根本原因分析法在護理用藥錯誤中的研究

申　蓉（忠縣中醫(yī)醫(yī)院護理部，重慶404300）

根本原因分析法在護理用藥錯誤中的研究

申蓉（忠縣中醫(yī)醫(yī)院護理部，重慶404300）

目的探討臨床護理工作中用藥錯誤的原因，采取有效措施減少同類錯誤的發(fā)生，倡導健康安全的用藥文化和理念。方法應用根本原因分析法（RCA）對2013年1月至2015年12月該院報告的53例用藥錯誤案例進行回顧性研究，分析用藥錯誤發(fā)生的原因。結(jié)果用藥錯誤分級統(tǒng)計中，第一層級錯誤8例，占15.1%，第二層級錯誤40例占75.5%，第三層級錯誤5例，占9.4%，無第四層級錯誤；用藥錯誤分類統(tǒng)計中，以患者身份識別錯誤最常見，共17例，占32.1%；組織管理、制度、流程、等系統(tǒng)原因?qū)е洛e誤發(fā)生的有42例，占79.2%；護士個人原因?qū)е洛e誤發(fā)生的有11例，占20.8%；用藥錯誤發(fā)生時間以白班為主，共35例，占66.0%。結(jié)論運用RCA質(zhì)量管理工具能有效識別護理用藥錯誤的主要因素，從而不斷改進系統(tǒng)與過程，落實制度，優(yōu)化流程，減少臨床護理用藥錯誤的發(fā)生。

護理；給藥錯誤；安全管理；藥用制劑；回顧性研究

用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發(fā)生潛在或直接的損害［1］。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學會將用藥錯誤分為12個具體類型，按照用藥的主體，用藥錯誤涉及的相關人員為醫(yī)生、護士、藥師、患者，其中護士給藥環(huán)節(jié)最為隱匿，風險也最高，僅有2%的用藥錯誤可被發(fā)現(xiàn)并得到制止［2］。本研究通過對2013年以來本院53例臨床護理用藥錯誤（占全院護理不良事件的42.4%）進行回顧性研究，分析發(fā)生的原因，探討防止用藥錯誤的方法，并從錯誤中學習和改進，以達到用藥的“5R”（即正確患者、正確藥物、正確劑量、正確時間、正確途徑）［3］。

1　對象與方法

1.1研究對象對2013年1月至2015年12月本院上報的護士用藥錯誤事件進行研究，包括用藥錯誤事件發(fā)生類別、分級、主要因素分布、發(fā)生時間分布、當值護士層級分布等內(nèi)容。上報用藥錯誤事件的描述時，避免主觀性，尊重真實性，進行客觀描述。

1.2方法

1.2.1研究方法采用根本原因分析法（RCA）進行回顧性研究。RCA是一種回顧性失誤分析法，即找出事件的潛在錯誤，針對組織中系統(tǒng)的問題，進行有益探討，常用于護理不良事件討論分析過程中，以幫助建立預防文化，確?；颊甙踩?。通過RCA，從流程、方法、人員、用具、環(huán)境等維度進行思考，分析發(fā)生用藥錯誤的根本原因，再針對根本原因制訂改進建議、行動計劃、流程再造及標準化，以預防同類用藥錯誤的發(fā)生。

1.2.2評價指標

1.2.2.1用藥錯誤的分級統(tǒng)計根據(jù)用藥錯誤造成后果的嚴重程度，參考國際標準分為A～I共九級［4］：第一層級，無錯誤（隱患事件）傷害，包括A級；第二層級，有錯誤無傷害，包括B、C、D級；第三層級，有錯誤有傷害，包括E、F、G、H級；第四層級，錯誤導致患者死亡，包括I級。

1.2.2.2用藥錯誤分類統(tǒng)計包括患者身份識別錯誤，給藥劑量錯誤，名稱、種類錯誤，給藥途徑錯誤，給藥時間錯誤，未授權(quán)給藥，重復給藥等。

1.2.2.3用藥錯誤的主要因素采用特性要因圖尋找大要因、中要因、小要因，確定護理用藥錯誤的主要影響因素。

2　結(jié)　果

2.1用藥錯誤的分級統(tǒng)計臨床護理用藥錯誤上報結(jié)果顯示，第一層級錯誤8例（15.1%），如2例患者的輸液瓶掛在同一個輸液架上引起混淆，幸好在穿刺前被另一名護士發(fā)現(xiàn)，未滴注給患者。第二層級錯誤40例（75.5%），如將住院患者的皮試液注射給患者的家屬，雖未造成不良后果，但需加強觀察。第三層級錯誤5例（9.4%），如將醫(yī)囑10%氯化鉀溶液30 mL+生理鹽水20 mL以4 mL/h的速度通過外周靜脈泵入，導致患者皮膚、皮下壞死，住院時間延長。第四層級錯誤0例。

