三種氣管切開術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用效果比較

季中錕，張靜祎，張慶泉

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·療效比較研究·

三種氣管切開術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用效果比較

季中錕，張靜祎，張慶泉

目的比較傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)(TST)、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)、改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(MPDT)在危重癥患者中的應(yīng)用效果。方法選取2008年5月—2015年5月在山東省文登整骨醫(yī)院行氣管切開機(jī)械通氣的危重癥患者155例，按照氣管切開方式分為TST組45例、PDT組59例、MPDT組51例。TST組患者采用TST進(jìn)行氣管切開，PDT組患者采用PDT進(jìn)行氣管切開，MPDT組患者采用MPDT進(jìn)行氣管切開。比較3組患者手術(shù)情況、圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后1周并發(fā)癥情況。結(jié)果PDT組、MPDT組患者手術(shù)時(shí)間、切口直徑、切口愈合時(shí)間均短于TST組，術(shù)中出血量均少于TST組(P<0.05)；PDT組與MPDT組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口直徑、切口愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PDT組、MPDT組患者圍術(shù)期及術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率低于TST組(P<0.05)；MPDT組患者圍術(shù)期及術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率低于PDT組(P<0.05)。結(jié)論MPDT較TST能有效縮短手術(shù)時(shí)間及減少手術(shù)創(chuàng)傷，且較PDT并發(fā)癥少。

氣管切開術(shù)；經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)；療效比較研究

季中錕，張靜祎，張慶泉.三種氣管切開術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用效果比較[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(2)：51-54.[www.syxnf.net]

Ji ZK，Zhang JY，Zhang QQ.Comparative study for application effect of three tracheotomies in the treatment of critically Ill patients[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(2)：51-54.

氣管切開是救治危重癥患者的重要措施，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，氣管切開術(shù)自應(yīng)用以來逐漸衍生出許多新穎的手術(shù)方法，其中經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(percutaneous dilation tracheostomy，PDT)作為一種新型氣管切開方式越來越被人們所關(guān)注[1]。與傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)(traditional surgical tracheostomy，TST)相比，PDT具有操作簡單、快捷、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但仍存在一定不足，其易造成氣管后壁損傷，導(dǎo)致氣管穿孔及氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(modified percutaneous dilation tracheostomy，MPDT)是針對(duì)PDT術(shù)后患者氣管后壁損傷等問題改良而成的，能在一定程度上減少患者的并發(fā)癥。本研究旨在比較3種不同氣管切開術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用效果，以期為危重癥患者氣管切開方式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2008年5月—2015年5月在山東省文登整骨醫(yī)院行氣管切開機(jī)械通氣的危重癥患者155例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)有氣管切開手術(shù)史；(3)巨大甲狀腺瘤、頸椎骨折、局部頸部軟組織感染及嚴(yán)重凝血功能障礙患者。按照氣管切開方式將所有患者分為TST組45例、PDT組59例、MPDT組51例。3組患者性別、年齡、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)山東省文登整骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1　3組患者一般資料比較

注：a為χ2值；TST=傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)，PDT=經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，MPDT=改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，APACHEⅡ=急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，PT=凝血酶原時(shí)間，APTT=活化部分凝血活酶時(shí)間，PLT=血小板計(jì)數(shù)

