新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)治療

王曉芳，鄢毅，鄭伯花，黃曉玲，劉佳（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院兒科，四川641000）

·論著·

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)治療

王曉芳，鄢毅，鄭伯花，黃曉玲，劉佳
（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院兒科，四川641000）

目的回顧性分析該院近5年新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）手術(shù)病例，探討其手術(shù)治療的適應(yīng)證、方式及并發(fā)癥。方法收集2012年1月至2015年12月在該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院的96例NEC患兒的一般資料，并按手術(shù)時(shí)間將其分為小于或等于7 d組和大于7 d組，分別對(duì)其分期、手術(shù)方式、并發(fā)癥及預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果近5年該院共收治新生兒NEC手術(shù)患兒44例，其中足月兒7例，早產(chǎn)兒37例，足月兒胎齡和出生體質(zhì)量均大于早產(chǎn)兒，且NEC發(fā)病時(shí)間早于早產(chǎn)兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?！? d組35例患兒包括34例NECⅢ期和1例NECⅡ期患兒，平均手術(shù)時(shí)間（2.7±1.7）d，術(shù)前X線片主要表現(xiàn)為氣腹；＞7 d組9例患兒包括3例NECⅢ期和6例NECⅡ期患兒，手術(shù)時(shí)間18～74 d，中位數(shù)為35 d。44例手術(shù)患兒中13例死亡，31例存活，手術(shù)存活率為70.5%。結(jié)論新生兒NEC的手術(shù)時(shí)機(jī)把握尤其關(guān)鍵，可根據(jù)術(shù)中腸管的壞死程度和范圍決定手術(shù)方式，術(shù)后發(fā)生短腸綜合征的患兒可以考慮提前回納以增加腸道長(zhǎng)度。

小腸結(jié)腸炎；嬰兒，新生，疾病；吻合術(shù)，外科；引流術(shù)；腸；黏連

【Abstract】Objective To retrospectively analyze the cases of neonatal necrotizing enterocolitis（NEC）in our hospital during the recent five years and to investigate its surgical indications，operationmodesand complications.M ethods The general data in 96 cases of NEC in NICU ofour hospital from January 2011 to December 2015 were collected and divided into the≤7 d group and＞7 d group.The staging，operation modes，complicationsand prognosis were analyzed in the twogroups.Results A total of44 casesof NECwere treated in ourhospital during the recent 5 years，including 7 full-term casesand 37 premature cases.The gestational age and birth weight in full term caseswere greater than those in the preterm cases，moreover the NEC onset timewas earlier than that in the preterm cases，the difference was statistically significant（P＜0.05）.In 35 cases of the≤7 d group，34 cases were NECⅢ and 1 case was NECⅡ，the average operation timingwas（2.7±1.7）d，the preoperative X-raymanifestations were mainly pneumoperitoneum；in 9 cases of the＞7 d group，3 cases were NECⅢ and 6 caseswere NECⅡ，the average operation timing was（18-74）d.Among surgical 44 cases，13 cases died and 31 caseswere survivalwith the survival rate of 70.5%. Conclusion Grasping the operation timing of neonatal NEC is especially important，the operationmode can be determined according to the degree and scope of intraoperative bowelnecrosis，for children with possibly postoperative short bowelsyndrome，the gut reduction in advanceshould be considered in order to increase the intestinal tract length.

【Key words】Enterocolitis；Infant，newborn，disease；Anastomosis，surgical；Intestines；Adhesion

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥，以腹脹、嘔吐、血便為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)甚至休克、多臟器衰竭，病死率高［1］，也是新生兒最常見(jiàn)的需要接受外科手術(shù)治療的疾病之一。NEC早期患兒可予以內(nèi)科保守治療，Ⅱ期及以上NEC患兒必要時(shí)需手術(shù)介入治療［2］。有資料表明，近50%的NEC患兒需要手術(shù)治療［3］。本研究采用回顧性病例分析方法，通過(guò)對(duì)本院近5年NEC手術(shù)患兒臨床癥狀、檢查、手術(shù)資料等的分析，探討NEC手術(shù)治療的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)及方式。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2015年12月在本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院行手術(shù)治療的所有NEC患兒作為研究對(duì)象。NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期按照Bell-NEC分期［4］，排除病例資料不完整者。

1.2方法

1.2.1收集方法回顧性分析NEC患兒一般資料，收集內(nèi)容包括患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、性別、發(fā)病日齡、NEC分期、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部X線片等。

