、ODI評分和Cobb角均顯著低于術(shù)前（t＞29.518，P＜0.001），椎體平均高度顯著高于術(shù)前（t＞35.173，P＜0.001）。結(jié)論PKP治療老年OVCF安全、有效，能夠即刻并長期減少疼痛，糾正椎體后凸畸形，提高患者生活質(zhì)量。

椎體壓縮骨折；骨質(zhì)疏松；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨水泥；并發(fā)癥

［本文著錄格式］王曉慶，吳學元，靳占奎，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的效果［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（8）：977-980.

CITED AS：Wang XQ，Wu XY，Jin ZK，et al.Effects of percutaneous kyphoplasty on osteoporosis vertebral compression fractures in elderly［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：977-980.

隨著人口老齡化的到來，老年人因骨質(zhì)疏松導致胸腰椎骨折越來越多。一方面由于生產(chǎn)活動增多，老年人很容易在意外性事故中受到傷害，另一方面由于老年人骨質(zhì)疏松發(fā)生比例增多，輕微扭傷或無明顯原因往往會引起骨質(zhì)疏松性骨折，因此胸腰椎骨折比例也隨之增加［1］。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）不僅會給患者帶來急性的胸腰背部疼痛，導致椎體壓縮引起的脊柱畸形，而且會引起諸多功能障礙，如肺功能下降、活動能力受限，甚至無法維持生理活動，大大影響患者的生活質(zhì)量［2］。對部分骨折患者，正規(guī)保守治療雖然可以取得滿意的療效，但往往因臥床時間長、并發(fā)癥多，大多數(shù)患者選擇了柱微創(chuàng)手術(shù)治療。其中經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）作為新發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)，越來越多地運用到臨床［3-4］。與單純將骨水泥注入椎體的PVP相比，PKP經(jīng)球囊擴張復位壓縮骨折并注入骨水泥，安全性相對較高，骨水泥滲漏等嚴重并發(fā)癥較少，該術(shù)式能有效緩解疼痛癥狀，創(chuàng)傷小、療效好，已被廣泛接受［5-6］?，F(xiàn)對本科近期采用PKP治療老年OVCF的病例進行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年1月～2015年5月本科收治OVCF患者88例，其中男性32例，女性56例；年齡63～96歲，平均78.3歲；病程1 d～4周；無外傷史23例，輕微扭傷47例，有摔傷跌倒史18例；脊柱骨折累及T4～L5節(jié)段，累及椎體106椎，其中，胸椎42椎，腰椎64椎；局麻72例，全麻16例。所有患者均存在胸或/和腰背部疼痛，以及因疼痛所致的活動受限，影響行走和坐立。術(shù)前常規(guī)行正側(cè)位X線片、病椎CT了解椎體后緣有無破裂，以及MRI判斷椎體骨折是否壓迫脊髓，骨折為新鮮或陳舊性。所有患者均采用PKP。

納入標準［7］：①＞60歲，符合OVCF的診斷標準；②有或沒有外傷史，無下肢骨折；③入院檢查無下肢癱瘓和大小便功能障礙；④術(shù)前CT、MRI顯示胸腰椎為新鮮骨折，無椎體后緣破裂，無骨折塊進入椎管；⑤無手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法

局部浸潤麻醉或全麻，俯臥位。術(shù)前C臂X線機透視下確定傷椎穿刺部位并標記。常規(guī)消毒、鋪巾后，經(jīng)皮穿刺，正位透視確定穿刺針位置正確，側(cè)位透視穿刺針位置，滿意后拔出針芯，置入導絲，拔出穿刺套筒后沿導絲置入工作套管達椎體后緣。透視下用手鉆小心鉆至椎體前1/3，然后沿工作通道置入球囊，通過壓力泵向球囊內(nèi)注射顯影劑，透視見球囊達到椎體任一邊緣或患者因疼痛而不能耐受時即停止擴張球囊，逐步縮小并退出球囊。透視下將骨水泥緩慢推注，密切關(guān)注骨水泥走向，如有向椎體后緣或椎體外滲漏傾向應(yīng)立即停止注射；根據(jù)透視所見調(diào)整推桿深度或結(jié)束注射，待骨水泥硬化后拔出推桿及工作套管。期間密切觀察患者生命體征變化。壓迫止血，切口縫合后無菌敷料覆蓋。按脊柱微創(chuàng)術(shù)后常規(guī)護理，次日在腰圍保護下下地活動。

