前列地爾聯(lián)合罌粟堿對早期自體動靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)作用探討

覃　勛，溫海濱，岑　吉，蒙如慶（河池市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西547000）

前列地爾聯(lián)合罌粟堿對早期自體動靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)作用探討

覃勛，溫海濱，岑吉，蒙如慶△（河池市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西547000）

目的探討前列地爾聯(lián)合罌粟堿對早期自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）的保護(hù)作用。方法選取2013年7月至2015年12月在該院確診的終末期腎病需行維持性血液透析患者135例，將其分為A組（50例）和B組（85例）進(jìn)行比較。兩組患者均行橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)（術(shù)式為端側(cè)吻合）。A組患者術(shù)后給予阿司匹林100 mg口服，每天1次，共7 d；B組患者在術(shù)中使用罌粟堿浸潤血管表面，同時術(shù)后使用前列地爾注射液10 μg靜脈注射及罌粟堿30 mg肌內(nèi)注射，每天1次，共7 d。7 d后檢測評價兩組患者治療前后血液學(xué)指標(biāo)變化及1個月后AVF成功率。結(jié)果A組中有8例患者術(shù)后內(nèi)瘺喪失功能（失功），出現(xiàn)時間最短1 d，最長18 d，平均（5.8±4.6）d，AVF成功率為84.0%（42/50）；B組中有6例患者術(shù)后內(nèi)瘺失功，出現(xiàn)時間最短0.5 d，最長為21 d，平均（9.1±8.3）d，AVF成功率為92.9%（79/85），B組AVF成功率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組治療前后血液學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），B組患者治療后血黏度、紅細(xì)胞聚集數(shù)、D-D、Fib檢測結(jié)果與治療前和A組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論前列地爾聯(lián)合罌粟堿治療可以預(yù)防早期動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血管痙攣及血栓形成，提高AVF成功率。

動靜脈瘺；罌粟堿；前列地爾；腎疾病

自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）作為維持性血液透析患者的生命線之一，是目前維持性血液透析患者首選的理想永久性血管通路，能提供足夠血流量的血管通路，是提高血液透析患者預(yù)期生存率及生活質(zhì)量的重要前提。而內(nèi)瘺喪失功能（失功）可直接影響透析患者的生存，并對患者的生理、心理及經(jīng)濟(jì)造成很大影響。早期已有報道指出，內(nèi)瘺血栓形成，尤其是吻合口血栓是造成早期AVF失功的主要病因之一［1］。血栓形成是引起AVF失功的常見并發(fā)癥，而動靜脈血管痙攣則可加重血栓的形成。根據(jù)血栓的發(fā)生時間，可分為內(nèi)瘺早期血栓形成（＜1個月）和晚期血栓形成（≥1個月）。為防止早期血栓形成，本研究對在本科進(jìn)行首次內(nèi)瘺手術(shù)的患者應(yīng)用前列地爾聯(lián)合罌粟堿治療，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月至2015年12月本院確診的終末期腎病患者135例，均為首次造瘺住院治療患者。135例患者中男75例，女60例；年齡23～60歲，平均（56.10±12.60）歲；原發(fā)?。郝阅I炎73例，糖尿病腎病31例，高血壓腎動脈硬化18例，多囊腎4例，狼瘡

1.2方法

1.2.1治療方法135例診斷為終末期腎病并符合維持性血液透析指征患者，按AVF成形術(shù)方法，行橈動脈和頭靜脈吻合術(shù)（端側(cè)吻合），均為同一醫(yī)生施行手術(shù)。兩組患者術(shù)中均常規(guī)用肝素鈉溶液反復(fù)沖洗血管管腔，均吻合動靜脈并在開放血流后用罌粟堿注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：PH132235）30 mg噴灑在靜脈血管表面，以預(yù)防血管痙攣或使痙攣血管緩解。在此基礎(chǔ)上，A組患者術(shù)后給予阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：BJ24466）100 mg口服，每天1次；B組患者術(shù)后使用前列地爾注射液（西安力邦制藥有限公司，批號：1306156）10 μg靜脈注射及罌粟堿注射液30 mg肌內(nèi)注射（肌注），每天1次，共7 d。兩組患者均不再使用其他抗凝藥物，術(shù)后均常規(guī)給予抬高術(shù)側(cè)肢體、熱紅外線燈烤、防止內(nèi)瘺受壓等一般處理。

1.2.2檢測指標(biāo)兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后第8天清晨采集空腹血檢測血小板計數(shù)（Plt）、血黏度、紅細(xì)胞聚集數(shù)、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體（D-D）等指標(biāo)。術(shù)后觀察內(nèi)瘺雜音和震顫及有無明顯出血征象。術(shù)后4周隨訪，以內(nèi)瘺處有明顯雜音和震顫、血管彩色多普勒超聲（彩超）測量內(nèi)瘺靜脈端血流量超過600 mL/min及瘺口無血栓形成為AVF成功，反之為失功。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)后AVF情況比較兩組患者AVF均無明顯出血征象，A組患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)瘺失功8例，出現(xiàn)時間最短1 d，最長18 d，平均（5.8±4.6）d；B組患者中術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)瘺失功6例，出現(xiàn)時間最短0.5 d，最長21d，平均（9.1±8.3）d。

