3VHZALP/9VHZL化療方案聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核的臨床療效

高 云

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·短篇論著·

3VHZALP/9VHZL化療方案聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核的臨床療效

高 云

目的觀察3VHZALP/9VHZL化療方案聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核的臨床療效。方法選取2013年8月—2014年8月河北大學(xué)附屬醫(yī)院收治的耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核患者68例，按照治療方案分為試驗(yàn)組36例和對照組32例。兩組患者均給予3VHZALP/9VHZL化療方案治療，在此基礎(chǔ)上試驗(yàn)組患者給予經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療，均連續(xù)治療1個(gè)月。記錄兩組患者治療后1、3、6個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰率，治療后空洞閉合效果、浸潤病灶吸收效果及臨床癥狀改善情況，同時(shí)觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果試驗(yàn)組患者治療后1、3、6個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰率均高于對照組(P<0.05)；治療后試驗(yàn)組患者空洞閉合效果和浸潤病灶吸收效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后試驗(yàn)組患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛及呼吸困難等臨床癥狀改善率均高于對照組(P<0.05)；兩組患者不良反應(yīng)均輕微，且經(jīng)對癥治療或短暫停藥后癥狀消失不影響繼續(xù)治療。結(jié)論3VHZALP/9VHZL化療方案聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核的臨床療效確切，能有效改善患者臨床癥狀，提高患者痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合及浸潤病灶吸收效果，且安全性高。

廣泛耐藥結(jié)核；支氣管；結(jié)核；支氣管鏡檢查；介入治療

高云.3VHZALP/9VHZL化療方案聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核的臨床療效[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(2)：79-81.[www.syxnf.net]

Gao Y.Clinical effect of interventional therapy of fiber bronchoscope on multi-drug resistant tuberculosis complicated with bronchial tuberculosis based on 3VHZALP/9VHZL chemotherapy regimens[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(2)：79-81.

耐多藥結(jié)核是指對包括異煙肼和利福平在內(nèi)至少兩種抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分歧桿菌所致的結(jié)核病，已成為全球結(jié)核病流行病學(xué)研究的重要問題[1]。目前，耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核在臨床較常見，該病的主要治療方法是化療，但臨床實(shí)踐表明，單純化療治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核難以取得令人滿意的效果，患者病情常遷延難愈[2]。因此，尋找有效的介入治療方法對提高耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核的臨床療效具有重要意義。本研究采用3VHZALP/9VHZL化療方案聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合“肺結(jié)核診斷和治療指南”[3]中耐多藥肺結(jié)核和支氣管結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及病理活檢確診為支氣管結(jié)核，痰培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)為人型結(jié)核桿菌感染；(3)藥敏試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)對包括異煙肼和利福平在內(nèi)的至少兩種抗結(jié)核藥物耐藥；(4)可耐受纖維支氣管鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴其他肺部疾病患者；(2)伴心、肝、腎等重要臟器疾病患者；(3)伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或自身免疫性疾病患者；(4)伴其他感染患者；(5)不能配合完成本研究患者。

