多組神經(jīng)移位治療臂叢C5～C7根性撕脫傷重建肩外展及屈肘功能

聶銘博　鮑遠　張滋洋　康皓

臨床研究論著

多組神經(jīng)移位治療臂叢C5～C7根性撕脫傷重建肩外展及屈肘功能

聶銘博鮑遠張滋洋康皓

目的觀察聯(lián)合應用多組神經(jīng)移位治療臂叢上、中干根性撕脫傷重建肩外展及屈肘功能的臨床效果。方法我科于2012年4月至2014年4月收治臂叢上、中干根性撕脫傷患者16例，采用副神經(jīng)斜方肌肌支移位修復肩胛上神經(jīng)、橈神經(jīng)肱三頭肌長頭支移位修復腋神經(jīng)肌支及尺神經(jīng)部分束支移位肌皮神經(jīng)（Oberlin術式），聯(lián)合修復臂叢上、中干根性撕脫傷，以恢復肩外展及屈肘功能。術后隨訪采用臂肩手功能障礙（the disabilities of thearm，shoulderand hand，DASH）評分表評估療效。結果16例患者中有14例術后得到隨訪。隨訪時間為24～28個月（平均為25個月），患者肩關節(jié)外展恢復至75°～90°，恢復時間為9.0～18.0個月（平均為14.0個月）。屈肘恢復至100°～160°，恢復時間為4.0～7.5個月（平均為5.8個月）。DASH評分為8.0～16.0分，平均為14.6分。結論使用多組神經(jīng)移位聯(lián)合治療臂叢上、中干損傷，可較好恢復肩外展及屈肘功能，尺神經(jīng)部分束支移位修復肌皮神經(jīng)肱二頭肌支對手內在肌功能無明顯影響。

臂叢；神經(jīng)移位；周圍神經(jīng)；尺神經(jīng)

【Key words】brachial plexus；Nerve transfer；Peripheral nerves；Ulnar nerve

臂叢神經(jīng)根性損傷一直是周圍神經(jīng)損傷顯微外科治療的難點，受傷機制多由于暴力所致頭肩分離，導致C5～T1神經(jīng)全部或部分根性撕脫。如累及C5～C6、C7神經(jīng)根，即為上、中干損傷。臨床表現(xiàn)為肩外展、屈肘動作喪失。成人只有連續(xù)4根頸脊神經(jīng)根完全損傷才會導致明顯垂腕、垂指畸形，故橈神經(jīng)功能可以C8～T1代償而無明顯障礙［1］。而在C8～T1神經(jīng)根未累及或者輕度受損的患者，手內部肌功能健存。

由于C7功能可由其他神經(jīng)根代償［2，3］，治療C5～C7損傷的重點在于恢復上干功能，即肩外展和屈肘功能。所以在神經(jīng)轉位術中，我們行副神經(jīng)斜方肌肌支移位修復肩胛上神經(jīng)、橈神經(jīng)肱三頭肌長頭支移位修復腋神經(jīng)肌支及尺神經(jīng)部分束支移位肌皮神經(jīng)肱二頭肌支（Oberlin術式），較好地恢復了患肢的肩外展和屈肘功能。

我們注意到，部分患者雖然手內部肌功能尚可，但是尺神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木，說明C8～T1神經(jīng)根受到累及，而這部分患者行Oberlin術式是否會影響到手內部肌功能是我們術后觀察的重點之一。本研究采用多組神經(jīng)移位聯(lián)合治療16例上、中干根性撕脫傷（伴或不伴下干部分損傷）的患者，觀察其患肢的功能恢復情況，探討該手術方法的臨床療效。

資料與方法

一、臨床資料

我科于2012年4月至2014年4月收治臂叢上、中干根性撕脫傷患者16例，男12例，女4例；年齡10～55歲。病程：3周～5個月，受傷至手術時間平均為3.1個月。損傷原因：車禍傷12例、重物砸傷3例、毆擊傷1例。11例為上、中干根性撕脫傷，下干未累及；5例為上、中干根性撕脫傷伴下干部分損傷。下干損傷患者的尺神經(jīng)支配區(qū)輕度麻木，手內部肌功能無明顯障礙。所有患者肩關節(jié)被動活動度正常，伸肘肌力為M3+～M4+。肌電圖提示臂叢上、中干損傷，部分伴有下干損傷。CT檢查結果提示2例男性患者肩胛骨骨折，MRI檢查結果均未見肩袖損傷。

二、手術方法

1.臂叢神經(jīng)探查氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢肩關節(jié)外展60°。作鎖骨上切口，切開頸闊肌，暴露前斜角肌并向正中線牽開，暴露臂叢上、中干，向根部追溯證實C5～C7神經(jīng)根性撕脫傷。

