危重癥患者急診綠色通道的一體化管理

劉曉林，梁隆斌（成都大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，四川成都610081）

·論著·

危重癥患者急診綠色通道的一體化管理

劉曉林，梁隆斌△
（成都大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，四川成都610081）

目的探討急診綠色通道一體化管理在危重癥患者醫(yī)療救治中的作用。方法選取該院2012年4月至2014年4月收治的急性心肌梗死（AMI）患者64例，將其分為綠色通道救治組（34例）和常規(guī)診療組（30例），比較兩組患者急診靜脈溶栓成功率、再灌注心律失常發(fā)生率及病死率；選取該院同期收治的急性出血性腦卒中患者87例，將其分為綠色通道救治組44例和常規(guī)診療組43例，對(duì)比分析兩組患者再出血發(fā)生率、院內(nèi)肺部感染及病死率；選取該院同期收治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者91例，將其分為急診綠色通道救治組（47例）和常規(guī)診療組（44例），對(duì)比分析兩組患者失血性休克發(fā)生率、平均住院時(shí)間及病死率。結(jié)果AMI急診綠色通道救治組患者靜脈溶栓成功率高于常規(guī)診療組，而心律失常發(fā)生率和死亡率低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；急性出血性腦卒中急診綠色通道救治組患者再出血發(fā)生率、肺部感染率及病死率均低于常規(guī)診療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；嚴(yán)重多發(fā)傷救治急診綠色通道救治組患者失血性休克發(fā)生率及病死率低于常規(guī)診療組，平均住院時(shí)間短于常規(guī)診療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 及時(shí)對(duì)危重癥患者采取急診綠色通道管理模式，可在一定程度上提高患者的生存率，改善其臨床預(yù)后。

急救；急癥；心肌梗死；多處創(chuàng)傷；卒中；綠色通道

【Abstract】Objective To investigate the role of emergency green channel integrated management in themedical treatment of critically illpatients.Methods Sixty-four patientswith acutemyocardial infaction（AMI）in ourhospital from April2012 to April2014 were selected and divided into the green channel treatmentgroup（34 cases）and the conventional treatment group （30 cases）.The success rate of emergency intravenous thrombolysis，incidence rate of reperfusion arrhythmias and mortality were compared between the two groups；contemporaneous 87 cases of acute hemorrhage cerebral stroke were selected and divided into the green channel treatment group（44 cases）and the conventional treatment group（43 cases）.The rebleeding occurrence rate，incidence rate of nosocomial pulmonary infections andmortality in the two groups were contrastively analyzed；contemporaneous 91 cases of severemultiple trauma were selected and divided into the green channel treatment group（47 cases）and the conventional treatmentgroup（44 cases）.The incidence rate of hemorrhagic shock，average hospitalization stay andmortality in the two groups were contrastively analyzed.Results The success rate of intravenous thrombolysis in the AMIpatients of the green channel treatment group was higher than thatof the conventional treatmentgroup，while the incidence rate of reperfusion arrhythmias andmortality were lower than those of the conventional treatmentgroup，and the differenceswere statistically significant（P＜0.05）；the incidence rate of rebleeding，pulmonary infection rate andmortality in acute hemorrhagic stroke patients of the green channel treatmentwere lower than those of the conventional treatment group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）；the incidence rate of hemorrhagic shock and mortality in severemultiple trauma patients of the green channel treatment group were significantly lower than those of the conventional treatmentgroup，while the average hospitalization time was shorter than that of the conventional treatment，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Timely adopting emergency green channel management mode for critically ill patients can increase the survival rate of patients in some extentand improves the clinicalprognosis.

