垂體后葉素減少子宮次全切除術(shù)中出血的研究

徐盛，趙小峰

垂體后葉素減少子宮次全切除術(shù)中出血的研究

徐盛，趙小峰

目的探討垂體后葉素在減少腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中出血的價(jià)值。方法收集腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)患者92例，隨機(jī)分成兩組，治療組在術(shù)中阻斷子宮動(dòng)靜脈前給予垂體后葉素6U宮體局部注射；對(duì)照組不使用垂體后葉素。比較兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，血壓、心率變化，手術(shù)前后血紅蛋白變化，術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間等情況。結(jié)果對(duì)大子宮（子宮如孕≥3個(gè)月）者，治療組手術(shù)前后血紅蛋白變化和術(shù)中失血量均明顯少于對(duì)照組（均＜0.05）。對(duì)非大子宮者，治療組術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組（＜0.05）。應(yīng)用垂體后葉素后短期內(nèi)血壓升高、心率可升高或減慢，但30min內(nèi)均恢復(fù)到正常范圍。結(jié)論腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素可明顯減少術(shù)中出血，尤其對(duì)大子宮者效果更顯著；對(duì)于無(wú)垂體后葉素使用禁忌的患者常規(guī)使用有一定的意義。

腹腔鏡；子宮次全切除術(shù)；垂體后葉素；大子宮

1　資料與方法

1.1一般資料92例患者中多發(fā)子宮肌瘤65例、子宮腺肌病17例、子宮肌瘤合并腺肌病6例、多發(fā)子宮腺肌瘤3例、功能異常性子宮出血1例，均為癥狀陽(yáng)性需要手術(shù)治療而于本院婦科住院的患者，根據(jù)手術(shù)指征及患者的意愿予行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，術(shù)前均向患者交代手術(shù)過(guò)程，及術(shù)中有中轉(zhuǎn)開腹及因出血而需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)等，獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)包括既往手術(shù)史、盆腔重度粘連者，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重貧血，心功能不全，冠心病等內(nèi)科疾病，對(duì)垂體后葉素過(guò)敏史，惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為治療組和對(duì)照組，各46例，兩組年齡、體質(zhì)量、術(shù)前血紅蛋白水平、病種差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見表1。

1.2方法

1.2.1術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、生化、心電圖、胸部X線平片（DR）、宮頸TCT檢查、盆腔超聲檢查及盆腔雙合診或三合診以明確診斷并除外惡性可能。

1.2.2手術(shù)方法氣管插管全麻達(dá)成后，常規(guī)消毒，留置導(dǎo)尿管，鋪巾。經(jīng)臍孔置入10mm套管針，建立CO2氣腹，保持氣腹壓12mmHg（1mmHg≈0.133kPa）；置入10 mm腹腔鏡，全面探查盆腹腔情況后根據(jù)子宮大小在左髂前上棘臍孔連線下1/3處置入10mm套管針作為第一操作孔，在相對(duì)應(yīng)的右側(cè)髂前上棘臍孔連線下1/3處置入5 mm套管針作為第二操作孔。采用頭低腳高位，在腹腔鏡監(jiān)視下用穿刺針沿恥骨聯(lián)合上緣正中避開膀胱進(jìn)針，穿透腹壁刺入子宮體肌層，回抽無(wú)回血后緩慢注入稀釋至10ml的垂體后葉素6 U，注射過(guò)程中注意血壓及心率變化，注射后可見子宮體變蒼白。先后用雙極電凝及剪刀切斷圓韌帶、輸卵管間質(zhì)部及卵巢固有韌帶，切除附件者則切斷骨盆漏斗韌帶。打開闊韌帶前后葉及膀胱反折腹膜，下推膀胱，充分暴露雙側(cè)子宮血管，縫扎后雙極電凝凝閉并切斷子宮血管。粉碎器粉碎子宮體后經(jīng)左下腹切口取出送病理檢查。雙極電凝宮頸殘端止血，用1-0薇喬線間斷縫扎宮頸殘端?？p合結(jié)束后0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腹腔，見創(chuàng)面無(wú)明顯滲血后，吸氣、關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間（切皮至腹壁皮膚縫合）、術(shù)中出血量（術(shù)中引流瓶?jī)?nèi)液體總量減去沖洗所用0.9%氯化鈉注射液）、術(shù)后第1天檢查血常規(guī)，術(shù)后第1天血紅蛋白下降值（以術(shù)前血紅蛋白值減去術(shù)后第1天血紅蛋白值）、術(shù)后病率（術(shù)后24 h連續(xù)2次及以上間隔6 h體溫＞38℃）、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥，以及術(shù)中用垂體后葉素前和用垂體后葉素后1 min、5 min、30 min時(shí)的血壓及脈搏（自麻醉監(jiān)護(hù)儀讀取）。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療組和對(duì)照組手術(shù)均順利完成。治療組子宮大于如孕3個(gè)月大小的22例，對(duì)照組16例；治療組子宮小于如孕3個(gè)月大小的24例，對(duì)照組30例。治療組患者在局部緩慢注射垂體后葉素后很快可以觀察到子宮顏色蒼白，然后進(jìn)行子宮血管的縫扎并電凝后離斷。子宮大于如孕3個(gè)月，治療組術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.04，＜0.05），手術(shù)前后血紅蛋白變化少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.06，＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.10，＞0.05）；子宮小于如孕3個(gè)月，治療組術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.58，＜0.05），手術(shù)前后血紅蛋白變化少于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.59，＞0.05），兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.01，＞0.05），見表2。