2.副神經(jīng)移位肩胛上神經(jīng)沿上干起始部找到肩胛上神經(jīng)起始部，探查未見明顯損傷后切斷。在斜方肌中、外側1/3處找到副神經(jīng)肌支入肌點，向胸鎖乳突肌分離并在肌電刺激儀證實后切斷。將副神經(jīng)近端與肩胛上神經(jīng)遠端游離后吻合，使頸部側偏時吻合口無明顯張力（圖1a）。其中2例肩胛骨骨折患者一期行骨折內固定后，采用肩胛骨后路切口，沿肩胛岡向肩胛上切跡顯露肩胛上動脈及伴行的肩胛上神經(jīng)，探查見肩胛上神經(jīng)干在切跡上明顯松弛，于切跡以遠切斷。取副神經(jīng)斜方肌支近端與肩胛上神經(jīng)遠端吻合。

3.橈神經(jīng)肱三頭肌長頭支移位腋神經(jīng)于上臂近端后方作縱形切口，逐層分離暴露三角肌后部邊緣，向前牽開暴露腋神經(jīng)肌支并切斷。同一切口沿橈神經(jīng)主干向遠端分離，在臂腋角水平找到橈神經(jīng)第一肌支，即為肱三頭肌長頭支，經(jīng)術中肌電刺激儀確認無誤后在入肌點處切斷。將肱三頭肌長頭肌支向近端反折與腋神經(jīng)肌支遠端吻合，使肩關節(jié)被動活動時吻合口無明顯張力（圖1b）。

4.尺神經(jīng)部分束支移位肌皮神經(jīng)（Oberlin術式） 于上臂內側中部作縱行切口暴露肱二頭肌，向外側牽開顯露肌皮神經(jīng)肌支并切斷，同一切口暴露尺神經(jīng)上臂中上段，切取1/6尺神經(jīng)束支與肌皮神經(jīng)肱二頭肌肌支無張力吻合（圖1 c）。

術后頭架固定頭頸部防止側偏，屈肘90°肩關節(jié)內收位懸吊固定。

三、術后隨訪及康復

囑所有患者術后1個月開始功能鍛煉，主動行患側聳肩、抓握動作訓練。術后行神經(jīng)電刺激治療，口服神經(jīng)營養(yǎng)藥。

圖1　采用多組神經(jīng)移位聯(lián)合治療的術中圖

四、評價標準

于末次隨訪時，采用臂肩手功能障礙（the dis?abilities of thearm，shoulderand hand，DASH）評分表［4］評定患肢功能恢復情況，采用評分表A、B兩部分進行評價，DASH值=（A、B兩部分分值總和-30）/ 1.2。DASH值為0，表示上肢功能完全正常；DASH值為100，表明上肢功能極度受限。

圖2　患者，男，36歲，因交通事故受傷后，右肩外展及屈肘不能3個月（a），肩、肘關節(jié)被動活動可，MRI未提示肩袖損傷，CT未見頸椎及右上肢骨折。行臂叢神經(jīng)探查后證實為C5～C7神經(jīng)根撕脫，行副神經(jīng)斜方肌支移位肩胛上神經(jīng)、1/6神經(jīng)束支移位肱二頭肌肌支、橈神經(jīng)肱三頭肌肌支移位腋神經(jīng)肌支。術后10個月（b～d）及術后2年（e～g）患者右上肢肩肘功能恢復情況

結果

術后隨訪，16例患者中有14例得到隨訪，其中上、中干損傷者11例，上、中干損傷合并下干部分損傷者3例。隨訪時間為24～28個月（平均25個月）。術后1個月時所有患者的伸肘肌力均有不同程度下降，但均于術后3個月內恢復至術前水平。術后3個月，所有隨訪患者均訴肩關節(jié)下墜感明顯改善，復查X線片未見肩關節(jié)脫位或半脫位者。

患者肩關節(jié)外展恢復至75°～90°，肌力M4-～M4，恢復時間為9.0～18.0個月（平均14.0個月，圖2）。2例采取后路肩胛上神經(jīng)修復者恢復時間最短，其中1例23歲的男性患者術后4個月時的肩外展恢復至30°，術后9個月恢復為90°。前路手術恢復時間最長是的1例55歲的男性患者，術后10個月開始觀察到肩外展恢復，術后1年肩外展恢復至75°，肌力M4-。

屈肘功能恢復至100°～160°，肌力M4～M5，恢復時間4.0～7.5個月（平均5.8個月，圖2）。其中最早觀察到屈肘肌力恢復的是1例23歲的男性患者，術后3個月時屈肘肌力達到M3+，屈肘90°，術后5個月的肌力達到M4+。最晚恢復的是1例55歲的男性患者，術后3個月時的屈肘肌力為M2+，術后6個月的屈肘肌力恢復至M4，術后7.5個月達到M4+。

11例術前手部感覺、運動完全正常者，術后出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木，均于術后1個月內恢復正常，各指內收、外展肌力可，對掌功能正常。3例合并下干不全損傷者，術后4個月內手部感覺均恢復正常，內收、外展及對掌運動無明顯障礙，無爪形手畸形。

末次隨訪時，本組患者的DASH評分為8.0～16.0分，平均為14.6分。

討論

臂叢神經(jīng)根性撕脫傷累及C5～C7神經(jīng)根時，表現(xiàn)為腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和肌皮神經(jīng)功能喪失，肩外展和屈肘功能障礙。

