超早期顯微夾閉手術(shù)治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預后效果分析

董永軍

?

·短篇論著·

超早期顯微夾閉手術(shù)治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預后效果分析

董永軍

目的分析超早期顯微夾閉手術(shù)治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)患者的預后效果。方法選取延安大學附屬醫(yī)院2009年1月—2015年2月收治的高分級(Hunt-Hess分級4～5級)aSAH患者100例，按照手術(shù)時機分為超早期組46例、早期組32例與中晚期組22例?；颊呔邮茱@微夾閉手術(shù)治療，超早期組患者于發(fā)病后1 d內(nèi)手術(shù)，早期組患者于發(fā)病后1～3 d手術(shù)，中晚期組患者則于發(fā)病3 d后手術(shù)。術(shù)后隨訪6個月，比較3組患者預后效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及不同Hunt-Hess分級患者預后效果。結(jié)果超早期組患者預后效果優(yōu)于早期組和中晚期組(u值分別為2.350、3.348，P<0.05)。Hunt-Hess分級為4級患者中，超早期組患者預后效果優(yōu)于早期組與中晚期組(u值分別為2.904、2.362，P<0.05)；Hunt-Hess分級為5級患者中，超早期組患者預后效果優(yōu)于中晚期組(u=2.389，P<0.05)。3組患者再出血發(fā)生率、腦血管痙攣發(fā)生率、術(shù)后腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論超早期顯微夾閉手術(shù)治療高分級aSAH患者的預后效果良好，尤其是Hunt-Hess分級為4級的aSAH患者。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；顯微操作；預后；超早期手術(shù)

董永軍.超早期顯微夾閉手術(shù)治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預后效果分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(2)：66-68.[www.syxnf.net]

Dong YJ.Prognostic effect of ultra-early microscopic clip operation in treating patients with high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(2)：66-68.

臨床實踐證明，大部分低分級(Hunt-Hess分級1～2級)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)患者手術(shù)治療越早，其預后越好[1]。高分級(Hunt-Hess分級4～5級)aSAH患者病情嚴重，危險系數(shù)大，臨床對其可否行手術(shù)干預及其手術(shù)時機存在較大爭議，也是導致患者殘疾或死亡的主要原因之一[2]。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展及外科手術(shù)的不斷進步，高分級aSAH顯微夾閉手術(shù)治療效果明顯提高，預后相對改善，且較多研究提出早期或超早期手術(shù)治療高分級aSAH患者預后較好，但目前尚無統(tǒng)一標準。本研究旨在觀察超早期顯微夾閉手術(shù)治療高分級aSAH患者的預后效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)Hunt-Hess分級4～5級；(2)臨床表現(xiàn)為意識障礙；(3)CT等影像學資料完整；(4)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)肝腎功能嚴重障礙及其他臟器器質(zhì)性病變；(2)合并顱腦創(chuàng)傷、明顯吸入性肺炎等；(3)年齡<30歲或>80歲。

1.2一般資料選取延安大學附屬醫(yī)院2009年1月—2015年2月收治的高分級aSAH患者100例，按照手術(shù)時機分為超早期組46例、早期組32例與中晚期組22例。3組患者性別、年齡、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1　3組患者一般資料比較

注：a為χ2

1.3方法所有患者接受顯微夾閉手術(shù)治療，超早期組患者于發(fā)病后1 d內(nèi)手術(shù)，早期組患者于發(fā)病后1～3 d手術(shù)，中晚期組患者則于發(fā)病3 d后手術(shù)。100例患者術(shù)前均行CT檢查，觀察動脈瘤數(shù)目、大小、位置等情況。手術(shù)操作：前循環(huán)動脈瘤患者給予擴大翼點入路處理；合并腦疝患者行額顳大骨瓣開顱處理；后循環(huán)動脈瘤患者則行枕下旁正中、遠外側(cè)或顳下入路處理。顯微鏡下解剖蛛網(wǎng)膜池，釋放腦脊液以降低顱內(nèi)壓，采用腦自動牽開器牽開腦葉，分離載瘤動脈及動脈瘤瘤頸，動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸；隨后完全游離并刺破動脈瘤，觀察動脈瘤頸夾閉徹底與否及是否有殘留，同時觀察載瘤動脈是否通暢等。成功夾閉后采用0.9%氯化鈉溶液多次沖洗蛛網(wǎng)膜池，血性腦脊液置換后于蛛網(wǎng)膜池內(nèi)注射一定劑量的罌粟堿。術(shù)中具體操作依據(jù)患者病情而定，如對于腦內(nèi)血腫量較大患者應先清除部分血腫后再解剖蛛網(wǎng)膜池。

