支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)肺葉切除術(shù)患者呼吸力學(xué)及肺血分流率影響的比較研究

歐 智，黃 勝

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·療效比較研究·

支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)肺葉切除術(shù)患者呼吸力學(xué)及肺血分流率影響的比較研究

歐 智，黃 勝

目的比較支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)肺葉切除術(shù)患者呼吸力學(xué)及肺血分流率的影響。方法選取2013年1月—2015年6月在梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院行擇期肺葉切除術(shù)患者60例，隨機(jī)分為觀察組35例和對(duì)照組25例。對(duì)照組患者采用雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行單肺通氣，觀察組患者采用支氣管封堵器進(jìn)行單肺通氣，比較兩組患者插管時(shí)間、單次插管成功率、肺萎陷和手術(shù)視野優(yōu)良率、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)〕、肺血分流率及呼吸力學(xué)指標(biāo)〔氣道峰壓(PAP)和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)〕，并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(聲音嘶啞與喉痛)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者插管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者單次插管成功率、肺萎陷和手術(shù)視野優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者PAP低于對(duì)照組，Cdyn高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者PaO2和SaO2高于對(duì)照組，肺血分流率低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者聲音嘶啞、喉痛發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論與雙腔支氣管導(dǎo)管相比，支氣管封堵器能有效降低PAP、提高健側(cè)肺組織順應(yīng)性，改善呼吸力學(xué)，有效降低肺血分流率，且安全性較高。

肺疾?。环吻谐g(shù)；支氣管封堵器；雙腔支氣管導(dǎo)管；呼吸力學(xué)；肺血分流率

歐智，黃勝.支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)肺葉切除術(shù)患者呼吸力學(xué)及肺血分流率影響的比較研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(2)：54-56.[www.syxnf.net]

Ou Z，Huang S.Comparative study for impact on breathing mechanics and Qs/Qt between bronchial occluder and double-lumen tube in patients undergoing pulmonary lobectomy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(2)：54-56.

目前，單肺通氣技術(shù)已廣泛用于臨床，其除適用于肺內(nèi)分泌物增多患者外，還適用于腹腔鏡、全肺手術(shù)、肺葉手術(shù)患者，可為胸腔手術(shù)提供便利并提高手術(shù)成功率[1]。單肺通氣可有效隔離術(shù)側(cè)肺，阻止其分泌物或血液通過(guò)氣流或血液循環(huán)進(jìn)入健側(cè)肺，進(jìn)而防止雙肺交叉感染；其次，單肺通氣可為手術(shù)提供良好的視野，減少手術(shù)意外發(fā)生率[2]。目前，臨床上常用的雙側(cè)肺隔離技術(shù)包括單腔支氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器，其中支氣管封堵器是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型單肺通氣技術(shù)，與雙腔支氣管導(dǎo)管比較，其具有損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、分割效果明顯、定位準(zhǔn)確、插管方便等優(yōu)點(diǎn)，較適合兒童及耐受性差的老年患者[3]。本研究旨在比較支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)肺葉切除術(shù)患者呼吸力學(xué)及肺血分流率的影響，為支氣管封堵器在臨床推廣提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月—2015年6月在梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院行擇期肺葉切除術(shù)患者60例，隨機(jī)分為觀察組35例和對(duì)照組25例。觀察組中男19例，女16例；平均年齡(37.7±9.3)歲；平均體質(zhì)量(56.0±9.4)kg。對(duì)照組中男15例，女10例；平均年齡(38.6±7.1)歲；平均體質(zhì)量(54.1±10.4)kg。兩組患者性別(χ2=0.051)、年齡(t=0.851)及體質(zhì)量(t=0.738)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前未使用正性肌力藥物，肺功能未見(jiàn)異常；(2)插管前無(wú)聲音嘶啞、喉痛等癥狀；(3)身體良好，能耐受麻醉插管和手術(shù)；(4)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心血管疾病患者；(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙患者；(3)嚴(yán)重肺疾病(如慢性阻塞性肺疾病、肺不張等)患者。