在肩關節(jié)外展運動起始階段（0°～30°），三角肌主要使肱骨向外上方移動，肩胛下肌、岡下肌和小圓肌的收縮運動與之對抗，使肱骨產生滑動［5］。在此階段，三角肌力臂較小，而岡上肌力臂較大，所以岡上肌是肩外展運動的主要啟動因素。而在肩外展中后期階段（30°～120°），中部三角肌功效最大［6］。因此，我們采用神經(jīng)轉位治療臂叢C5～C7根性損傷患者時，修復肩胛上神經(jīng)成為必要條件，修復腋神經(jīng)可使關節(jié)運動恢復更為充分。故我們在治療該類損傷時，均采用斜方肌肌支移位肩胛上神經(jīng)，同時用肱三頭肌長頭支修復腋神經(jīng)。以往的治療中，部分術前合并有肩胛骨骨折的患者術后肩外展功能恢復不理想，我們推測可能是由于肩胛骨骨折時暴力累及肩胛上神經(jīng)主干，造成神經(jīng)通路上多處損傷，使前路副神經(jīng)移位后難以順利恢復。故后期我們對合并有肩胛骨骨折的病例采取后路暴露肩胛上神經(jīng)干后再行轉位。這樣既避開了可能損傷的部位，又縮短了供區(qū)動力神經(jīng)到達靶肌肉的距離，加快肩外展功能的恢復速度。

尺神經(jīng)上臂的解剖結構是我們行部分束支轉移治療的依據(jù)：在上臂近端神經(jīng)束多呈混合型，各功能神經(jīng)纖維越往近端分布越分散，切取神經(jīng)干部分束時，離近端越近，功能性纖維被切斷的數(shù)量越少［7］。1994年，Oberlin等［8］首先報道了采用尺神經(jīng)部分束支移位肌皮神經(jīng)肱二頭肌肌支，治療臂叢C5～C6損傷導致的屈肘功能障礙。而后，Loy等［9］于1997年報道該術式應用于治療C5～C7損傷，同樣取得了成功。Leechavengvongs等［10］和Sungpet等［11］也分別成功應用該術式治愈同類型屈肘功能障礙。在我們行神經(jīng)轉位的過程中，由于部分病例上、中干損傷的同時合并下干不全損傷，雖然手內部肌功能正常，切取尺神經(jīng)束支進行轉位時也應十分慎重。如果切取過少，下干部分損傷患者的尺神經(jīng)束支可利用價值有限；如果切取過多則可能損害手內部肌功能。Ober? lin等［8］提出：術中使用的尺神經(jīng)束支直徑應約占總量的1/20～1/10，約2～3根束支，在上臂中段切取進行移植。而根據(jù)顧玉東［7］的經(jīng)驗，取該水平尺神經(jīng)后1/6束支進行移植也是安全的。我們采用顧玉東院士的方案后，隨訪過程中僅發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者手部尺神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)一過性麻木，而手內部肌功能未受影響。

綜上所述，早期采用多組神經(jīng)移位聯(lián)合治療修復臂叢神經(jīng)C5～C7根性損傷引起的肩肘運動障礙，可取得滿意療效，即使對于下干部分損傷的患者，采用尺神經(jīng)部分束支移位肌皮神經(jīng)恢復屈肘功能也是安全有效的。

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Multiple nerve transfer to rebuilt the shoulderabductionand elbow flexionafter theavulsion of C5?C7 nerve roots.

NIE Mingbo
，BAO Yuan，ZHANG Ziyang，KANG Hao.Department of Orthopaedics，Tongji Hospi?tal，Tongji Medical College，Huazhong University of Scienceand Technology，Wuhan 430030，China

KANG Hao，E?mail：kanghao100@vip.sina.com

ObjectiveTo observe the curative effect of the multiple nerve transfer to cure the disabili?ty of shoulderabductionand elbow flexionafter theavulsion of C5?C7 nerve roots.MethodsSixteen cases of theavulsion of C5?C7 nerve roots were subjected to multiple nerve transfer to rebuilt the shoulderabductionand elbow flexion duringapril 2012 toapril 2014.We transferred theaccessory nerve to suprascapular nerve，theanconeus longusbranch of radial nerve to theaxillary nerveand ulnar nerve partial fascicle to the musculo?cutaneous nerve（Oberlin transfer），respectively.The curative effect was estimatedby the DASH questionnaire. ResultsFourteen out of 16 patients hadbeen successfully followed up.The mean period of follow?up was 25 months（ranging from 24?28 months）.The range of shoulderabduction was 75°?90°and theaverage recovery time was 14.0 months（ranging from 9.0?18.0 months）.The range of elbow flexion was 100°?160°and theaver?age recovery time was 5.8 months（ranging from 4.0?7.5 months）.The mean value of DASH score was 14.6（rang?ing from 8.0?16.0）.ConclusionThe multiple nerve transfer can successfully rebuilt the shoulderabductionand elbow flexionafter theavulsion of C5?C7 nerve rootsand the ulnar nerve partial fascicle to the musculocuta?neous nerve will do no harm to the function of intrinsic muscles in hand.

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.03.001

國家自然科學基金（81472106）

430030武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科

康皓，E?mail：kanghao100@vip.sina.com

2015?12?05）