2.2用藥錯誤的分類統(tǒng)計用藥錯誤分類統(tǒng)計中以患者身份識別錯誤最常見，共17例，占32.1%。見表1。

表1　53例護理用藥錯誤類別

2.3用藥錯誤的主要因素在53例護理用藥錯誤中，組織管理、制度、流程、溝通、護理人力資源配置、教育培訓等系統(tǒng)原因?qū)е洛e誤發(fā)生的有42例，占79.2%；如在治療室擺放藥物中，未嚴格落實雙人核查制度，導致配藥錯誤；護士個人原因?qū)е掳l(fā)生的有11例，占20.8%。見表2。

表2　53例護理用藥錯誤主要因素

2.4用藥錯誤的發(fā)生時間、當事護士層級分布臨床護理用藥錯誤發(fā)生時間以白班（08：00～16：00）為主，共35例（66.0%），見表3。用藥錯誤發(fā)生的當事人員層級分布：護士41例（77.3%），護師7例（13.2%），主管護師5例（9.4%）。

表3　53例護理用藥錯誤發(fā)生時間分布

3　討　論

3.1護理用藥錯誤的發(fā)生原因

3.1.1與用藥安全文化和理念有關醫(yī)療機構(gòu)用藥錯誤的監(jiān)管體系、組織構(gòu)架、報告流程處理仍不健全，管理者對用藥錯誤的認識水平也參差不齊［6］。目前，用藥錯誤上報普遍存在報告不足甚至不報的現(xiàn)象，醫(yī)藥護三方在安全用藥的互動與合作較少，用藥錯誤報告主要由醫(yī)療機構(gòu)藥學部門主管，護理用藥處于下游環(huán)節(jié)，報告的比例尚屬冰山一角。本研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)原因是導致臨床護理用藥錯誤的主要危險因素，這與杜燕京等［5］提出的確?；颊甙踩盟帲枰t(yī)藥護共同預防和管控，改進有缺陷的系統(tǒng)相一致。

3.1.2與制度流程有關在53例用藥錯誤中，患者身份識別錯誤所占的比例最高，這與醫(yī)囑執(zhí)行制度和流程、患者身份識別制度和流程、給藥及核對流程等有關。護理人員對錯誤醫(yī)囑的識別力不足，患者腕帶的佩戴率和有效使用率較低；查對制度的執(zhí)行過程中，沒有明確哪些環(huán)節(jié)需要獨立雙重查對，配液和抽吸過程中個體操作容易導致錯誤且不易被發(fā)現(xiàn)。

3.1.3與組織管理有關病區(qū)藥品管理混亂也是導致藥物使用錯誤的重要因素。備用藥品品種、數(shù)量較多，混放，無標識；不同劑量、規(guī)格的藥品未分開存放；藥品未按照失效期的先后順序存放，不利于檢查，導致藥品變質(zhì)。

3.1.4與信息化建設有關計算機系統(tǒng)進行醫(yī)囑處理缺乏約束條件和強制力，不能發(fā)揮基本的用藥錯誤識別和防范功能，如奧美拉唑要求使用生理鹽水溶解，醫(yī)生開具了5%的糖水而系統(tǒng)無法識別；沒有使用掌上電腦（PDA）條碼識別系統(tǒng)對患者進行身份識別，對患者用藥最后一個環(huán)節(jié)的監(jiān)管薄弱。

3.1.5與培訓和溝通有關護理培訓和繼續(xù)教育對護理人員藥學專業(yè)知識及安全防范的培訓較少。對臨床新進藥品的說明書未重視，沒有注意過敏反應、禁忌證、溶媒等。據(jù)統(tǒng)計，僅有40.96%和24.96%的護士能做到常規(guī)查看藥物說明書和了解藥物不良反應［7］。例如，鮭降鈣藥品說明書明確要求使用前進行藥物過敏試驗，而常被忽視沒有進行過敏試驗等；又如溝通無效導致一位產(chǎn)婦在轉(zhuǎn)運、手術過程中未及時觀察頭孢類皮試結(jié)果，連續(xù)做了3次才觀察到皮試結(jié)果。