1.2方法TST組患者采用TST進(jìn)行氣管切開，臨床醫(yī)師按照傳統(tǒng)外科開放性氣管切開標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行操作。PDT組患者采用PDT進(jìn)行氣管切開，臨床醫(yī)師采用Portex經(jīng)皮氣管切開導(dǎo)管套裝進(jìn)行操作，具體如下：患者取仰臥位，肩背部墊高使頸過伸、頭后仰以暴露氣管，將氣管插管退至聲門下。取環(huán)狀軟骨下2 cm或第2、3氣管環(huán)間頸正中部位為穿刺點(diǎn)，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉后，水平橫向切開皮膚約1.5 cm，取5 ml注射器抽取0.9%氯化鈉溶液2 ml，使用穿刺針及穿刺套管垂直進(jìn)針，有突破感后回吸見大量氣泡，拔出穿刺針芯，針管接穿刺套管回吸仍可見大量氣泡，證實(shí)穿刺套管已達(dá)氣管內(nèi)，沿穿刺套管置入導(dǎo)絲10～15 cm后拔出穿刺套管。沿導(dǎo)絲置入錐形擴(kuò)張鉗，依次擴(kuò)張皮下組織及氣管前壁直至可容納氣管切開導(dǎo)管直徑，撤出擴(kuò)張鉗。沿導(dǎo)絲置入氣管切開導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲和導(dǎo)管管芯，經(jīng)氣管切開導(dǎo)管吸痰，確認(rèn)氣管切開導(dǎo)管在氣管內(nèi)后開始對(duì)氣囊充氣，妥善固定后接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，拔除經(jīng)口氣管插管。MPDT組患者采用MPDT進(jìn)行氣管切開，臨床醫(yī)生在進(jìn)行穿刺、擴(kuò)張等操作時(shí)暫不后退氣管插管，當(dāng)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張完畢后再將氣管插管的遠(yuǎn)端退至穿刺口以上，其余操作步驟同PDT。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口直徑、切口愈合時(shí)間等；(2)圍術(shù)期并發(fā)癥：包括氣管后壁損傷或穿孔、術(shù)后出血、心律失常、氣胸、低氧血癥、皮下或縱隔氣腫、支氣管痙攣、插管困難、誤吸；(3)術(shù)后1周并發(fā)癥：包括吞咽功能障礙、切口溢痰、切口感染、套管脫出、氣管食管瘺、氣管狹窄、肉芽或瘢痕形成。

2　結(jié)果

2.13組患者手術(shù)情況比較3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口直徑、切口愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PDT組、MPDT組患者手術(shù)時(shí)間、切口直徑、切口愈合時(shí)間均短于TST組，術(shù)中出血量均少于TST組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PDT組與MPDT組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口直徑、切口愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2　3組患者手術(shù)情況比較±s)

注：與TST組比較，aP<0.05

2.23組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較3組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.458,P<0.05)；其中PDT組、MPDT組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于TST組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.586、4.913，P<0.05)；MPDT組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于PDT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.109，P<0.05，見表3)。

2.33組患者術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率比較3組患者術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.475,P<0.05)；其中PDT組、MPDT組患者術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率低于TST組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.182、5.102,P<0.05)；MPDT組患者術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率低于PDT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.992,P<0.05，見表4)。

3　討論

氣管切開術(shù)是指在患者氣管頸段前方做一個(gè)切口，迅速建立新的通道，使患者可以不通過上呼吸道而直接進(jìn)行呼吸，以解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)[3]。因此，對(duì)于危重癥患者中需要長期保留人工氣道的患者而言，氣管切開是最有效的方式。