1.2.2手術(shù)方法回顧性統(tǒng)計(jì)包括患兒的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)方法、手術(shù)并發(fā)癥、預(yù)后等手術(shù)資料。手術(shù)時(shí)間定義為NEC發(fā)病日齡起至首次手術(shù)的時(shí)間。NEC術(shù)后1周內(nèi)死亡率最高，故根據(jù)手術(shù)時(shí)間不同，分為兩組，第一組為手術(shù)時(shí)間7 d內(nèi)（包括7 d）；第二組為手術(shù)時(shí)間超過(guò)7 d。手術(shù)并發(fā)癥主要包括短腸綜合征、腸粘連。短腸綜合征定義為各種病因引起廣泛腸管缺失，患兒剩余腸管長(zhǎng)度不足，僅依靠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足正常生長(zhǎng)和發(fā)育的癥候群［5］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s或中位數(shù)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1NEC早產(chǎn)、足月兒一般情況比較近5年本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室共收治NEC患兒96例，包括早產(chǎn)兒85例（占88.5%），足月兒11例（占11.5%）。其中44例接受手術(shù)治療，占45.8%。接受手術(shù)治療的44例患兒中男28例（63.6%），女16例（36.4%）；足月兒7例，早產(chǎn)兒37例，足月兒胎齡和出生體質(zhì)量均大于早產(chǎn)兒，且NEC發(fā)病時(shí)間早于早產(chǎn)兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但二者手術(shù)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　NEC早產(chǎn)、足月兒一般情況比較

2.2手術(shù)患兒臨床癥狀及術(shù)前X線片特點(diǎn)第一組35例，包括34例NECⅢ期患兒，1例NECⅡ期患兒，平均手術(shù)時(shí)間為（2.7±1.7）d，術(shù)前X線片主要表現(xiàn)為氣腹。該組患兒除有腹部發(fā)紅、水腫、腸鳴音減弱甚至消失等局部體征外，其中10例伴全身反應(yīng)差，甚至影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)前已予機(jī)械通氣。第二組9例，包括3 例NECⅢ期和6例NECⅡ期患兒，手術(shù)時(shí)間18～74 d，中位時(shí)間35 d；6例NECⅡ期患兒為經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，但存在喂養(yǎng)后反復(fù)嘔吐、腹脹的臨床癥狀，術(shù)前腹部X線片提示腸梗阻后再次行手術(shù)，見(jiàn)表2。

表2　不同手術(shù)時(shí)間患兒臨床癥狀及術(shù)前X線片特點(diǎn)［n（%）］

2.3手術(shù)方法第一組患兒中有5例因術(shù)中見(jiàn)廣泛小腸壞死穿孔，術(shù)中即放棄進(jìn)一步治療后死亡；余30例患兒中，22例僅一次手術(shù)，8例行二次手術(shù)，22例患兒行腸造瘺術(shù)，7例行腸吻合術(shù)。第二組3例NECⅢ期患兒行造瘺術(shù)，6例NECⅡ期患兒術(shù)中均可見(jiàn)不同范圍的回腸、回盲部及升結(jié)腸起始部狹窄，予切除狹窄段后行吻合術(shù)，見(jiàn)表2。

2.4術(shù)中腸道病變所有手術(shù)患兒中有2例發(fā)現(xiàn)消化道畸形，均為足月兒，1例為梅克爾憩室伴內(nèi)疝形成，1例為小腸中段系膜扭轉(zhuǎn)。除術(shù)中即放棄的5例外，其余39例完成手術(shù)的患兒中所見(jiàn)病變部位分別為6例回腸、回盲部及升結(jié)腸狹窄，30例累及回腸壞死、穿孔，10例累及結(jié)腸，8例累及空腸，1例累及十二指腸。

2.5手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后手術(shù)并發(fā)癥包括吻合口漏1例，切口感染、切口疝1例，腸粘連4例，短腸綜合征4例。4例腸粘連分別發(fā)生在術(shù)后25、31、31、55 d，均行腸粘連松解術(shù)。4例短腸綜合征均為行空腸造瘺術(shù)的患兒，術(shù)后剩余近端小腸長(zhǎng)度分別為30、40、50、70 cm，并均保留了回盲部。在內(nèi)科治療無(wú)效后，4例短腸綜合征患兒行造瘺回納術(shù)，2例為術(shù)后4周，2例為術(shù)后7周。但殘余小腸30 cm的患兒未能改善病情，并發(fā)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及膽汁淤積癥，最終死亡，另3例患兒存活。其余18例腸造瘺術(shù)患兒分別于生后6～9個(gè)月行回納術(shù)。