3.1.6與個人有關一些護理人員責任心缺乏，不遵守操作流程，工作疏忽，藥學知識缺乏，自我學習和風險防范的意識薄弱也是導致用藥錯誤的原因。

3.2對策

3.2.1構(gòu)建健康的安全用藥文化給藥錯誤目前仍居臨床差錯中的第一位，因此建立合理有效的臨床藥物安全管理體系有著重要的意義［8］。由分管院長負責，醫(yī)務部、護理部、藥劑科、信息科、臨床醫(yī)護人員共同參與，形成臨床安全用藥三級管理網(wǎng)絡和小組，形成管理機制，落實管理職責。鼓勵護理人員積極參與用藥錯誤及藥物不良反應的識別和非懲罰性上報，加強護理人員與醫(yī)生、藥師的互動與合作，開展用藥錯誤的監(jiān)測，定期進行數(shù)據(jù)的收集、整理和反饋。在醫(yī)療護理活動中，采取多種形式鼓勵患者及家屬參與安全管理，減少不良事件的發(fā)生。

3.2.2規(guī)范作業(yè)流程和嚴格操作規(guī)程對醫(yī)囑處理、打印藥物領取清單、領取藥物、儲存藥物、擺放藥物、標簽粘貼、配制藥物、使用藥物的環(huán)節(jié)進行流程優(yōu)化和標準化。開展腕帶使用現(xiàn)狀調(diào)查，改進腕帶佩戴和管理方法，為全部住院患者佩戴腕帶，采用至少2種核對方式識別患者身份。條形碼管理及掌上電腦（PDA）的普及將是患者身份識別和保證安全的發(fā)展方向。

3.2.3明確獨立的雙重查對環(huán)節(jié)2015年醫(yī)療機構(gòu)關注十大患者安全問題之六——獨立雙重查對實施不力的安全事件，報道了美國安全用藥研究機構(gòu)的調(diào)查，即獨立雙重查對可以減少95%的錯誤［9］。其詳細闡述了獨立雙重查對的意義和方法，要求必須理解獨立完成雙重查對的重要性，真正做到獨立雙重查對，也就是說，第二位查對者應是以“在我這里從零做起”，完全獨立地檢查前一位查對者告訴的信息。根據(jù)RCA，結(jié)合本院查對流程的執(zhí)行情況，明確擺放藥物和使用藥物執(zhí)行雙人查對和印章簽字，并加大現(xiàn)場的考核和督導。

3.2.4標識化分類管理病區(qū)藥品全院統(tǒng)一購買重疊抽屜式儲納柜，庫存藥品最小化，根據(jù)藥名、劑量進行分類標識，每周專人檢查；看似和聽似的藥品錯位放置；明確高危藥品種類，統(tǒng)一高危標識專柜管理；軟袋液體存放與使用實行從左到右，先進先出的原則；參考朱海燕等［10］的經(jīng)驗，制作規(guī)范的特殊用藥警示牌，如“暫不加藥”、“劇毒藥物，請小心查對！”等警示牌，給予溫馨提示，避免錯誤的發(fā)生。

3.2.5信息化防止人為出錯改進有缺陷的系統(tǒng)，計算機信息處理系統(tǒng)增加強制力和約束條件，充分利用軟件功能，從源頭上杜絕可能的差錯，如皮試藥物增加警示框的彈出，溶媒的選擇、配伍禁忌等。醫(yī)囑的錄入全部電子化，逐步推行條碼識別系統(tǒng)，這對于防止人為錯誤有重要的意義。

3.2.6注重培訓教育和有效溝通根據(jù)不同科室的需求，開展有針對性的安全用藥、用藥流程的培訓，提高用藥風險防范的意識和能力?？剖医⑺幬镎f明書收集本，及時組織培訓，更新藥物知識，利用早晨開會時間進行抽考，促進護理人員掌握基本用藥、專科用藥、出院用藥的注意事項、不良反應等。建立清單，以便于醫(yī)護、護護、護患之間和患者轉(zhuǎn)運期間的溝通與交接。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)療安全理念更多地傾向于把用藥錯誤歸納為系統(tǒng)的問題，運用RCA可識別護理用藥流程中潛在的執(zhí)行偏差和因果關系，從而對系統(tǒng)原因進行分析和改善，從錯誤中學習，落實核心制度，加強環(huán)節(jié)管理，確保用藥安全。

［1］合理用藥國際網(wǎng)絡，中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學會藥源性疾病學專業(yè)委員會，中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會．中國用藥錯誤管理專家共識［J］．藥物不良反應雜志，2014，16（6）：321-326．

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.069

C

1009-5519（2016）15-2441-03

（2016-04-07）