氣管切開術(shù)自發(fā)明以來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展亦逐漸成熟，目前已有一套相對(duì)成熟的理論體系，同時(shí)衍生出許多新穎的手術(shù)方法，其中PDT作為一種新型氣管切開方式已在臨床廣泛應(yīng)用。TST操作步驟復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多、手術(shù)時(shí)間較長，且受場地、體位等因素限制而不利于搶救患者。自1955年Shelden首次報(bào)道采用PDT行氣管切開以來，該項(xiàng)技術(shù)已進(jìn)行了多次改良，目前以Portex法在臨床應(yīng)用最為廣泛[4]。PDT具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等微創(chuàng)優(yōu)勢，但其操作仍存在一定的盲目性，進(jìn)針過深容易損傷氣管后壁并造成氣管穿孔，嚴(yán)重者甚至造成氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。有研究顯示，氣管后壁黏膜損傷及穿孔是PDT最常見的并發(fā)癥[7-8]。因此，為了提高PDT操作的安全性，臨床不斷地對(duì)PDT操作進(jìn)行改進(jìn)。有研究顯示，在纖維支氣管鏡下進(jìn)行PDT操作可以降低操作不當(dāng)造成的氣管后壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。但也有研究顯示，纖維支氣管鏡的使用會(huì)延長PDT的操作時(shí)間，從而影響患者的通氣效果[12-14]。此外，纖維支氣管鏡費(fèi)用較高，一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且對(duì)操作醫(yī)師的專業(yè)程度要求較高，因此限制了該方法的開展[15-16]。MPDT是經(jīng)PDT改良而來，其在套管針穿刺氣管、送入導(dǎo)絲及擴(kuò)張鉗擴(kuò)張時(shí)暫時(shí)不退出氣管插管，在置入套管前才將氣管插管退至穿刺口以上，這樣就有效預(yù)防了氣管后壁損傷或穿孔，避免了氣管食管瘺的發(fā)生，其在插入套管前可將氣道內(nèi)分泌物吸出，從而可防止肺部感染的發(fā)生；說明MPDT在避免氣管后壁損傷及其相關(guān)并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，PDT組、MPDT組患者手術(shù)時(shí)間、切口直徑、切口愈合時(shí)間均短于TST組，術(shù)中出血量均少于TST組，而PDT組與MPDT組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口直徑、切口愈合時(shí)間間無差異；表明PDT和MPDT在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口直徑、切口愈合時(shí)間方面均優(yōu)于TST，但PDT與MPDT間差異不大。本研究進(jìn)一步對(duì)3組患者的不同時(shí)期并發(fā)癥進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，PDT組、MPDT組患者圍術(shù)期及術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率低于TST組，MPDT組患者圍術(shù)期及術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率低于PDT組；表明MPDT的并發(fā)癥最少，臨床優(yōu)勢明顯，與Cabrini等[17]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，氣管切開是搶救危重癥患者、建立人工氣道必不可少的重要手段，MPDT較TST能有效縮短手術(shù)時(shí)間及減少手術(shù)創(chuàng)傷，且較PDT并發(fā)癥少，值得臨床借鑒使用。

表3　3組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

表4　3組患者術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

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(本文編輯：毛亞敏)

Comparative Study for Application Effect of Three Tracheotomies in the Treatment of Critically Ill Patients

JIZhong-kun，ZHANGJing-yi，ZHANGQing-quan.

DepartmentofOphthalmologyandOtorhinolaryngology，OsteopathicHospitalofWendengCounty，Weihai，Weihai264200，China

ObjectiveTo compare the application effect of traditional surgical tracheotomy，percutaneous dilational tracheostomy and modified percutaneous dilational tracheostomy in the treatment of critically ill patients.MethodsA total of 155 critically ill patients undergoing tracheotomy and mechanical ventilation were selected in the Osteopathic Hospital of Wendeng County，and they were divided into A group(n=45)，B group(n=59)and C group(n=51)according to the methods of tracheotomy.Patients of A group received traditional surgical tracheotomy，of B group received percutaneous dilational tracheostomy，of C group received modified percutaneous dilational tracheostomy.Operation-related index，incidence of perioperative complications and incidence of complications after 1 week of operation were compared among the three groups.ResultsDuration of operation，diameter of incision and incision healing time of B group and C group were statistically significantly shorter than those of A group，and intraoperative blood loss of B group and C group was statistically significantly less than that of A group，respectively(P<0.05)；while no statistically significant differences of duration of operation，intraoperative blood loss，diameter of incision or incision healing time was found between B group and C group(P>0.05).The incidence of perioperative complications and incidence of complications after 1 week of operation of B group and C group were statistically significantly lower than those of A group(P<0.05)；incidence of perioperative complications and incidence of complications after 1 week of operation of C group were statistically significantly lower than those of B group(P<0.05).ConclusionCompared with traditional surgical tracheotomy，modified percutaneous dilational tracheostomy can effectively shorten the duration of operation and reduce the surgical trauma，and it has less complications than percutaneous dilational tracheostomy.

Tracheotomy；Percutaneous dilation tracheostomy；Comparative effectiveness research

264200山東省威海市，山東省文登整骨醫(yī)院五官科(季中錕，張靜祎)；煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院耳鼻喉科(張慶泉)

張慶泉，264000山東省煙臺(tái)市，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院耳鼻喉科；E-mail：ytebhzqq@163.com

R 653

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.02.014

2015-10-23；

2016-02-02)