44例手術(shù)患兒中死亡13例，存活31例，手術(shù)存活率為70.5%。13例死亡患兒中6例因術(shù)中見(jiàn)腸管廣泛性壞死或穿孔，于術(shù)中即放棄治療死亡，2例術(shù)后發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭死亡，1例術(shù)后吻合口漏放棄治療死亡，4例死于其他并發(fā)癥（包括肝功能衰竭1例、并發(fā)肺動(dòng)脈高壓1例、消化道出血1例、短腸綜合征1例）。

3　討論

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)旱靡源婊?，這也使NEC潛在的發(fā)病人群增加［6］。Parker［7］總結(jié)出生體質(zhì)量小于1 000 g的早產(chǎn)兒NEC的病死率高達(dá)50.0%。NEC是一種多因素的疾病，病因包括圍產(chǎn)期窒息、吲哚美辛的應(yīng)用、多胎、臍動(dòng)脈置管、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放、子癇等［8］，但最主要與早產(chǎn)相關(guān)［9］。足月兒與早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的原因有所區(qū)別，足月兒NEC多發(fā)生在影響腸系膜灌注的并發(fā)疾病，包括先天性心臟病、窒息、代謝性異常、各種先天性畸形等［10］。

早產(chǎn)兒NEC發(fā)病日齡在2周左右，足月兒NEC的發(fā)病日齡更早，Ostlie等［11］研究表明，足月兒NEC的平均發(fā)病日齡為5 d，更短的發(fā)生在出生第2天，與本研究資料符合。雖然本研究并未提示7例足月兒病例發(fā)生窒息、先天性心臟病等并發(fā)癥，但手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)消化道畸形的2例患兒均為足月兒。本研究顯示，足月NEC患兒發(fā)病日齡早，一般在出生1周內(nèi)，接受手術(shù)治療的比例高，且本身合并消化道畸形的可能性大，提示診斷明確后進(jìn)展期的NEC患兒需盡早手術(shù)。

雖然對(duì)NEC的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、治療等均有研究進(jìn)展，但如何準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)仍是一個(gè)難題。目前認(rèn)為，影響手術(shù)介入是多因素的，包括臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線片表現(xiàn)等，比較公認(rèn)的指標(biāo)包括內(nèi)科最大限度地治療下臨床癥狀?lèi)夯“鍦p少，X線片提示氣腹、固定腸絆等［12］。本研究根據(jù)手術(shù)時(shí)間分組，嘗試探討不同期的手術(shù)適應(yīng)證。通過(guò)對(duì)早期手術(shù)（手術(shù)時(shí)間小于或等于7 d）的NEC患兒分析表明，對(duì)于起病急、進(jìn)展快、全身癥狀重的NEC患兒，達(dá)到NECⅡ期以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，如在1周內(nèi)出現(xiàn)腸壞死、穿孔的表現(xiàn)，需積極進(jìn)行手術(shù)治療。而對(duì)于起病以腸道癥狀為主的，全身情況影響小的患兒，則需注意2種情況：（1）內(nèi)科治療后有好轉(zhuǎn)，但短期內(nèi)出現(xiàn)臨床病情進(jìn)展，炎癥指標(biāo)上升，X線片出現(xiàn)氣腹或包裹性氣腹、固定腸絆等，此時(shí)需手術(shù)治療；（2）對(duì)內(nèi)科治療反應(yīng)好，炎癥指標(biāo)及X線片表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，予重新開(kāi)奶后增加奶量出現(xiàn)嘔吐、腹脹，X線片再次提示腸梗阻表現(xiàn)，通常提示NEC治療后的腸狹窄，此時(shí)為手術(shù)治療時(shí)機(jī)。董晨彬等［13］研究認(rèn)為，腸狹窄出現(xiàn)在NEC后29.7 d，最長(zhǎng)時(shí)間為60 d，本研究結(jié)果顯示NEC后出現(xiàn)腸狹窄的中位數(shù)時(shí)間在35 d，因此考慮NEC后的腸狹窄平均時(shí)間發(fā)生在4周以后，最長(zhǎng)時(shí)間可能在8周以上。本組資料中有1例患兒在NEC內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后出院，但間隔1個(gè)月后出現(xiàn)腸梗阻癥狀，再次入院后經(jīng)手術(shù)證實(shí)末端回腸狹窄，手術(shù)時(shí)間為74 d。對(duì)于出現(xiàn)腸梗阻癥狀間隔時(shí)間長(zhǎng)的患兒，更應(yīng)注意原發(fā)疾病的病史。