1.4觀察指標術(shù)后隨訪6個月，采用改良Rankin量表評價患者的預后效果，其中0～2分為預后良好，3～5分為預后差，死亡計6分。比較3組患者預后效果、并發(fā)癥發(fā)生情況以及不同Hunt-Hess分級患者預后效果。

2　結(jié)果

2.13組患者預后效果比較3組患者預后效果比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=14.17，P<0.05)；其中超早期組患者預后效果優(yōu)于早期組和中晚期組，差異有統(tǒng)計學意義(u值分別為2.350、3.348，P<0.05，見表2)。

表2　3組患者預后效果比較〔n(%)〕

2.23組不同Hunt-Hess分級患者預后效果比較3組Hunt-Hess分級為4級的患者預后效果比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=10.71，P<0.05)；其中超早期組患者預后效果優(yōu)于早期組與中晚期組，差異有統(tǒng)計學意義(u值分別為2.904、2.362，P<0.05，見表3)。3組Hunt-Hess分級為5級的患者預后效果比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=9.80，P<0.05)；其中超早期組患者預后效果優(yōu)于中晚期組，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.389，P<0.05，見表4)。

表3Hunt-Hess分級為4級的患者預后效果比較〔n(%)〕

Table 3Comparison of prognostic effect in patients with 4-grade of Hunt-Hess grading

組別例數(shù)預后良好預后差死亡超早期組2519(76.0)5(20.0)1(4.0)早期組196(31.6)10(52.6)3(15.8)中晚期組93(33.3)4(44.5)2(22.2)

表4Hunt-Hess分級為5級的患者預后效果比較〔n(%)〕

Table 4Comparison of prognostic effect in patients with 5-grade of Hunt-Hess grading

組別例數(shù)預后良好預后差死亡超早期組217(33.3)12(57.2)2(9.5)早期組134(30.8)3(23.1)6(46.1)中晚期組132(15.4)4(30.8)7(53.8)

2.33組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較3組患者再出血、腦血管痙攣及術(shù)后腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

表5　3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3　討論

目前臨床治療aSAH以手術(shù)為主，其中低分級aSAH患者手術(shù)越早，預后越好[3]。但對于高分級aSAH患者而言，臨床就診時大部分患者已出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，且伴有不同程度顱內(nèi)壓升高、腦積水等并發(fā)癥，甚至并發(fā)腦疝，增加了手術(shù)難度[4]。臨床發(fā)現(xiàn)高分級aSAH患者致殘率、病死率均較高，其原因包括：(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血主要由動脈瘤破裂引起，出血后直接損傷腦神經(jīng)元，造成腦組織不同程度缺血缺氧；(2)血管痙攣、腦積水等繼發(fā)性損害[5]；(3)aSAH患者手術(shù)預后與動脈瘤再次破裂出血密切相關(guān)，通常情況下再出血生于動脈瘤第一次破裂后6～12 h且高分級aSAH患者再出血發(fā)多發(fā)生于超早期[6]。

近年來顯微手術(shù)在臨床逐漸廣泛應用，顯微夾閉手術(shù)屬于顯微手術(shù)的一種類型，其可對動脈瘤進行直接探查，了解動脈瘤數(shù)目、大小、位置及其與周邊血管關(guān)系等情況，為臨床手術(shù)操作提供具體資料，且術(shù)中經(jīng)由腦池打開以釋放血性腦脊液，便于清除蛛網(wǎng)膜下腔出血[7]。但關(guān)于顯微夾閉手術(shù)治療高分級aSAH患者的手術(shù)時機尚存在一定爭議，陳晨等[8]研究認為，Hunt-Hess分級為1級、2級的aSAH患者顯微夾閉手術(shù)效果基本不受手術(shù)時機的影響，Hunt-Hess分級為3級的患者建議早期手術(shù)，而Hunt-Hess分級為4級、5級的患者整體預后效果較差，但建議盡早手術(shù)。趙兵等[9]研究認為，單純高分級aSAH患者(不合并嚴重腦內(nèi)血腫、腦積水)延期手術(shù)預后效果較好，且能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。近年來隨著顯微器械的不斷研發(fā)及臨床醫(yī)師手術(shù)水平的不斷提升，高分級aSAH患者早期手術(shù)的可行性逐漸增強，超早期手術(shù)亦然。因此，本研究探究了超早期顯微夾閉手術(shù)對高分級aSAH患者預后的影響，以期為臨床手術(shù)時機的選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，超早期組患者預后效果優(yōu)于早期組和中晚期組；表明行超早期顯微夾閉手術(shù)的aSAH患者的預后優(yōu)于行早期或中晚期顯微夾閉手術(shù)的aSAH患者，與宋炳偉等[10]研究結(jié)果基本一致。進一步分析不同Hunt-Hess分級的aSAH患者預后效果顯示，超早期組Hunt-Hess分級為4級的患者預后效果優(yōu)于早期組與中晚期組；超早期組Hunt-Hess分級為5級的患者預后效果優(yōu)于中晚期組；表明Hunt-Hess分級為4級的患者采用超早期顯微夾閉手術(shù)的預后效果較佳，而Hunt-Hess分級為5級的患者采用超早期顯微夾閉手術(shù)的預后效果稍差。本研究結(jié)果顯示，3組患者再出血、腦血管痙攣及術(shù)后腦梗死發(fā)生率間無差異，與相關(guān)研究結(jié)果不完全一致，如張剛中等[11]研究結(jié)果顯示，超早期顯微夾閉手術(shù)能有效減少腦血管痙攣及再出血發(fā)生率。多數(shù)臨床實踐中超早期顯微夾閉手術(shù)患者發(fā)生腦血管痙攣、再出血的概率較低，但本研究樣本量較少，有待進一步研究。