【Key words】Firstaid；Emergencies；Myocardial infarction；Multiple trauma；Stroke；Green channel

近年來(lái)，急診醫(yī)學(xué)正以穩(wěn)健的步伐不斷地發(fā)展與完善，而危重癥的管理歸屬于急診亞專業(yè)分屬，規(guī)范的一體化管理模式可以使危重病患者得到更有效、及時(shí)的診療，更大程度地改善患者的預(yù)后。隨著人們生活消費(fèi)水平的提高，在飲食習(xí)慣的改變，環(huán)境因素不可預(yù)期的影響，交通狀況的現(xiàn)狀，生活、工作壓力的增大等一系列影響因素前提下，目前相關(guān)統(tǒng)計(jì)證實(shí)，危重癥的發(fā)病率較之前有明顯升高趨勢(shì)。本研究以急性心肌梗死（AMI）、急性出血性腦卒中、嚴(yán)重多發(fā)傷危重癥患者為研究對(duì)象，采用目前應(yīng)用的急診綠色通道一體化管理模式，與傳統(tǒng)常規(guī)的救治模式進(jìn)行對(duì)比，探討急診綠色通道一體化管理模式對(duì)危重癥患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年4月至2014年4月本院收治的AMI患者64例，其中男31例，平均年齡（61.0± 2.3）歲；女33例，平均年齡（63.0±2.7）歲；所有患者均符合1999年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）修訂的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間1～3 h；梗死部位下壁33例，前壁17例，廣泛前壁14例。選取同期本院收治的急性出血性腦卒中患者87例，其中男47例，平均年齡（64.7±3.1）歲；女40例，平均年齡（65.9±3.7）歲；所有患者均經(jīng)顱腦CT證實(shí)存在明確出血表現(xiàn)（出血量大于20mL）；出血部位在基底節(jié)34例，蛛網(wǎng)膜下腔15例，硬膜外血腫13例，硬膜下血腫14例，丘腦9例，腦干2例；入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分（GCS）≤8分。選取同期本院收治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者91例，其中男57例，平均年齡（57.7±2.9）歲；女34例，平均年齡（59.2±3.4）歲；其中蛛網(wǎng)膜下腔出血合并多發(fā)多根多處肋骨骨折、胸腔積液49例；重型顱腦創(chuàng)傷合并肺挫傷、血?dú)庑?7例；硬膜外血腫合并頸椎骨折、骨盆粉碎性骨折15例，其創(chuàng)傷評(píng)分CRAMS≤6分。將各組研究對(duì)象均分為急救綠色通道救治組（34、44、47例）與常規(guī)診療組（30、43、44例）兩組，且每?jī)山M患者性別、年齡、臨床特征等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1分組及治療方法

1.2.1.1分組原則院前出診在各病種接診時(shí)符合條件者即納入急救綠色通道救治研究組，同期未開(kāi)展急救綠色通道救治模式下符合各病種診斷條件者納入常規(guī)診療研究組，本院在2013年4月制訂急診綠色通道規(guī)范化救治流程。

1.2.1.2AMI急診綠色通道救治組：接診時(shí)即完成簡(jiǎn)單病史采集，排除溶栓禁忌證，同時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，建立靜脈通道，完成血常規(guī)、生化、出凝血、心肌酶譜等血標(biāo)本采集，與患者家屬溝通交代病情及治療方案，同時(shí)簽署同意溶栓治療的知情同意書(shū)，電話告知院內(nèi)準(zhǔn)備開(kāi)啟急診綠色通道溶栓治療，入院后1 h內(nèi)完成靜脈溶栓。常規(guī)診療組：接診時(shí)完成病史采集，行單次床旁心電圖檢測(cè)，入院后通知心肌梗死靜脈溶栓組準(zhǔn)備行溶栓治療，同時(shí)完成心肌酶譜等生化指標(biāo)檢測(cè)，再次行心電圖檢查，與患者家屬溝通交代病情及治療方案，同時(shí)簽署同意溶栓治療的知情同意書(shū)，溶栓治療在2 h內(nèi)完成。兩組溶栓治療時(shí)均做好阿托品、多巴胺、除顫儀等搶救藥物的準(zhǔn)備及搶救設(shè)施的完善；治療有效評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1）心電圖ST段抬高于2 h內(nèi)回降大于50%；（2）胸痛2 h內(nèi)基本消失；（3）2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；（4）血清肌酸肌酶同工酶（CK-MB）峰值提前出現(xiàn)（14 h內(nèi)）間接判斷血栓溶解。