2.2兩組患者術(shù)后4周AVF情況比較B組AVF成功率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者術(shù)后4周AVF情況比較

2.3兩組患者治療前后血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)變化比較A組患者治療后各項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)較治療前均無明顯變化，B組患者血黏度、紅細(xì)胞聚集數(shù)、Fib、D-D與治療前和A組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而Plt、PT、APTT與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

表2　兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與A組治療后比較，bP＜0.05。

組別A 組n P l t （× 1 09L-1）血黏度（m P a · s）　紅細(xì)胞聚集數(shù)B組時間治療前治療后治療前治療后1 0 8 . 5 1 ± 3 0 . 6 1 1 1 1 . 3 8 ± 3 1 . 1 6 1 1 7 . 4 3 ± 3 2 . 4 6 1 2 1 . 1 3 ± 3 0 . 8 6 2 . 5 7 ± 1 . 7 8 2 . 4 3 ± 1 . 5 7 2 . 6 2 ± 1 . 6 8 2 . 2 4 ± 1 . 5 6ab5 . 1 5 ± 1 . 6 2 5 . 2 2 ± 1 . 6 6 4 . 9 6 ± 1 . 7 1 4 . 1 7 ± 1 . 1 8ab組別A 組A P T T （s）　P T （s）　D -D F i b B組時間治療前治療后治療前治療后5 0 5 0 8 5 8 5 n 5 0 5 0 8 5 8 5 3 4 . 6 0 ± 3 . 4 2 3 5 . 8 5 ± 3 . 1 6 3 3 . 9 6 ± 3 . 2 9 3 4 . 1 5 ± 3 . 4 2 1 4 . 6 5 ± 3 . 3 0 1 3 . 1 8 ± 3 . 5 2 1 3 . 9 6 ± 3 . 2 8 1 2 . 4 0 ± 2 . 7 4 4 . 1 0 ± 0 . 8 5 3 . 9 8 ± 0 . 8 8 4 . 2 0 ± 0 . 8 1 3 . 4 0 ± 0 . 7 2ab4 . 5 9 ± 1 . 3 0 4 . 1 7 ± 1 . 5 8 4 . 4 6 ± 1 . 2 6 3 . 2 7 ± 1 . 3 3ab

3　討　論

透析血流量是評價血管通路功能狀況的主要指標(biāo)。通路血流量不足常導(dǎo)致透析不充分，直接影響血液透析患者的生活質(zhì)量及長期存活能力。AVF作為目前慢性血液透析首選的血管通路方式，即使經(jīng)過仔細(xì)的術(shù)前篩選，其早期失功率仍高達(dá)28.0%～53.0%，表現(xiàn)為AVF不能成熟或不能提供充足、有效的血流量［2-4］。

內(nèi)瘺血栓形成、血管狹窄甚至閉塞是內(nèi)瘺早期失功的主要因素。而血液高凝、高黏滯狀態(tài)是AVF術(shù)后血栓形成的重要原因之一［5］，其可能原因：術(shù)中由于血管的機(jī)械牽拉等外科損傷造成血管內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)Plt活化，導(dǎo)致Plt數(shù)量繼發(fā)性增加，使血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)；血管內(nèi)皮損傷使血流進(jìn)一步減慢，而損傷的血管可導(dǎo)致內(nèi)、外凝血途徑被激活，使凝血酶形成，全身血液凝固性進(jìn)一步升高，加重血栓的形成。而手術(shù)損傷部位的疼痛刺激及血管牽拉均容易導(dǎo)致血管痙攣。張義德等［6］觀察到術(shù)中血管痙攣發(fā)生率為53.84%，血管痙攣導(dǎo)致局部血流速度減慢，加之術(shù)中血管內(nèi)膜損傷，Plt更易于聚集，繼而形成血栓。因此，治療及減少血栓形成及預(yù)防血管痙攣是提高AVF成功率的關(guān)鍵。因此，術(shù)后抗Plt聚集或抗凝治療及減輕血管痙攣也是預(yù)防血栓、降低AVF失功的常用方法。

前列腺素E（PGE）是一種血管活性藥物，可以通過增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMP）含量發(fā)揮強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用。前列地爾是一種新型載體制劑，是將傳統(tǒng)PGE1封入脂微球中，使PGE1在體內(nèi)具有靶向分布的效果，并使高濃度藥物聚集于病變部位，從而有效發(fā)揮PGE1的作用。有研究表明，前列地爾具有強(qiáng)烈的擴(kuò)張腎血管、抑制Plt聚集和血栓素A2形成與釋放的作用，并能促使已活化的Plt逆轉(zhuǎn)，減少Plt數(shù)量的繼發(fā)性驟升，減輕血液的高凝狀態(tài)，從而阻止縮血管效應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，降低血黏度和紅細(xì)胞聚集性［7］，是一種較常見的血管擴(kuò)張劑和抗凝劑。本研究也發(fā)現(xiàn)，前列地爾能通過降低全血黏度低切變率改善高黏滯、高凝狀態(tài)，從而防止血栓形成。張曉蘋等［8］觀察到前列地爾注射液聯(lián)合局部理療可以預(yù)防AVF術(shù)后血栓形成，提高手術(shù)成功率。