表1　兩組患者術(shù)前一般情況比較（ =46）

表2　兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

治療組在注射垂體后葉素后5 min收縮壓略有升高，但較用藥前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.63，＞0.05），用藥后30 min收縮壓下降，較用藥前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.93，＞0.05）；用藥后5 min舒張壓略有升高，但較用藥前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.644，＞0.05），用藥后30min舒張壓下降，較用藥前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.824，＞0.05）；用藥后5 min心率略有下降，但較用藥前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.95，＞0.05），用藥后30 min心率回升，較用藥前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.49，＞0.05），見表3。對(duì)照組在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中血壓、心率保持平穩(wěn)。兩組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。治療組術(shù)后住院時(shí)間（4.13±1.00）d，對(duì)照組（4.43±1.19）d，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.33，＞0.05）。術(shù)后病理報(bào)告均與臨床診斷相符。術(shù)后3個(gè)月常規(guī)復(fù)查婦科檢查及B超，無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)。

表3　治療組用藥前后血壓、心率比較

3　討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，手術(shù)的精細(xì)化程度及范圍均隨之增加。目前來(lái)說(shuō)，巨大的子宮腹腔鏡下切除已經(jīng)不是很困難的事情。而且隨著對(duì)解剖的進(jìn)一步深刻理解，手術(shù)過(guò)程中因?yàn)椴僮髟驅(qū)е碌拇蟪鲅獧C(jī)會(huì)已經(jīng)大為減少。但子宮是一個(gè)具有巨大收縮能力的肌性器官，特別是在妊娠期的子宮，在強(qiáng)烈收縮后可以導(dǎo)致大量血液回流到體循環(huán)［1］。如何在縫扎血管之前讓子宮體部淤積的血液回到體循環(huán)并避免后續(xù)子宮淤血的發(fā)生是避免子宮粉碎過(guò)程中失血的關(guān)鍵。

垂體后葉素含有血管加壓素和縮宮素兩種成分，均有促進(jìn)子宮收縮的作用。血管加壓素作用于血管平滑肌細(xì)胞膜以及子宮平滑肌細(xì)胞膜上的血管加壓素（V1a）受體，引起子宮血管平滑肌及子宮平滑肌的收縮。生育期、妊娠期和絕經(jīng)期婦女的子宮均表達(dá)此受體［1-2］。而縮宮素僅對(duì)妊娠期子宮收縮作用效果好，因此，垂體后葉素注射于子宮肌壁后可引起子宮平滑肌及血管平滑肌雙重收縮，達(dá)到理想的止血效果，對(duì)于非妊娠子宮比縮宮素的治療效果好［3-4］。子宮體局部注射垂體后葉素后，子宮平滑肌及血管平滑肌雙重收縮把子宮內(nèi)的血液擠壓到循環(huán)血液中，使子宮肌層內(nèi)血流量明顯減少，子宮體顏色變得蒼白。

垂體后葉素的作用時(shí)間通常在0.5～ 1h，一般完整子宮血管阻斷的時(shí)間10 min 至1h。如果手術(shù)技術(shù)熟練，在操作過(guò)程中有把握不損傷子宮大血管引起出血，則可以在完全游離子宮兩側(cè)及推離膀胱后，在縫扎子宮動(dòng)靜脈之前進(jìn)行垂體后葉素體部注射，這樣可以完全保證子宮達(dá)到痙攣收縮狀態(tài)。如果考慮操作特別困難，手術(shù)過(guò)程中有可能引起較大的出血，則可以在開始手術(shù)時(shí)即宮體部注射垂體后葉素。

