髓內(nèi)釘治療成人肱骨干骨折的研究進展

夏韶襁　劉世清

·綜述·

髓內(nèi)釘治療成人肱骨干骨折的研究進展

夏韶襁劉世清

成人肱骨干骨折約占肱骨骨折的20%、全身骨折的3%～5%，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增多的趨勢。除保守治療外，髓內(nèi)釘內(nèi)固定也是肱骨干骨折常用的有效治療方法，符合現(xiàn)代生物學內(nèi)固定（biological osteosynthesis，BO）原則中減少對骨折端血運干擾的理念，并在一定程度上避免了開放復位鋼板螺釘內(nèi)固定帶來的并發(fā)癥，在臨床上的地位逐漸提升。本文結(jié)合中外文獻對髓內(nèi)釘治療成人肱骨干骨折的治療進展進行綜述，希望能為肱骨干骨折的治療帶來新思路。

肱骨骨折；內(nèi)固定器；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)

成人肱骨干骨折是指外科頸下1～2 cm，肱骨髁上2 cm內(nèi)的骨折，約占肱骨骨折的20%、全身骨折的3%～5%［1］，主要發(fā)病原因為摔傷、跌落傷及車禍傷，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增多的趨勢［1］。肱骨干骨折目前治療的金標準為鋼板螺釘內(nèi)固定［2］，但由于開放復位鋼板螺釘內(nèi)固定需要廣泛暴露皮膚、大面積剝離骨膜，對骨折血運干擾較大，同時增加了醫(yī)源性感染及橈神經(jīng)損傷的風險。

傳統(tǒng)AO原則沒有對骨折端血運提出要求，臨床并發(fā)骨不連及延遲愈合率較高，而生物學內(nèi)固定（biological osteo?synthesis，BO）理念的提出使臨床醫(yī)生對骨折端血運越來越重視，要求最大程度地保留骨折周圍的軟組織和血供，減小對骨折端生理環(huán)境的干擾。保守治療及髓內(nèi)釘是肱骨干骨折常用的有效治療方法，二者在保證較高治愈率的同時對骨折端血運的干擾很小，符合現(xiàn)代BO理念的治療原則，而髓內(nèi)釘治療更是在一定程度上避免了開放復位鋼板螺釘內(nèi)固定帶來的并發(fā)癥，臨床上地位逐漸提升。

由于肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動范圍廣泛，大部分肱骨干骨折可采用保守治療。保守治療臨床愈合率達到90%以上［2］，與開放復位相比，保守治療避免了手術(shù)可能并發(fā)的感染率、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷和肩袖損傷，但保守治療仍有較高的骨不連發(fā)生率，主要是因為固定不牢導致復位丟失，長時間的固定對肩、肘關(guān)節(jié)功能的影響也較大。臨床較常采用的保守治療包括皮膚或骨牽引、懸垂管型或“U”型石膏、小夾板和支具等。目前廣泛接受的肱骨干手術(shù)治療指征為：保守治療無法維持力線的不穩(wěn)定骨折、骨折合并神經(jīng)血管損傷、節(jié)段性骨折、病理性骨折、開放性骨折、浮動肩或肘、多發(fā)創(chuàng)傷等。

常用的髓內(nèi)釘分為彈性髓內(nèi)釘、交鎖髓內(nèi)釘以及膨脹髓內(nèi)釘。過去髓內(nèi)釘進釘點的不良反應(yīng)、肩袖損傷、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差、髓內(nèi)釘脫出或移位、肩或肘部功能障礙及二次手術(shù)率較高的問題讓髓內(nèi)釘系統(tǒng)受到了質(zhì)疑［3］。由于肱骨近端80%的長度范圍內(nèi)其髓腔為管狀，其皮質(zhì)較薄且不規(guī)律，遠端的20%變扁，成不規(guī)則三角形截面，而且肱骨有一個微小的向前弧度，這都使得髓內(nèi)釘很難與肱骨髓腔緊密貼合，導致固定不牢，并常向后突出。但與鋼板螺釘內(nèi)固定相比，髓內(nèi)釘并發(fā)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷較低，手術(shù)暴露區(qū)域小、無需大面積剝離骨膜，對骨折的血運干擾較小，若存在單根多處骨折，髓內(nèi)釘固定更有優(yōu)勢，并且在二次手術(shù)取出時切口小、較方便。