1.2.1.3急性出血性腦卒中急診綠色通道救治組：接診時(shí)即完成病史采集，床頭抬高15°，防止嘔吐誤吸，必要時(shí)特殊方法氣管插管（喉罩），建立靜脈通道，留取血常規(guī)、出凝血、輸血前8項(xiàng)、定血型等生化標(biāo)本，控制性降壓，電話告知院內(nèi)準(zhǔn)備開(kāi)啟急診綠色通道，同時(shí)告知影像科做好CT準(zhǔn)備，與患者家屬進(jìn)行病情溝通，簽署手術(shù)同意書(shū)，CT檢查結(jié)束后直接護(hù)送患者入手術(shù)室準(zhǔn)備急診手術(shù)，此過(guò)程在1 h內(nèi)完成。常規(guī)診療組：接診時(shí)簡(jiǎn)單完成病史采集，建立靜脈通道，控制性降壓，床頭抬高15°，入院后完成血標(biāo)本送檢，電話告知影像科行CT準(zhǔn)備，與患者家屬進(jìn)行病情溝通，簽署手術(shù)同意書(shū)，CT檢查完成后護(hù)送患者入手術(shù)室準(zhǔn)備急診手術(shù)治療，此過(guò)程在2 h內(nèi)完成。

1.2.1.4嚴(yán)重多發(fā)傷急診綠色通道救治組：接診時(shí)即完成病史采集，遵循通氣、止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)原則，可疑頸椎損傷者予以頸托固定、脊柱板搬運(yùn)，按照CRASH PLAN體格檢查原則，電話告知院內(nèi)準(zhǔn)備開(kāi)啟急診綠色通道，病情需要時(shí)院內(nèi)電話告知相關(guān)專科醫(yī)生前往急診科會(huì)診，建立靜脈通道，留取血常規(guī)、出凝血、輸血前8項(xiàng)、定血型等生化標(biāo)本，同時(shí)與患者家屬進(jìn)行病情溝通，入院后依據(jù)患者生命體征及損傷程度完成必要檢查后護(hù)送患者入重癥醫(yī)學(xué)科，此過(guò)程在1 h內(nèi)完成。常規(guī)診療組：接診時(shí)完成病史采集，所有患者院前接診時(shí)即采集病史，遵循通氣、止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)原則，可疑頸椎損傷者予以頸托固定、脊柱板搬運(yùn)，CRASH PLAN體格檢查原則，建立靜脈通道，入院后完成血常規(guī)、出凝血、輸血前8項(xiàng)、定血型等生化標(biāo)本檢測(cè)，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)生會(huì)診，完成必須檢查后護(hù)送患者入重癥醫(yī)學(xué)科，此過(guò)程在2 h內(nèi)完成。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察比較AMI急診綠色通道救治組、常規(guī)診療組患者靜脈溶栓成功率、再灌注性心律失常的發(fā)生率、病死率；觀察比較急性出血性腦卒中急診綠色通道救治組、常規(guī)診療組患者再出血發(fā)生率、住院期間肺部感染發(fā)生率、病死率；觀察比較嚴(yán)重多發(fā)傷急診綠色通道救治組、常規(guī)診療組患者失血性休克發(fā)生率、病死率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，本研究計(jì)量資料符合正態(tài)分布，無(wú)須秩和檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組AMI患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較經(jīng)急診綠色通道救治的34例AMI患者，有31例成功接受靜脈溶栓，2例發(fā)生心律失常（為房顫合并傳導(dǎo)阻滯），死亡1例；30例常規(guī)診療組患者中有21例患者成功接受靜脈溶栓，4例發(fā)生心律失常（1例為室顫，2例發(fā)生阿斯綜合征，1例為心室期前收縮），死亡5例。急診綠色通道救治組患者靜脈溶栓成功率較常規(guī)診療組升高，而心律失常發(fā)生率和病死率均較常規(guī)診療組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　AMI兩組患者各觀察指標(biāo)比較［n（%）］

2.2急性出血性腦卒中兩組患者各觀察指標(biāo)比較急診綠色通道救治組患者再出血發(fā)生率、肺部感染率及病死率均較常規(guī)診療組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　急性出血性腦卒中兩組患者各觀察指標(biāo)比較［n（%）］

2.3嚴(yán)重多發(fā)傷救治兩組患者各觀察指標(biāo)比較急診綠色通道救治組患者失血性休克發(fā)生率及病死率均低于常規(guī)診療組，平均住院時(shí)間短于常規(guī)診療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　嚴(yán)重多發(fā)傷救治兩組患者各觀察指標(biāo)比較