1.3麻醉方法兩組患者麻醉前30 min均肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉2 mg/kg。入手術(shù)室后給予面罩加壓吸氧3 min后行氣管插管，舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·h-1、順阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg·kg-1·h-1、異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入以維持麻醉。氣管插管均由同一個(gè)技術(shù)熟練的麻醉師來(lái)完成。觀察組患者經(jīng)口插入一單腔支氣管導(dǎo)管(ID為7.5 mm的)，然后通過(guò)纖維支氣管鏡引導(dǎo)插入支氣管封堵器(杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))；對(duì)照組患者直接經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司生產(chǎn))，然后采用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位。兩組患者均取右側(cè)臥位，采用纖維支氣管鏡再次檢查雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的位置，術(shù)中靜脈滴注乳酸鈉林格注射液8 ml·kg-1·h-1，并根據(jù)患者尿量和出血量靜脈滴注羥乙基淀粉氯化鈉注射液。術(shù)后行雙肺通氣，待患者恢復(fù)自主呼吸后給予阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.08 mg/kg，患者有吞咽反射、嗆咳反射、呼喚睜眼、吸氧情況下脈搏血氧飽和度(SpO2)≥96%時(shí)考慮拔除導(dǎo)管。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者插管時(shí)間、單次插管成功率及肺萎陷和手術(shù)視野優(yōu)良率，其中插管時(shí)間是指插管開(kāi)始至準(zhǔn)確定位的時(shí)間，肺萎陷和手術(shù)視野評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]如下，優(yōu)：術(shù)側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)視野暴露滿意(所有肺萎陷和手術(shù)視野均由外科醫(yī)師描述)；良：術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)殘存部分氣體，但肺無(wú)通氣，手術(shù)視野暴露比較滿意；差：術(shù)側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作。單肺通氣20 min后采用血?dú)馍治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)〕，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)計(jì)算肺血分流率(Qs/Qt)。采用Ohmeda麻醉機(jī)檢測(cè)單肺通氣時(shí)氣道峰壓(peak airway pressure，PAP)和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)等呼吸力學(xué)指標(biāo)。并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(聲音嘶啞與喉痛)發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況觀察組患者插管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者單次插管成功率、肺萎陷和手術(shù)視野優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1兩組患者插管時(shí)間、單次插管成功率及肺萎陷和手術(shù)視野優(yōu)良率比較

Table 1Comparison of intubation time，single success rate of intubation and excellent rate of atelectasis and operation field between the two groups

組別例數(shù)插管時(shí)間(x±s,s)單次插管成功〔n(%)〕肺萎陷和手術(shù)視野優(yōu)良〔n(%)〕對(duì)照組25141±724(96.0)23(92.0)觀察組35153±1133(94.3)31(88.6)χ2(t)值4.79a0.090.19P值<0.05>0.05>0.05

注：a為t值

2.2呼吸力學(xué)指標(biāo)觀察組患者PAP低于對(duì)照組，Cdyn高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

Table2Comparisonofrespiratorymechanicsindexbetweenthetwogroups

組別例數(shù)PAP(cmH2O)Cdyn(ml/cmH2O)對(duì)照組2524.18±4.3321.01±3.82觀察組3518.73±3.1725.62±4.18t值5.634.36P值<0.05<0.05

注：PAP=氣道峰壓，Cdyn=動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性；1 cm H2O=0.098 kPa

2.3動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)觀察組患者PaO2和SaO2高于對(duì)照組，肺血分流率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表3　兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較±s)

注：PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，SaO2=動(dòng)脈血氧飽和度，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓

2.4并發(fā)癥觀察組患者術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞1例(2.9%)，喉痛3例(8.6%)；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞6例(24.0%)，喉痛8例(32.0%)。觀察組患者聲音嘶啞、喉痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為6.32、5.34，P<0.05)。

3　討論

雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器是臨床常用的單肺通氣技術(shù)，雙腔支氣管導(dǎo)管能改善單肺通氣效果、增加肺萎陷程度及提高手術(shù)視野暴露率，但因該導(dǎo)管外徑較粗、內(nèi)徑較細(xì)、質(zhì)地較硬，不適合老年人和兒童使用。支氣管封堵器是新型單肺通氣技術(shù)，其外徑較細(xì)，且單肺通氣導(dǎo)管面積較雙腔支氣管導(dǎo)管增加50%，恰好彌補(bǔ)了雙腔支氣管導(dǎo)管的缺點(diǎn)，因此受到臨床醫(yī)生和患者的青睞[5]。有研究表明，與雙腔支氣管導(dǎo)管相比，支氣管封堵器能有效降低胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者的氣道壓力，分析原因可能為雙腔支氣管導(dǎo)管通氣時(shí)導(dǎo)管面積通常是雙肺通氣時(shí)的50%，而支氣管封堵器在單肺通氣期間橫切面積不變，氣流速度與橫切面積成反比，當(dāng)氣道面積變大后氣流速度相應(yīng)變慢，從而減輕了對(duì)氣道壓力的影響[6]。本研究比較了支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)肺葉切除術(shù)患者呼吸力學(xué)的影響，結(jié)果顯示觀察組患者PAP低于對(duì)照組、Cdyn高于對(duì)照組，提示支氣管封堵器能有效改善肺葉切除術(shù)患者呼吸力學(xué)指標(biāo)。