1.3臨床觀察指標和影像學指標

分別于術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）評價患者疼痛及生活質(zhì)量改善情況。攝X線片，對比手術(shù)前后病椎后凸畸形角度（Cobb角）和骨折椎體高度。觀察骨水泥向椎體外滲漏情況及對神經(jīng)功能是否影響，評估該術(shù)式的安全性。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)均使用（±s）表示。采用配對t檢驗，顯著性水平α= 0.05。

2　結(jié)果

術(shù)中最多同時處理4椎體，采取最重椎體雙通道，其余3椎體單通道穿刺置管。骨水泥注射量在胸椎每個椎體1.5～3.5 ml，平均3.1 ml；腰椎3～6 ml，平均4.8 ml。出現(xiàn)骨水泥滲漏11例，其中椎弓根內(nèi)2例，椎前靜脈叢3例，椎間隙滲漏3例，椎體后緣滲漏3例；有神經(jīng)壓迫癥狀1例，即刻行椎板部分切除減壓。術(shù)后切口均一期愈合，無感染及神經(jīng)損傷癥狀加重，無心血管事件及肺栓塞發(fā)生。

88例均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均8個月。隨訪期間，患者均無椎體壓縮塌陷及脊髓受壓、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，局部疼痛控制及功能恢復好，無相鄰椎體的壓縮性骨折。

患者術(shù)后1周和末次隨訪時VAS評分、ODI評分和Cobb角均顯著低于術(shù)前（P＜0.001），椎體平均高度顯著高于術(shù)前（P＜0.001）。末次隨訪時VAS評分顯著低于術(shù)后1周（P＜0.001），而ODI評分、Cobb角和椎體平均高度與術(shù)后1周比較均無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1　所有患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時各指標比較（n=88）

3　討論

骨質(zhì)疏松癥是最常發(fā)生于高齡及絕經(jīng)后女性的一種以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞為特征的系統(tǒng)性疾病［8］。腰背部疼痛是OVCF的主要臨床癥狀，一般需臥床3個月才能完全緩解疼痛癥狀［9］。這種臥床保守治療，可能引發(fā)多種并發(fā)癥，如深靜脈血栓、泌尿系感染、墜積性肺炎、壓瘡等，病死率較高。大約1/3～3/4的患者會發(fā)展成慢性腰背部疼痛，主要由假關(guān)節(jié)形成或骨質(zhì)疏松性脊柱畸形如后凸或側(cè)凸畸形引起。脊柱后凸的角度直接影響著脊髓或馬尾神經(jīng)受壓程度、再骨折的風險、心肺功能及患者的生活質(zhì)量及死亡率。傳統(tǒng)手術(shù)大部分患者難以耐受，而且因感染、出血、螺釘松動、拔出等并發(fā)癥限制了手術(shù)。而膨脹螺釘及骨水泥釘?shù)缽娀委烵VCF的研究，理論上增加了最大拔出力和撥出剛度［10］，但仍需要切開手術(shù)，增加了患者的創(chuàng)傷及住院時間，長期效果尚需進一步觀察。PKP治療疼痛性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折創(chuàng)傷小、療效好，可作為首選術(shù)式。

PKP以經(jīng)皮穿刺完成，創(chuàng)傷小，恢復快，術(shù)后可早期下地活動，減少了長期臥床導致的相關(guān)并發(fā)癥。一項來自美國多中心前瞻性研究顯示，PKP術(shù)后患者的疼痛緩解率VAS評分由術(shù)前7.5分降至3分，平均降低約60%［11］。Coumans等報道了78例患者188處椎體骨折經(jīng)PKP手術(shù)后，患者SF-36評分由術(shù)前35.5分升至術(shù)后50.12分，而ODI評分由術(shù)前49分降至術(shù)后34分，差異均有顯著性意義［12］。其緩解疼痛的機制是骨水泥注入椎體后，疏松壓縮的傷椎加固，增加其耐壓度，防止椎體進一步壓縮、后凸加重而預(yù)防神經(jīng)壓迫；同時骨水泥固化過程中產(chǎn)生的熱量破壞椎體內(nèi)周圍神經(jīng)末梢而緩解疼痛［13］。