一、交鎖髓內(nèi)釘

交鎖髓內(nèi)釘為剛性髓內(nèi)釘，通過遠端和近端的螺釘鎖定加強了釘-骨固定，保證骨折的縱軸力線的同時防止旋轉(zhuǎn)，擴大了髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證并加強了體系的扭轉(zhuǎn)剛度和軸向強度。Türken等［4］通過生物力學分析證明，用髓內(nèi)釘固定蝶形骨折模型，其負載和抗扭轉(zhuǎn)能力與鋼板螺釘固定結(jié)果無統(tǒng)計學差異。Pidhorz等［5］分析認為交鎖髓內(nèi)釘在骨折愈合時間、骨不連發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)感染及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷率都優(yōu)于鋼板螺釘系統(tǒng)。Baltov等［6］通過隨訪111例交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折患者1～6年，認為醫(yī)源性骨折、鎖定螺釘選擇過長、螺釘斷裂及脫出為其較嚴重并發(fā)癥。Ouyang等［7］通過循證分析髓內(nèi)釘和鋼板治療效果無顯著區(qū)別，都能獲得滿意結(jié)果，但髓內(nèi)釘?shù)闹饕l(fā)癥為對肩關(guān)節(jié)功能的影響較大。

交鎖髓內(nèi)釘進釘方式有順行和逆行兩種。傳統(tǒng)的順行置釘為肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路，Verdano等［8］對48例肱骨干骨折患者采用傳統(tǒng)順行髓內(nèi)釘治療隨訪1～4年，認為在順行進釘?shù)那闆r下能保證良好的肩關(guān)節(jié)功能，并通過超聲探查肩袖軟組織情況得到證實。Benegas等［9］也通過隨機對照實驗認為，采用微創(chuàng)入路鋼板螺釘固定和順行髓內(nèi)釘固定治療后，二者在肩關(guān)節(jié)功能上沒有顯著差異。但有報道傳統(tǒng)入路易造成肩袖損傷，術(shù)后恢復較困難，而肩峰下進釘會形成肩部撞擊現(xiàn)象，這都導致了患者肩功能較差［10，11］。Park等［12］在傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路加以改進，將切口向內(nèi)側(cè)延伸，從肱二頭肌長頭的后緣及岡上肌的前緣分離暴露進釘點，進釘點垂直于髓腔正中心點，并將釘口置于關(guān)節(jié)軟骨水平面以下，治療33例，隨訪34個月，平均Constant評分為84分，患者滿意度為90%，該入路在一定程度上避免了肩袖損傷、肩部撞擊，但會對關(guān)節(jié)軟骨造成一定的損傷（圖1）。Dimakopoulos等［13］對29例肱骨干骨折患者采用大結(jié)節(jié)頂下1 cm處進釘?shù)募缧渫膺M釘法，隨訪32周后Constant評分達到了96分，該處進釘并不損傷關(guān)節(jié)軟骨，且可最大程度保存肩袖的完整性，但此進釘點對皮質(zhì)骨有所損傷，有造成大結(jié)節(jié)骨折的風險且不適于靠近近端的骨折（圖2）。順行髓內(nèi)釘還存在遠端鎖定困難的問題：從外到內(nèi)鉆孔容易滑動、鎖定孔狹窄、透視困難，容易損傷橈神經(jīng)及內(nèi)側(cè)血管。Tyllianakis等［10］認為遠端可不鎖定，僅在原遠端基礎(chǔ)上再插入1～2 cm、術(shù)后積極功能鍛煉，即可獲得良好的抗旋轉(zhuǎn)力。Noger等［14］通過對尸體研究后，建議為避免損傷神經(jīng)血管，遠端由外向內(nèi)的鎖定最好在直視下明確解剖結(jié)構(gòu)后進行。傳統(tǒng)的逆行進釘采用鷹嘴窩或干骺三角進釘，逆行髓內(nèi)釘完全避免了肩袖的損傷，保證了肩關(guān)節(jié)的完整性，缺點是易在肱骨干解剖形變處造成肱骨髁上骨折、肱三頭肌肌腱炎、肘部疼痛，術(shù)后患者肘功能評分較低。逆行入路肢體負重能力較差并降低了固定系統(tǒng)的扭力，相較干骺三角入路，鷹嘴入路尤其明顯。Hollister等［15］采用改良的鷹嘴窩進釘，進釘點選擇鷹嘴窩頂，該處不損傷關(guān)節(jié)軟骨，且髓內(nèi)釘可平行肱骨力線進釘，對肘關(guān)節(jié)功能影響較小，在16例隨訪患者中無醫(yī)源性骨折及橈神經(jīng)損傷（圖3）。