綜上所述，超早期顯微夾閉手術(shù)治療高分級aSAH患者的預后效果確切，尤其是Hunt-Hess分級為4級的aSAH患者，值得臨床借鑒。

[1]丁璇,王志剛,王成偉，等.不同治療方式對高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后的影響[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(43):3211-3214.

[2]孫鵬.手術(shù)時機對顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后的影響[D].寧夏醫(yī)科大學,2010.

[3]潘劍威,童鷹,詹仁雅，等.重癥顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的超早期手術(shù)夾閉治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(4):343-345.

[4]陳亮,顧宇翔,徐斌，等.手術(shù)治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效[J].中國腦血管病雜志,2010,7(8):419-422.

[5]李彩霞，郭麗，李平.腰大池持續(xù)外引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，16(8)：1397-1398.

[6]劉洋,孫圣凱,陳旭義，等.Hunt-HessⅢ～Ⅳ級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血管介入栓塞與開顱夾閉手術(shù)后并發(fā)腦積水差異的比較及預后分析[J].中華危重病急救醫(yī)學,2015,27(2):133-137.

[7]簡國慶,凃博,王植海，等.手術(shù)時機對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者轉(zhuǎn)歸的影響[J].國際腦血管病雜志,2014,22(9):656-659.

[8]陳晨,張作慧,苗發(fā)安，等.顱內(nèi)動脈瘤破裂手術(shù)時機的探討(附440例分析)[J].徐州醫(yī)學院學報,2012,32(11):772-775.

[9]趙兵,鐘鳴,譚顯西，等.顯微外科手術(shù)治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效觀察[J].中國腦血管病雜志,2010,7(8):406-410.

[10]宋炳偉,甄勇,何亮，等.顯微夾閉手術(shù)時機對高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后的影響[J].中國腦血管病雜志，2015,12(7)：352-355,379.

[11]張剛中,周國勝.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的不同手術(shù)時機對預后的影響[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2013,12(6):489-492.

(本文編輯：毛亞敏)

Prognostic Effect of Ultra-early Microscopic Clip Operation in Treating Patients With High-Grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

DONGYong-jun.

DepartmentofNeurosurgery,theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000,China

ObjectiveTo analyze the prognostic effect of ultra-early microscopic clip operation in treating patients with high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage.MethodsA total of 100 patients with high-grade(with 4-，5-grade of Hunt-Hess grading)aneurysmal subarachnoid hemorrhage were selected in the Affiliated Hospital of Yan′an University from January 2009 to February 2015，and they were divided into A group(received microscopic clip operation within 1 day after onset，n=46)，B group(received microscopic clip operation within 1 day to 3 days after onset，n=32)and C group(received microscopic clip operation after 3 days of onset，n=22)according to operation opportunity.All of the patients were followed up for 6 months，prognostic effect and incidence of complications were compared among the three groups.ResultsThe prognostic effect of A group was statistically significantly better than that of B group(u=2.350)and C group(u=3.348)，respectively(P<0.05).In patients with 4-grade of Hunt-Hess grading，the prognostic effect of A group was statistically significantly better than that of B group(u=2.904)and C group(u=2.362)，respectively(P<0.05)；while in patients with 5-grade of Hunt-Hess grading，the prognostic effect of A group was statistically significantly better than that of C group(u=2.389，P<0.05).No statistically significant differences of incidence of rehaemorrhagia，cerebral vasospasm or postoperative cerebral infarction was found among the three groups(P>0.05).ConclusionUltra-early microscopic clip operation has good prognostic effect in treating patients with high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage，especially in treating patients with 4-grade of Hunt-Hess grading.

Subarachnoid hemorrhage；Micromanipulation；Prognosis；Ultra-early operation

716000陜西省延安市，延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

R 743.35

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.02.019

2015-11-23；

2016-02-06)