本研究中，患者VAS疼痛評分由術(shù)前（8.216± 1.033）分下降至術(shù)后1周（1.977±1.194）分（P＜0.001）；ODI評分由術(shù)前（53.613±2.554）分下降至術(shù)后1周（27.614±2.336）分（P＜0.001）。說明PKP手術(shù)能即時緩解患者疼痛，止痛周期短。同時，末次隨訪的VAS評分、ODI評分與術(shù)前相比均有顯著性差異，說明PKP止痛效果顯著而持久。末次隨訪VAS評分與術(shù)后1周相比有顯著性差異，說明PKP配合術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物后，止痛效果穩(wěn)定持久。

PVP可即刻緩解疼痛，但對于壓縮骨折高度的恢復以及椎體外骨水泥的滲漏是其廣泛開展的制約因素［7，14］。杜浩等比較17例PVP與21例保守法治療OVCF的效果，結(jié)果顯示兩組患者治療前椎體前緣、中線、后緣高度及Cobb角比較均無顯著性差異（P＞ 0.05）［15］。這說明PVP止痛效果雖顯著，但較難恢復椎體高度，術(shù)后椎體再骨折發(fā)生率較高。張鷺等分析217例老年骨質(zhì)疏松性骨折患者經(jīng)PVP術(shù)后46例發(fā)生相鄰椎體骨折的相關(guān)危險因素，單因素分析結(jié)果顯示術(shù)后骨水泥滲漏、術(shù)中骨水泥使用量與相鄰椎體骨折顯著相關(guān)［16］。

與PVP相比，PKP通過球囊擴張使塌陷椎體復位，椎體高度得到恢復。脊柱矢狀面力線的恢復可使移位的重力中心后移，因此降低再骨折的風險［17］。因此在降低滲漏發(fā)生率，矯正脊柱后凸畸形方面優(yōu)于PVP［18］。楊衛(wèi)保等回顧性分析57例接受PVP或PKP治療患者的臨床療效，證實PKP組患者術(shù)后及隨訪時椎體前柱體高度、椎體后柱高度、前柱高度恢復率及后凸角度變化均優(yōu)于PVP組（P＜0.05）［19］。Saxena等對135例患者199椎行PKP，術(shù)后末次隨訪時為（23±1.6）mm，椎體高度丟失率由術(shù)前30.62%下降至術(shù)后16.19%，提高約14.4%［20］。

本研究中，經(jīng)PKP治療的患者，Cobb角由術(shù)前（28.000±6.432）°矯正至術(shù)后1周的（10.991±3.240）°，椎體高度由術(shù)前的（12.704±1.963）mm增加至術(shù)后1周的（22.417±1.8）mm（P＜0.05）。這說明PKP能夠通過術(shù)中球囊擴張，恢復椎體的高度，糾正后凸畸形。末次隨訪Cobb角、椎體高度與術(shù)前相比有顯著性差異，而與術(shù)后1周相比無顯著性差異，說明PKP能長期維持椎體高度，避免術(shù)椎再次發(fā)生骨折的可能性。Shi-Ming等研究789例經(jīng)PKP或PVP手術(shù)患者，平均隨訪17個月，發(fā)現(xiàn)PKP能更有效地緩解短期疼痛，并更有效地恢復椎體前緣的高度，糾正后凸畸形［21］。而在我們臨床觀察中，術(shù)椎再次發(fā)生骨折的病例極為少見，盡管有PKP術(shù)后非手術(shù)椎體骨折的報道［16，22］。