1.2一般資料選取2013年8月—2014年8月河北大學(xué)附屬醫(yī)院收治的耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核患者68例，按照治療方案分為試驗(yàn)組36例和對照組32例。試驗(yàn)組中男20例，女16例；年齡17～65歲，平均年齡(38.3±7.6)歲；臨床癥狀：發(fā)熱33例，咳嗽28例，咳痰31例，胸痛33例，呼吸困難28例。對照組中男17例，女15例；年齡18～66歲，平均年齡(38.5±7.7)歲；臨床癥狀：發(fā)熱24例，咳嗽23例，咳痰29例，胸痛28例，呼吸困難26例。兩組患者性別(χ2=0.040)、年齡(t=0.108)及臨床癥狀(χ2值分別為3.470、0.575、0.332、0.572、0.724)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法兩組患者均給予3VHZALP/9VHZL化療方案進(jìn)行治療，其中V為左氧氟沙星、H為異煙肼、Z為吡嗪酰胺、A為丁胺卡那霉素、L為利福噴汀、P為對氨基水楊酸，需要注意強(qiáng)化治療期間(治療前3個(gè)月)患者必須采取靜脈給藥。在此基礎(chǔ)上試驗(yàn)組患者給予經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療，具體如下：在胸部CT引導(dǎo)下初步確定病灶位置，在X線引導(dǎo)下常規(guī)行纖維支氣管鏡檢查，使用6號導(dǎo)管(內(nèi)置引導(dǎo)鋼絲)沿活檢口經(jīng)引導(dǎo)鋼絲引導(dǎo)入病灶內(nèi)，退出引導(dǎo)鋼絲后將吸引器與導(dǎo)管連接，盡量將分泌物、脫落壞死組織和干酪壞死物吸除干凈，保持病灶位于最低體位[4]，經(jīng)導(dǎo)管注入左氧氟沙星0.4 g+丁胺卡那霉素0.4 g+0.9%氯化鈉溶液10 ml的混合藥液，術(shù)后注意保持患側(cè)臥位1 h，1次/周，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組患者治療后1、3、6個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰率，治療后浸潤病灶吸收效果、空洞閉合效果及臨床癥狀改善情況，同時(shí)觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。痰菌轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)3次以上痰培養(yǎng)和痰涂片檢查結(jié)核桿菌(-)。浸潤病灶吸收效果判定標(biāo)準(zhǔn)[6]，顯著吸收：胸片顯示浸潤病灶吸收≥50%；吸收：胸片顯示浸潤病灶吸收≤49%；未吸收：胸片顯示浸潤病灶無改變；惡化：胸片顯示浸潤病灶增大?？斩撮]合效果判定標(biāo)準(zhǔn)[7]，閉合：胸片顯示空洞消失；縮小：胸片顯示空洞縮小≥50%；無變化：胸片顯示空洞縮小<50%或無變化；惡化：胸片顯示空洞增大或出現(xiàn)新空洞。臨床癥狀改善標(biāo)準(zhǔn)[8]，改善：臨床癥狀減輕或消失；未改善：臨床癥狀無改善。

2　結(jié)果

2.1痰菌轉(zhuǎn)陰率試驗(yàn)組患者治療后1、3、6個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1兩組患者治療后痰菌轉(zhuǎn)陰率比較〔n(%)〕

Table1Comparisonofsputumnegativeconversionratebetweenthetwogroupsaftertreatment

組別例數(shù)1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月對照組32 8(25.0) 14(43.7)20(62.5)試驗(yàn)組3618(50.0)26(72.2)33(91.7)χ2值4.4834.4178.382P值0.0340.0380.047

2.2空洞閉合效果治療后試驗(yàn)組患者空洞閉合效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.669，P=0.047，見表2)。

表2兩組患者治療后空洞閉合效果比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of closure effect of cavities between the two groups after treatment

組別例數(shù)閉合縮小無變化惡化對照組3213(40.6)10(31.2)6(18.8)3(9.4)試驗(yàn)組3621(58.3)10(27.8)4(11.1)1(2.8)

2.3浸潤病灶吸收效果治療后試驗(yàn)組患者浸潤病灶吸收效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.965,P=0.025，見表3)。

表3兩組患者治療后浸潤病灶吸收效果比較〔n(%)〕

Table 3Comparison of absorption effect of invasive lesions between the two groups after treatment

組別例數(shù)顯著吸收吸收未吸收惡化對照組3211(34.4)11(34.4)7(21.9)3(9.3)試驗(yàn)組3618(50.0)15(41.7)2(5.5)1(2.8)

2.4臨床癥狀改善情況治療后試驗(yàn)組患者發(fā)熱改善率為100.0%(33/33)、咳嗽改善率為89.3%(25/28)、咳痰改善率為90.3%(28/31)、胸痛改善率為84.8%(28/33)、呼吸困難改善率為100.0%(28/28)，分別高于對照組的75.0%(18/24)、56.5%(13/23)、58.6%(17/29)、53.6%(15/28)、73.1%(19/26)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為9.221、7.137、8.031、7.124、8.661，P<0.05)。