圖1　改良肩關(guān)節(jié)入路，從肱二頭肌長頭的后緣及岡上肌的前緣分離暴露進釘點，進釘點垂直于髓腔正中心

圖2　肩袖下入路，進釘點在大結(jié)節(jié)頂點下約1 cm

圖3　逆行髓內(nèi)釘進釘點位于鷹嘴窩頂點

二、膨脹髓內(nèi)釘

膨脹髓內(nèi)釘屬于剛性髓內(nèi)釘，在置入過程中不需要擴髓。早期學者認為擴髓很有必要［16］，擴髓過程中可刺激血管及骨髓新生長，擴髓碎屑具有自體植骨效應(yīng)，并且擴髓后可增加髓內(nèi)釘和髓腔接觸面積，提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，相比擴髓，非擴髓不愈合率和延遲愈合率較高，并有斷釘?shù)目赡?。但近期學者研究認為擴髓會增加感染風險，有脂肪栓塞的可能，擴髓會對骨折端血供造成進一步損傷，這并不利于骨折愈合［17］，根據(jù)慣矩原理，肱骨的強度隨骨壁厚度減小而下降，所以擴髓后肱骨負載能力較非擴髓要差［18］。Bagheri等［19］認為非擴髓能縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血，對多發(fā)傷的患者尤其適用。

膨脹髓內(nèi)釘依靠液壓膨脹增加摩擦力達到穩(wěn)定，其4個縱向凸出的條形膨脹面能牢固把持髓腔內(nèi)壁，達到一種均勻且更加牢靠的鎖定，解決了交鎖髓內(nèi)釘鎖定困難的問題。Narain等［20］通過臨床對照研究認為，膨脹髓內(nèi)釘較交鎖髓內(nèi)釘有手術(shù)切口小、減少術(shù)中X線暴露時間、縮短手術(shù)時間并且并發(fā)癥較少的優(yōu)點。Rose等［21］采用循證分析認為膨脹髓內(nèi)釘效果比交鎖髓內(nèi)釘更佳，尤其適用于骨質(zhì)疏松以及病理性骨折患者。安智全等［22］對比分析微創(chuàng)鋼板與膨脹髓內(nèi)釘，認為膨脹髓內(nèi)釘手術(shù)時間較微創(chuàng)鋼板更有優(yōu)勢，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)UCLA評分及Mayo肘關(guān)節(jié)評分結(jié)果低于微創(chuàng)鋼板組，膨脹髓內(nèi)釘固定后的微動造成的關(guān)節(jié)疼痛是其不足之處。

三、Ender髓內(nèi)釘

Ender髓內(nèi)釘適用于肱骨干橫斷形骨折、斜形骨折及粉碎性骨折，屬于彈性髓內(nèi)釘。多根多角度的髓內(nèi)釘置入使其能保持一定的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，而其固定方式不依靠固定于堅強的皮質(zhì)骨。因此，Ender對于骨質(zhì)條件較差、骨質(zhì)疏松不能適用交鎖髓內(nèi)釘及鋼板螺釘系統(tǒng)的患者效果較好。Ender髓內(nèi)釘在置入時不需要擴髓，對骨內(nèi)膜血供影響較小，用于骨不連患者能減少因髓腔破壞而影響的骨折愈合，亦可用于翻修。但Ender髓內(nèi)釘固定強度較弱，不適用于高能量骨折，且其尾端容易脫出，影響其固定效果，斷釘率亦較高。Chao等［23］通過對比動力加壓鋼板、Ender髓內(nèi)釘和交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的效果，認為Ender髓內(nèi)釘有術(shù)式簡單、創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢，適合多發(fā)傷及手術(shù)風險較大的患者。Khurana等［24］采用Ender髓內(nèi)釘治療59例肱骨干骨折患者，治愈率達94.9%，認為老年患者一般骨質(zhì)較差，可優(yōu)先考慮該法，同時報道了9例髓內(nèi)釘后端脫出，亦說明了Ender髓內(nèi)釘?shù)牟蛔阒?。Kim等［25］用單根Ender髓內(nèi)釘聯(lián)合注入骨水泥，治療腫瘤轉(zhuǎn)移性肱骨骨折，該法在降低損傷的同時提供即時、可靠的固定，還能有效地緩解患者疼痛，并認為能在一定程度上避免交鎖髓內(nèi)釘置入和擴髓帶來的腫瘤擴散。

［1］Huri G，Bi?er ?S，?ztürk H，etal.Functional outcomes of minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）in humerus shaft fractures：a clinical study［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48（4）：406?412.

［2］SpiguelaR，Steffner RJ.Humeral shaft fractures［J］.Curr Rev Musculoskelet Med，2012，5（3）：177?183.

［3］Bhandari M，Devereaux PJ，McKee MD，etal.Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures——a me?ta?analysis［J］.Acta Orthop，2006，77（2）：279?284.

［4］Türken MA.Biomechanical evaluation of different internal fixation methods for humerus shaft fractures with medialbutterfly frag?ment［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2013，47（3）：173?178.