垂體后葉素對(duì)血循環(huán)有影響，可使血壓升高、心率加快，故有高血壓、心臟病及肺源性心臟病等循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者禁用，特別當(dāng)應(yīng)用垂體后葉素濃度過(guò)高或誤注入血管時(shí)，會(huì)引起一過(guò)性惡性高血壓、血壓過(guò)低、急性肺水腫或心肌梗死［5-7］。本研究在應(yīng)用垂體后葉素時(shí)先回抽無(wú)血再注射，預(yù)防垂體后葉素進(jìn)入血管及循環(huán)系統(tǒng)引起相關(guān)并發(fā)癥。垂體后葉素半衰期為l0～20 min［1］，本研究中應(yīng)用垂體后葉素后短期內(nèi)血壓、心率略有升高，但30 min內(nèi)均可恢復(fù)到正常范圍。因此在注射垂體后葉素時(shí)需要提醒麻醉醫(yī)生配合，特別需要觀察心率變化，避免心率低于45次/min。一般6U垂體后葉素以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10 ～15 ml為宜，先回抽無(wú)血再注射，注射要特別緩慢并使用細(xì)針注射，避免誤注入血管引起冠脈痙攣繼發(fā)嚴(yán)重低血壓［8］。

本研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素能明顯減少術(shù)中出血，對(duì)大子宮者效果更明顯。綜上所述，腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素可明顯減少術(shù)中出血，減少術(shù)后血紅蛋白的下降，尤其對(duì)大子宮者效果更顯著，但需正確選擇垂體后葉素應(yīng)用的適應(yīng)證，掌握用藥技巧，并在用藥后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率的變化，避免相關(guān)并發(fā)癥。

［1］Kimura T，Kusui C，Matsumura Y，et a1. Effectiveness of hormonal tourniquet by vasopressin during myomectomy through vasopressin via receptor ubiquitously ex pressedinmyometrium［J］.Gynecol Obstet Invest，2002，54（3）：125-131.

［2］MechsnerS，GrumB，GerickeC，eta1.Possible roles of oxytocin receptor and vasopres sin-1 receptorinthepathomechanismofdysperistalsis and dysmenorrhea in patients with adenomyosisuteri［J］.FertilSteril，2010，94（7）：2541-2546.

［3］Kongnyuy EJ，Wiysonge CS.Interventions toreducehaemorrhageduringmyomectomy for fibroids（Review）［J］.Cochrane Database ofSystematicReviews，2014，8：CD005355. ［4］ZhaoF，Jiao Y，GuoZ，et a1.Evaluation of loop ligation of larger myoma pseudocapsule combined with vasopressin on laparoscopic myomectomy［J］.Fertil Steril，2011，95（2）：762-766.

［5］Ascher-Walsh CJ，Capes T.Cervical vasopressin compared with no premedication and bloodloss during vaginal hysterectomy ［J］.Obstetrics&Gynecology，2009，113（2）：313-318.

［6］Tulandi T，Béique F，Kimia M.Pulmonary edema：a complication of local injection of vasopressinat laparoscopy［J］.FertilSteril，1996，66：478-480.

［7］Martin JD，Shenk LG.Intraoperative myocardial infarction after paracervical vasopres sininfiltration［J］.AnesthAnalg，1994，79：1201 -1202.

［8］Riess ML，Ulrichs JG，Pagel PS，et al.Case report：severe vasospasm mimics hypotension after high-dose intrauterine vasopressin［J］.Anesth Analg，2011，113：1103-1105.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.040

R713.4+2

A

1671-0800（2016）07-0919-03隨著外科微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，腹腔鏡手術(shù)因其具有對(duì)患者的損傷小、術(shù)后患者疼痛輕、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已廣泛被應(yīng)用于婦科疾病的診治。但術(shù)中出血、特別是大子宮粉碎取出過(guò)程中的失血成為目前手術(shù)的難點(diǎn)及主要的手術(shù)失血原因。垂體后葉素可導(dǎo)致子宮肌層及血管的痙攣性收縮，有利于淤積于子宮的血回流至體循環(huán)，從而減少術(shù)中失血。本文將浙江省人民醫(yī)院2014年7月至2015年9月在腹腔鏡下行子宮次全切除術(shù)的92例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組應(yīng)用垂體后葉素處理，并探討垂體后葉素在腹腔鏡子宮次全切除術(shù)中減少出血的價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

310000杭州，浙江省人民醫(yī)院

徐 盛，Email：zoe_xs @126.com

2016-01-07（本文編輯：姜曉慶）