2.5不良反應(yīng)試驗(yàn)組患者經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療過程中未發(fā)生氣胸、肺部感染或咯血，僅出現(xiàn)1例皮疹和2例胃腸道反應(yīng)；對照組患者治療期間出現(xiàn)1例皮疹、1例自發(fā)性氣胸和1例胃腸道反應(yīng)。兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)均輕微，經(jīng)對癥治療或短暫停藥后癥狀消失不影響繼續(xù)治療。

3　討論

近年來我國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病發(fā)病率較高，且耐多藥肺結(jié)核發(fā)病率呈逐年升高趨勢，約占結(jié)核病的10%，其中20%～40%的耐多藥肺結(jié)核患者會并發(fā)支氣管結(jié)核[9]。臨床研究顯示，單純化療治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核的治愈率僅為45%左右，患者病情易呈遷延難愈情況[10]。Roberts-Witteveen等[11]研究指出，單純化療治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)率低，主要原因?yàn)闅夤?、支氣管病灶存在不同程度黏膜充血水腫，加之局部壞死物和分泌物的阻擋而導(dǎo)致化療藥物難以滲入病灶，藥效發(fā)揮不佳；另外，部分患者可因上述癥狀引發(fā)結(jié)核性氣道狹窄、阻塞性肺炎或肺不張，引起呼吸功能障礙，從而影響預(yù)后[12]。單純化療治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核效果不佳的另一個(gè)重要原因是受空洞病灶的影響，主要機(jī)制為病灶內(nèi)大量結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，破壞周圍組織后導(dǎo)致纖維組織增生，又因局部血管數(shù)量較少，因此抗結(jié)核藥物難以在空洞中達(dá)到有效的藥物濃度[13-14]。

上述研究均表明，單純化療治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核效果不理想，主要原因是局部難以達(dá)到滿意的藥物濃度。因此，臨床上治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核應(yīng)以提高病灶局部藥物濃度和使用更敏感的抗菌藥物為主，而纖維支氣管鏡的出現(xiàn)很好地解決了這一問題。經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療可直接向病灶內(nèi)注入化療藥物，從而提高病灶局部藥物濃度，有效發(fā)揮化療藥物的抗菌作用；同時(shí)插入導(dǎo)管可有效吸除分泌物、脫落壞死組織及干酪樣壞死物，達(dá)到疏通支氣管的效果，更利于引流，加速洞壁干酪樣壞死組織的脫落和新鮮肉芽組織的生長修復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)空洞凈化[15]。

本研究采用3VHZALP/9VHZL化療方案聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療后1、3、6個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰率均高于對照組，浸潤病灶吸收效果和空洞閉合效果均優(yōu)于對照組，且試驗(yàn)組患者治療后發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀改善率均高于對照組，提示3VHZALP/9VHZL化療方案聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療能提高耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核患者的痰菌轉(zhuǎn)陰率、促進(jìn)浸潤病灶吸收和空洞閉合、改善臨床癥狀。另外，本研究除個(gè)別患者出現(xiàn)皮疹和胃腸道反應(yīng)外并未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)，表明經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療安全性較高。

綜上所述，3VHZALP/9VHZL化療方案聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核的臨床療效確切，能有效改善患者臨床癥狀，提高患者痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收及空洞閉合效果，且安全性高，可作為臨床治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核的優(yōu)選方案。

[1]唐神結(jié)，肖和平.結(jié)核病流行趨勢及治療未來展望[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32(8)：565-568.

[2]李靜，秦超，薛卉.耐藥肺結(jié)核的病因及藥物研究(綜述)[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2014，29(1)：43-45.

[3]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2)：70-74.

[4]龐菁，楊坤云.經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療耐多藥肺結(jié)核并支氣管結(jié)核的臨床觀察[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16(3)：851-852.

[5]Vaghela JF，Kapoor SK，Kumar A，et al.Home based care to multi-drug resistant tuberculosis patients： A pilot study[J].Indian J Tuberc，2015，62(2)：91-96.

[6]郭翠菊，杜先智.耐多藥結(jié)核病的治療進(jìn)展[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36(3)：375-377.