盡管椎體成形術(shù)安全有效，但其并發(fā)癥骨水泥滲漏也相對常見，骨水泥滲漏部位包括椎體旁、椎弓根、靜脈叢、椎間孔、椎間隙和椎管內(nèi)［14］。骨水泥滲漏引起的肺栓塞是其術(shù)后一種嚴重的、有潛在致命風險的并發(fā)癥［23］。Hulme等報道PKP骨水泥滲漏率為9%，而PVP為41%［24］。Wang等對8篇報道納入的845例行PKP及PVP患者進行Meta分析，研究結(jié)果顯示PKP骨水泥滲漏率為9.17%，而PVP為20.7%［25］。這說明PKP骨水泥滲漏率較低。本研究骨水泥滲漏率為10.4%（11椎/106椎）。骨水泥滲漏率低的主要原因是PKP過程中，球囊將椎體內(nèi)松質(zhì)骨向周圍加壓，使椎體內(nèi)形成一空腔，可在低壓下注入黏稠度較高的骨水泥。而在PVP過程中，需用加大的壓力使較低黏度的骨水泥擠入骨折間隙，導致較易通過骨缺損而滲出［26］。幸運的是大部分沒有癥狀，但骨水泥椎間盤滲漏可明顯增加術(shù)后相鄰椎體骨折的風險，而椎管內(nèi)骨水泥滲漏可由于發(fā)熱或壓迫導致神經(jīng)或脊髓的損傷。有時需要行經(jīng)后路切開椎板減壓術(shù)。因此局麻下行PKP與患者交流尤為重要。本組骨水泥滲漏11例中，椎體后緣滲漏3例，僅有1例有神經(jīng)壓迫癥狀，予行椎體后緣減壓后，癥狀明顯改善。

綜上所述，PKP具有創(chuàng)傷小、止痛效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，為治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的治療開辟了一條新的途徑。PKP能有效、長期地恢復椎體高度及后凸畸形，骨水泥滲漏亦較少，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

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Effects of Percutaneous Kyphoplasty on Osteoporosis Vertebral Compression Fractures in Elderly

WANG Xiao-qing，WU Xue-yuan，JIN Zhan-kui，CHANG Yan-hai
Department of Orthopedics，Shaanxi Provincial People's Hospital，Xi'an，Shaanxi 710068，China

Correspondence to CHANG Yan-hai.E-mail：changyanhai123@126.com

Objective To observe the clinical effect and safety of percutaneous kyphoplasty（PKP）on osteoporosis vertebral compression fractures（OVCF）in elderly.Methods From January，2014 to May，2015，88 patients with OVCF treated with PKP were retrospective studied.Visual Analogue Scale（VAS）and Oswestry Dysfunction Index（ODI）were used to evaluate the pain and quality of life，and the kyphotic angle（Cobb's angle）and anterior vertebral body height were recorded before operation，one week after operation and the last follow-up.The cement leakage and its effect on nerve function were recorded.Results Bone cement leakage was found in eleven patients，in which two in pedicle，three in venous leakage，three in intervertebral disc and three in vertebral posterior.Nerve root symptoms appeared in one patient，who was treated with decompression.The scores of VAS and ODI，and the Cobb's angel were significantly lower（t＞29.518，P＜0.001），and the vertebral body height was significantly higher（t＞35.173，P＜0.001）one week after operation and the last follow-up than before operation.Conclusion PKP is safe and effective for OVCF in elderly.It can efficiently reduce the pain，correct kyphotic deformity and improve the quality of life.

vertebral compression fracture；osteoporosis；percutaneous kyphoplasty；bone cement；complication

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.020

R683

A

1006-9771（2016）08-0977-04

陜西省自然科學基礎(chǔ)研究計劃項目（No.2015JM8487）。

陜西省人民醫(yī)院骨科，陜西西安市710068。作者簡介：王曉慶（1972-），女，漢族，陜西富平縣人，博士研究生，主要研究方向：脊柱疾患診治及康復。通訊作者：常彥海（1968-），男，碩士，主任醫(yī)師。E-mail：changyanhai123@126.com。

（2016-01-25

2016-04-14）