NEC的手術(shù)方式一般有3種，包括腹腔引流、腸造瘺術(shù)及腸吻合術(shù)。然而哪種方法為最佳手術(shù)方式并無(wú)定論［14］。目前認(rèn)為腹腔引流術(shù)可作為明確的治療手段，也可作為暫時(shí)穩(wěn)定病情的治療措施；腹腔引流術(shù)也更傾向于應(yīng)用于低體質(zhì)量的患兒，特別是小于1 000 g的早產(chǎn)兒［15］。通過(guò)對(duì)本研究資料的分析，作者認(rèn)為手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)術(shù)中腸管的壞死程度和范圍決定。NEC腸道壞死的病灶可分為3種：局灶性或單一病灶、多發(fā)性病灶及廣泛性的穿孔、壞死［16］。如為第一種病灶，腹腔污染不嚴(yán)重，可行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)或壞死腸管切除腸吻合術(shù)；如為第二種病灶，可選擇腸造瘺術(shù)；如為廣泛性的病變，嚴(yán)重至無(wú)法行腸切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)，或患者體質(zhì)量小、一般情況差，無(wú)法耐受手術(shù)，可先行腹腔引流術(shù)，待內(nèi)科治療基礎(chǔ)上尋求二次手術(shù)機(jī)會(huì)。本研究資料中，5例患兒因術(shù)中見(jiàn)廣泛性病變而放棄治療死亡，近年來(lái)隨術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)水平的進(jìn)一步提高，這樣的病例在第一次腹腔引流術(shù)的基礎(chǔ)上可能有第2次、甚至3次的手術(shù)機(jī)會(huì)，從而得以存活。對(duì)于NEC治療后的腸狹窄，手術(shù)治療是唯一途徑，需行剖腹術(shù)探查狹窄腸段，并行腸切除吻合術(shù)。

NEC術(shù)后的并發(fā)癥有多種，但目前難治性的并發(fā)癥主要為短腸綜合征。Amin等［17］研究表明，NEC是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中短腸綜合征最常見(jiàn)的原因，占35%。Goulet等［16］研究表明，如新生兒期手術(shù)后剩余小腸長(zhǎng)度短于40 cm，不管是否保留回盲部，均需長(zhǎng)期依賴靜脈營(yíng)養(yǎng)。本研究資料中有3例術(shù)后小腸長(zhǎng)度大于40 cm，甚至有1例達(dá)到70 cm，表明小腸長(zhǎng)度并不是唯一衡量短腸綜合征的指標(biāo)，可能與腸管發(fā)育及供養(yǎng)血管等有關(guān)。本研究中有患兒予以泵注牛奶、改用水解蛋白奶粉等治療方法后均不能撤離靜脈營(yíng)養(yǎng)，最后采用回納關(guān)閉造瘺術(shù)后得以撤離，提示在造瘺術(shù)后發(fā)生短腸綜合征的患兒可以提前回納以增加腸道長(zhǎng)度，從而達(dá)到治療短腸綜合征的目的。本研究結(jié)果顯示，近5年本院NEC手術(shù)患兒的存活率為70.5%，這與以往報(bào)道相一致［18-19］，提示重癥NEC患兒通過(guò)手術(shù)治療可達(dá)到治愈的目標(biāo)。

綜上所述，隨著中、重度NEC病例的增多，NEC手術(shù)治療比例也逐漸增多。本研究結(jié)果提示手術(shù)時(shí)間的把握很重要，但需考慮綜合因素；臨床可根據(jù)術(shù)中腸管的壞死程度和范圍決定手術(shù)方式，術(shù)后發(fā)生短腸綜合征的患兒可以考慮提前回納以增加腸道長(zhǎng)度，從而達(dá)到根治目的。

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Operative treatment of neonatal necrotizing enterocolitis

Wang Xiaofang，Yan Yi，Zheng Bohua，Huang Xiaoling，Liu Jia
（Depatment of Pediatrics，Neijiang Municipal FirstPeople′sHospital，Sichuan 641000，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.017

A

1009-5519（2016）08-1170-03

王曉芳（1979-），碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事兒科新生兒及呼吸系統(tǒng)疾病的臨床研究。

（2016-02-01）