［5］Pidhorz L.Acuteand chronic humeral shaft fractures inadults［J］. Orthop Traumatol Surg Res，2015，101（1 Suppl）：S41?S49.

［6］Baltova，Mihail R，Dian E.Complicationsafter interlocking intra?medullary nailing of humeral shaft fractures［J］.Injury，2014，45 （Suppl 1）：S9?S15.

［7］Ouyang H，Xiong J，Xiang P，etal.Plate versus intramedullary nail fixation in the treatment of humeral shaft fractures：an updated me?ta?analysis［J］.J Shoulder Elbow Surg，2013，22（3）：387?395.

［8］Verdano MA，Pellegrinia，Schiavi P，etal.Humeral shaft fractures treated withantegrade intramedullary nailing：whatare the conse?quences for the rotator cuff？［J］.Int Orthop，2013，37（10）：2001?2007.

［9］Benegas E，F(xiàn)erreira NetoaA，Gracitelli ME，etal.Shoulder func?tionafter surgical treatment of displaced fractures of the humeral shaft：a randomized trial comparingantegrade intramedullary nail?ing with minimally invasive plate osteosynthesis［J］.J Shoulder El?bow Surg，2014，23（6）：767?774.

［10］Tyllianakis M，Tsoumpos P，Anagnostou K，etal.Intramedullary nailing of humeral diaphyseal fractures.Is distal locking really nec?essary？［J］.Int J Shoulder Surg，2013，7（2）：65?69.

［11］Wang C，Dai G，Wang S，etal.The functionand muscle strength recovery of shoulderafter humeral diaphysis fracture following platingand intramedullary nailing［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（8）：1089?1094.

［12］Park JY，Pandher DS，Chun JY，etal.Antegrade humeral nailing through the rotator cuff interval：a new entry portal［J］.J Orthop Trauma，2008，22（6）：419?425.

［13］Dimakopoulos P，PapadopoulosaX，Papas M，etal.Modified extra rotator?cuff entry point inantegrade humeral nailing［J］.Arch Or?thop Trauma Surg，2005，125（1）：27?32.

［14］Noger M，Berli MC，F(xiàn)asel JH，etal.The risk of injury to neurovas?cular structures from distal locking screws of the Unreamed Hu?meral Nail（UHN）：a cadaveric study［J］.Injury，2007，38（8）：954?957.

［15］HollisteraM，Saulsbery C，Odom JL，etal.New technique for hu?merus shaft fracture retrograde intramedullary nailing［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2011，15（3）：138?143.

［16］Gopal S，Giannoudis PV.Prospective randomized study of reamed versus unreamed femoral intramedullary nailing：anassessment of procedures［J］.J Orthop Trauma，2001，15（6）：458?460.

［17］蘇琰，張長青，蔡培華，等.可膨脹髓內(nèi)釘置入內(nèi)固定治療肱骨干骨折33例［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（52）：9865?9868.

［18］吳岳嵩，禹寶慶.現(xiàn)代髓內(nèi)釘外科學［M］.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2003.

［19］Bagheri F，Sharifi SR，Mirzadeh NR，etal.Clinical outcome of ream versus unream intramedullary nailing for femoral shaft frac?tures［J］.Iran Red Crescent Med J，2013，15（5）：432?435.

［20］Narain S，Dave PK，Shah SN，etal.A comparative study of intra?medullary expandable nailand interlocking nail in tibial，femoral&humeralshaftfractures：aprospectiveandretrospective study［J］.JIMSA，2011，24（1）：15?16.

［21］Rose DM，Smith TO，Nielsen D，etal.Expandable intramedullary nails for humeral fractures：a systematic review of clinicaland ra?diological outcomes［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（1）：1?11.

［22］安智全，何小健，蔣朝來，等.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)與可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干中段骨折的療效比較［J］.中國修復重建外科雜志，2010，24（12）：1413?1415.

［23］Chao TC，Chou WY，Chung JC，etal.Humeral shaft fractures treat?edby dynamic compression plates，Ender nailsand interlocking nails［J］.Int Orthop，2005，29（2）：88?91.

［24］Khuranaa，Pendsea，Modi H，etal.Retrograde Ender nailing for humerus shaft fractures［J］.Acta Orthopbelg，2009，75（5）：599?605.

［25］Kim JH，Kang HG，Kim JR，etal.Minimally invasive surgery of hu?meral metastasis using flexible nailsand cement in high?risk pa?tients withadvanced cancer［J］.Surg Oncol，2011，20（1）：e32?e37.

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.03.019

430060武漢，武漢大學人民醫(yī)院骨科

劉世清，E?mail：shiqingliu@whu.edu.cn

2015?04?01）