3　討論

20世紀(jì)70年代，急診醫(yī)學(xué)作為一門新興的臨床學(xué)科在美國(guó)率先出現(xiàn)，隨即各國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展呈現(xiàn)蒸蒸日上的局勢(shì)；在我國(guó)經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展歷程，急診醫(yī)學(xué)已經(jīng)形成其各具特色的亞專業(yè)分屬；目前急診科已成為醫(yī)療救治的前沿陣地，尤以危重癥患者的救治與管理作為主體，如AMI、急性腦卒中、嚴(yán)重多發(fā)傷等危重癥均講求“黃金救治1 h”的救治理念，所以急診綠色通道的一體化管理在危重癥患者的救治中起著舉足輕重的作用。

本院急診醫(yī)學(xué)部設(shè)立急危重癥患者急診搶救綠色通道，為危重癥患者的救治提供快速、有效、安全的診療服務(wù)，保證患者的生命在第一時(shí)間內(nèi)得到最有效的救治。本研究中急診綠色通道組均使用床頭懸掛紅色警示燈標(biāo)示，所有患者采用“先檢查、后付費(fèi)”原則，以利于患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到最有效的救治。

趙曉東等［1］對(duì)AMI患者實(shí)施綠色通道治療尿激酶靜脈溶栓的效果進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用急診綠色通道者其平均發(fā)病至溶栓時(shí)間、院內(nèi)溶栓時(shí)間較傳統(tǒng)方法明顯縮短、再通率提高、病死率降低，急診綠色通道與傳統(tǒng)方法相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，AMI急診綠色通道救治組患者靜脈溶栓成功率較常規(guī)診療組有明顯提高，心肌再灌注心律失常發(fā)生率及死亡率較常規(guī)診療組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AMI是目前導(dǎo)致心血管疾病死因的首要因素，最有效的治療時(shí)間窗可以直接改善患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，而目前AMI的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，因AMI就診于急診科的患者日漸增多，因此，設(shè)立AMI急診綠色通道專項(xiàng)管理至關(guān)重要。開(kāi)辟綠色通道可以直接降低患者的病死率，改善患者的預(yù)后。目前，AMI的急診綠色通道管理模式逐步實(shí)施臨床路徑化，這在一定程度上提高了AMI患者的生存率，更加縮短了AMI患者的治療時(shí)間窗。孫衛(wèi)平［2］觀察了急診介入治療在AMI中的作用，發(fā)現(xiàn)綠色通道的實(shí)施、術(shù)前準(zhǔn)備的程序化、抗凝治療等是直接影響AMI治療成功的關(guān)鍵，這也與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性出血性腦卒中急診綠色通道救治組患者再出血發(fā)生率、肺部感染率及病死率均較常規(guī)診療組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。急性出血性腦卒中的發(fā)病率目前呈現(xiàn)有增無(wú)減的趨勢(shì)，且發(fā)病年齡逐漸年輕化，其為致死、致殘最常見(jiàn)的原因之一，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降。急診醫(yī)學(xué)素有“先救命后治病”的理念，這也是急診醫(yī)學(xué)不同于臨床專科的特點(diǎn)，出血性腦卒中患者的救治只有講求爭(zhēng)分奪秒，才可能為手術(shù)提供一線機(jī)會(huì)。若是短時(shí)間內(nèi)出血量較大，一旦腦疝形成，患者的生命危在旦夕。因此，針對(duì)此類患者本院急診科開(kāi)通綠色通道，從患者入急診室至進(jìn)入?？撇》壳埃掷m(xù)動(dòng)態(tài)觀察患者意識(shí)、血壓、瞳孔等波動(dòng)情況，并積極合血備血、備皮，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，為提高患者的生存率、改善患者的生活質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為挽救患者的生命提供一線生機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重多發(fā)傷急診綠色通道救治組患者其失血性休克發(fā)生率、病死率較常規(guī)診療組明顯降低，平均住院時(shí)間較常規(guī)診療組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。程曉斌等［3］研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷急救團(tuán)隊(duì)制定的多發(fā)傷院內(nèi)救治規(guī)范可顯著縮短院內(nèi)救治時(shí)間，是降低多發(fā)傷患者病死率的重要原因。這也進(jìn)一步證實(shí)了急診綠色通道的重要性。因此，多發(fā)傷患者合并失血性休克會(huì)使患者的病死率明顯升高，必須在第一時(shí)間內(nèi)糾正休克的狀態(tài)，失血是導(dǎo)致休克的導(dǎo)火索，而創(chuàng)傷是其源頭，故開(kāi)展急診綠色通道所贏取的時(shí)間增加了糾正失血性休克的時(shí)限。