罌粟堿是一種阿片類生物堿，是非特異性平滑肌解痙藥，對磷酸二酯酶有很強(qiáng)的抑制作用，可增加組織內(nèi)cAMP含量，使平滑肌松弛，具有明顯緩解血管痙攣的作用［9-10］?；谠撍幍乃幚頇C(jī)制，本研究在AVF術(shù)中和術(shù)后給予罌粟堿注射液，以緩解血管痙攣、擴(kuò)張血管管腔，從而防止早期血栓形成。國內(nèi)有學(xué)者觀察到，動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用罌粟堿能有效緩解血管痙攣，提高手術(shù)成功率［11-13］。罌粟堿長時間肌注后，局部可出現(xiàn)水腫，藥物不能及時吸收而滯留在局部，對局部產(chǎn)生化學(xué)刺激，并因注射的機(jī)械刺激引起化學(xué)性和創(chuàng)傷性肌纖維損傷，長時間后肌纖維逐漸萎縮，被結(jié)締組織取代，膠原纖維逐漸增生形成硬結(jié)。針對此現(xiàn)象，作者常在用藥后使用馬鈴薯片局部濕敷以減輕硬結(jié)和疼痛。

本研究結(jié)果顯示，前列地爾聯(lián)合罌粟堿能起到協(xié)同作用，可以顯著抑制AVF術(shù)后各項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)，明顯降低D-D水平，有效改善術(shù)后血液高黏、高凝狀態(tài)，具有抗凝、解痙、防治血栓形成的作用；有助于提高AVF成功率。但由于本研究觀察病例較少，且隨訪時間較短，前列地爾聯(lián)合罌粟堿對AVF術(shù)后的長期療效與實(shí)用價值，以及對內(nèi)瘺成熟的使用率還需更多的臨床實(shí)踐加以驗(yàn)證和進(jìn)一步研究探討，以期建立長期有效的血管通路，提高維持性血液透析患者的生活質(zhì)量。

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Study on protective effect of alprostadil combined with papaverine in early autologous internal arteriovenous fistula

QinXun，WenHaibin，CenJi，MengRuqing△（DepartmentofUrology，HechiMunicipalPeople′sHospital，Hechi，Guangxi547000，China）

ObjectiveTo study the protective effect of alprostadil and papaverine on early autologous internal arteriovenous fistula（AVF）.MethodsA total of 135 patients with end-stage renal disease needing maintenance hemodialysis in our hospital from July 2013 to December 2015 were selected and divided into the group A（50 cases）and B（85 cases）.The two groups were performed the radial artery-head venous internal fistula（end-to-side anastomosis operative mode）.The group A was postoperatively given oral aspirin 100 mg，once daily for 7 d；the group B intraoperatively used papaverine for infiltrating the vessel surface，meanwhile alprostadil injection 10 μg was postoperatively given by intravenous injection and papaverine 30 mg by intramuscular injection，once daily for 7 d.The changes of blood indicators after 7 d were detected and evaluated before and after treatment，the AVF success rate after 1 month was evaluated.ResultsIn the group A，8 cases AVF lost the postoperative function，the shortest occurrence time was 1d and longest occurrence time was 18 d，averaged（5.8±4.6）d，the AVF success rate was 84.0% （42/50）；in the group B，6 cases of AVF lost postoperative function，the shortest occurrence time was 0.5 d and longest occurrence time was 21 d，averaged（9.1±8.3）d，the AVF success rate was 92.9%（79/85），the AVF success rate in the group B was higher than that in the group A with statistical difference（P＜0.05），the detection results of hematological indexes in the group A had no statistically significantdifferences between before and after treatment（P＞0.05）.The detection results of blood viscosity，RBC aggregation number，D-D and Fib in the group B had statistically significant differences compared with the group A（P＜0.05））.ConclusionAlprostadil combined with papaverine can prevent the vasospasm and thrombosis after early internal AVF operation and increases the AVF success rate.

Arteriovenous fistula；Papaverine；Alprostadil；Kidney diseases

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.010

A

1009-5519（2016）13-1982-03

覃勛（1979-），在職碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事腎臟病的研究。

△，E-mail：hemrq2007@126.com。性腎炎9例。將其分為A組（50例）和B組（85例）。A組患者中男23例，女27例；平均年齡（58.01±2.10）歲；平均病程（12.30±6.43）個月。B組患者中男52例，女33例；平均年齡（56.02±1.98）歲；平均病程（11.80±5.27）個月。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病程等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

（2016-04-26）