[7]Grandjean L，Gilman RH，Martin L，et al.Transmission of Multidrug-Resistant and Drug-Susceptible Tuberculosis within Households：A Prospective Cohort Study[J].PLoS Med，2015，12(6)：e1001843.

[8]唐神結(jié)，胡忠義，張青，等.結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2011年)(第二部分結(jié)核病臨床治療)[J].中國防癆雜志，2012，34(7)：463-471.

[9]魏寶楚，楊言虎，郭明娟，等.經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療支氣管結(jié)核118例療效觀察[J].甘肅醫(yī)藥，2015，34(1)：6-9.

[10]湯春梅，張言斌，謝藝開，等.經(jīng)支氣管鏡介入輔助治療耐多藥空洞肺結(jié)核的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010， 16(6)：638-640.

[11]Roberts-Witteveen A，Reinten T，Christensen A，et al.Multidrug-resistant tuberculosis in New South Wales，Australia，1999—2010：a case series report[J].Int J Tuberc Lung Dis，2015，19(7)：850-856.

[12]黃歡欣.耐多藥結(jié)核病的研究進(jìn)展[J].職業(yè)與健康，2014，30(9)：1274-1277.

[13]張世東.經(jīng)支氣管鏡注藥輔助治療耐多藥肺結(jié)核的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15(7)：15-16.

[14]Jacobson KR，Sabin LL.Scaling up multidrug-resistant tuberculosis care in China[J].Lancet Glob Health， 2015，3(4)：e183-e184.

[15]鄒思思，譚理連.耐多藥肺結(jié)核患者胸部X線影像學(xué)特征分析[J].山東醫(yī)藥，2015，55(3)：46-48.

(本文編輯：謝武英)

Clinical Effect of Interventional Therapy of Fiber Bronchoscope on Multi-drug Resistant Tuberculosis Complicated With Bronchial Tuberculosis Based on 3VHZALP/9VHZL Chemotherapy Regimens

GAOYun.

DepartmentofTuberculosis,theNorthBranchofHebeiUniversityAffiliatedHospital，Baoding071000，China

ObjectiveTo observe the clinical effect of interventional therapy of fiber bronchoscope on multi-drug resistant tuberculosis complicated with bronchial tuberculosis based on 3VHZALP/9VHZL chemotherapy regimens.MethodsA total of 68 multi-drug resistant tuberculosis patients complicated with bronchial tuberculosis were selected in Hebei University Affiliated Hospital from August 2013 to August 2014，and they were divided into control group and test group according to therapeutic regimens，each of 32 cases.Patients of both groups received 3VHZALP/9VHZL chemotherapy regimens after admission，while patients of test group received extra interventional therapy of fiber bronchoscope；both groups continuously treated for 1 month.Sputum negative conversion rate after 1 month，3 months and 6 months of treatment，closure effect of cavities，absorption effect of invasive lesions and improvement of clinical symptoms were compared between the two groups，and incidence of adverse reactions during treatment was observed.ResultsThe sputum negative conversion rate of test group was statistically significantly higher than that of control group after 1 month，3 months and 6 months of treatment，respectively(P<0.05)；closure effect of cavities and absorption effect of invasive lesions of test group were statistically significantly better than those of control group(P<0.05).The improvement rates of fever，cough，expectoration，chest pain and dyspnea of test group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).The adverse reactions of the two groups were mild，and the adverse reactions disappeared after symptomatic treatment or transient drug withdrawal without affecting the treatment process.ConclusionInterventional therapy of fiber bronchoscope has certain clinical effect in treating multi-drug resistant tuberculosis complicated with bronchial tuberculosis based on 3VHZALP/9VHZL chemotherapy regimens，can effectively relieve the clinical symptoms，improve the sputum negative conversion rate，closure effect of cavities and absorption effect of invasive lesions，and is safe.

Extensively drug-resistant tuberculosis；Bronchi；Tuberculosis；Bronchoscopy；Interventional therapy

071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院北院結(jié)核科

R 52

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.02.023

2015-09-13；

2016-02-13)