宋衛(wèi)東等［4］、王雄明［5］、崔連珉等［6］、劉紅麗等［7］采用急診綠色通道對(duì)多發(fā)傷患者的救治效果表明，采用急救流程一體化后多發(fā)傷患者入急診室至接受確定性治療時(shí)間較傳統(tǒng)方法縮短，病死率降低；患者從入院到開(kāi)始手術(shù)的平均時(shí)間、平均住院時(shí)間均低于常規(guī)診療組。采用急診綠色通道救治后的患者其急救處置時(shí)間、從急診到影像學(xué)檢查完畢時(shí)間、會(huì)診時(shí)間、患者從到達(dá)急診至入手術(shù)室交接班的時(shí)間均較傳統(tǒng)救治方法明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明急診綠色通道在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中的應(yīng)用可爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間，縮短住院時(shí)間，降低病死率，提高患者的生存率，這與本研究結(jié)果也是一致的。

李小宇等［8］在4 349例急診搶救病例臨床分析中發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病在前10位疾病中分別處于第1、2位，心血管疾病中的AMI、神經(jīng)系統(tǒng)中的急性出血性腦卒中亦是危重癥中的典型。隨著交通狀況的現(xiàn)狀，機(jī)動(dòng)車輛的普及使用、道路施工的建設(shè)，嚴(yán)重多發(fā)傷已成為交通事故中致死率較高的、急診就診率逐年升高的危重疾病，這也是本研究選取上述危重癥患者作為研究對(duì)象的原因。目前某些學(xué)者也曾報(bào)道急診綠色通道與AMI、多發(fā)傷等相關(guān)性研究，也有學(xué)者研究急診綠色通道的管理模式，但目前研究中少見(jiàn)急診綠色通道一體化管理模式與AMI、急性出血性腦卒中、嚴(yán)重多發(fā)傷的相關(guān)性報(bào)道，這也是本研究的新穎所在。經(jīng)上述研究發(fā)現(xiàn)，急診綠色通道的及時(shí)開(kāi)通較傳統(tǒng)診療方法更有助于危重癥患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，對(duì)于危重癥患者采取急診綠色通道的一體化管理模式值得推廣與普及。

［1］趙曉東，何中杰，劉波，等.急診心肌梗塞尿激酶靜脈溶栓臨床觀察［J］.感染、炎癥、修復(fù)，2006，7（3）：141-143.

［2］孫衛(wèi)平.急性心肌梗塞患者急診介入治療的術(shù)中配合［J］.醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2010，5（7）：1733-1734.

［3］程曉斌，趙先柱，張連陽(yáng)，等.多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范探討［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（1）：4-7.

［4］宋衛(wèi)東，諸海軍，余猛進(jìn)，等.多發(fā)傷急救流程一體化的實(shí)施效果研究［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30（11）：2231-2233.

［5］王雄明.急診綠色通道在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中的應(yīng)用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（30）：144-145

［6］崔連珉，劉用玲，岳文明.急救綠色通道在嚴(yán)重多發(fā)傷救治中的作用［J］.臨床急診雜志，2010，11（6）：338-340.

［7］劉紅麗，黃德才，關(guān)山越，等.急救綠色通道在基層醫(yī)院急診搶救嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2012，7（5）：422-425.

［8］李小宇，李亞林，秦儉，等.4349例急診搶救病例流行病學(xué)分析［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（10）：950-952.

Emergency green channelintegrated managementin critically illpatients

Liu Xiaolin，Liang Longbin△（Department of Emer-gency，Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu，Sichuan 610081，China）

·論著·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.013

A

1009-5519（2016）08-1156-03

劉曉林（1986-），碩士研究生，主要從事危重癥患者的管理與救治工作。

△，E-mail：564633426@qq.com。

（2015-09-19

2015-11-29）