有研究顯示，單肺通氣初期血流量不減，但通氣量減少50%，導(dǎo)致肺血分流率迅速升高[7]。而雙腔支氣管導(dǎo)管因氣道壓力較高而不利于術(shù)側(cè)血流向健側(cè)分布，因此不能有效降低肺血分流率，本研究結(jié)果亦證實(shí)了該觀點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，單肺通氣20 min后，觀察組患者肺血分流率低于對(duì)照組，與萬(wàn)方梅等[7]研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果亦顯示，單肺通氣20 min后，觀察組患者PaO2、SaO2高于對(duì)照組，提示支氣管封堵器對(duì)低氧血癥的緩解具有促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，兩組患者單次插管成功率、肺萎陷和手術(shù)視野優(yōu)良率間無(wú)差異，提示支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)肺萎陷的改善效果相當(dāng)，能為手術(shù)提供良好的操作空間，因此不需要通過(guò)移位來(lái)增加視野，從而降低了支氣管封堵器因移位而脫落的概率。

有研究表明，采用雙腔支氣管導(dǎo)管后患者聲音嘶啞和喉痛的發(fā)生率較高，分析原因可能為雙腔支氣管導(dǎo)管外徑較粗(通常周徑為35F和37F)，且彎曲，在插管過(guò)程中易與聲帶和喉部緊密接觸而導(dǎo)致聲帶受損和喉痛，因此，物理接觸是導(dǎo)致聲音嘶啞和喉痛等并發(fā)癥的主要原因[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后聲音嘶啞和喉痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示支氣管封堵器可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。雖然支氣管封堵器在單肺通氣技術(shù)方面具有很大優(yōu)勢(shì)，但其亦存在一定劣勢(shì)，如支氣管封堵器固定不穩(wěn)，患者側(cè)移時(shí)易造成支氣管封堵器移位甚至脫落[10]；其次，支氣管封堵器內(nèi)徑較細(xì)，肺萎陷時(shí)不利于肺內(nèi)分泌物排出，對(duì)術(shù)側(cè)肺部康復(fù)有一定影響；支氣管封堵器再插入前需要插入單腔支氣管導(dǎo)管，然后通過(guò)纖維支氣管鏡的引導(dǎo)插入支氣管封堵器，因此用時(shí)較長(zhǎng)。

綜上所述，支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管的單肺通氣效果均較好，與雙腔支氣管導(dǎo)管相比，支氣管封堵器能有效降低氣道峰壓、提高健側(cè)肺組織順應(yīng)性，改善呼吸力學(xué)，可有效降低肺血分流率，且安全性較高。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇單肺通氣技術(shù)，肺內(nèi)分泌物較多者不提倡使用支氣管封堵器，老年人和兒童不提倡使用雙腔支氣管導(dǎo)管。

[1]張富強(qiáng).支氣管阻塞器與雙腔支氣管導(dǎo)管在食道癌手術(shù)患者單肺通氣中呼吸力學(xué)和血?dú)庥绊懙谋容^[D].沈陽(yáng)：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，2012.

[2]牛志強(qiáng)，聶宇，單士強(qiáng).支氣管封堵器用于小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)老年患者單肺通氣的效果：與雙腔支氣管導(dǎo)管比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(11)：1361-1364.

[3]肖亮燦，葉升，許靜紅，等.對(duì)比分析支氣管封堵器和雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)兒童單肺通氣的影響[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2012，33(4)：544-548.

[4]Campos JH，Kemstine KH.A comparison of a left-sided Bmncho-Cath with the torque control blocker univent and the wire-guided Blocker[J].Anesth Analg，2003，96(1)：283-289.

[5]Grichnik KP，Clark JA.Pathophysiology and management of one-lung ventilation [J].Thorac Surg Clin，2005，15(1)：85-103.

[6]韓梅，王多友，王俊科.單肺通氣技術(shù)的研究現(xiàn)狀[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28(2)：126-128.

[7]萬(wàn)梅方，孫來(lái)榮，吳春培，等.支氣管阻塞器與雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38(16)：1925-1927.

[8]Anantham D，Jagadesan R，Tiew PE.Clinical review：Independent lung ventilation in critical care[J].Crit Care，2005，9(6)：594-600.

[9]鄭珈琳，郭昌立，羅世忠，等.雙腔支氣管導(dǎo)管與Univent管在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下應(yīng)用于單肺通氣的臨床研究[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(12)：1995-1998.

[10]Ruetzler K，Grubhofer G，Schmid W，et al.Randomized clinical trial comparing double-lumen tube and EZ-Blocker for single-lung ventilation[J].Br J Anaesth，2011，106(6)：896-902.

(本文編輯：謝武英)

梧州市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目(201402042)

543002廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科

R 563

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.02.015

2015-11-02；

2016-02-06)