腸外營(yíng)養(yǎng)在婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期的應(yīng)用

鄭飛，于慧敏，高麗

腸外營(yíng)養(yǎng)在婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期的應(yīng)用

鄭飛，于慧敏，高麗

目的評(píng)估腸外營(yíng)養(yǎng)在婦科惡性腫瘤患者圍手術(shù)期的可用性及療效。方法對(duì)108例婦科惡性腫瘤患者行圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，測(cè)量患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持前（術(shù)前5 d）、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）的變化，并觀察腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者術(shù)前1d、術(shù)后7d較未實(shí)行營(yíng)養(yǎng)支持前比較，BMI有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但TP、ALB、PA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），TRF術(shù)前1 d較營(yíng)養(yǎng)支持前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），術(shù)后7d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論腸外營(yíng)養(yǎng)在婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期具有一定的使用價(jià)值，對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況具有積極有效的作用。

腫瘤；婦科；圍手術(shù)期；腸外營(yíng)養(yǎng)

包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一段時(shí)間，時(shí)間在術(shù)前5～7 d至術(shù)后7～12 d。發(fā)生在婦科的惡性腫瘤不僅自身增值與宿主爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng)，葡萄糖生成、利用異常，脂肪和蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)等。其介導(dǎo)的惡液質(zhì)素作用于下丘腦喂養(yǎng)中樞，患者常合并惡心嘔吐、厭食、味覺異常、腸道吸收障礙甚至梗阻，常導(dǎo)致腫瘤患者進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量減少。手術(shù)治療是婦科惡性腫瘤綜合治療的重要方法［1］，但手術(shù)后往往創(chuàng)傷大、失血多，手術(shù)后的高代謝狀態(tài)使機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求進(jìn)一步增加。有效合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅能顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)。本研究通過比較婦科惡性腫瘤患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)狀況的不同，探討腸外營(yíng)養(yǎng)在腫瘤患者圍手術(shù)期的可用性、有效性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集寧波市第二醫(yī)院

2013年10月至2015年12月收治的初診擬手術(shù)治療的108例婦科惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷為婦科惡性腫瘤；（2）大手術(shù)患者（除腹腔鏡局部電切、探查手術(shù)外）；（3）術(shù)前無肝腎功能障礙、內(nèi)分泌或代謝性疾病等并發(fā)癥；（4）住院時(shí)間≥7 d。年齡36 ～71歲，平均（54.9±6.8）歲，其中卵巢癌39例，宮頸癌31例，子宮內(nèi)膜癌27例，輸卵管癌11例，腹膜癌3例。

1.2方法及觀察指標(biāo)108例患者于術(shù)前5 d未行腸外營(yíng)養(yǎng)前清晨測(cè)量體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、抽血查血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）含量，經(jīng)靜脈輸注含氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、維生素及微量元素等在內(nèi)的混合全營(yíng)養(yǎng)液，加用谷氨酰胺［2］力太），保持能量攝入104 650～146 510 J· kg—1·d—1，輸注時(shí)間為16～24 h，注意監(jiān)測(cè)肝腎功能及電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)平衡。術(shù)前1 d、術(shù)后7 d再次測(cè)量BMI、TP、ALB、PA、TRF，觀察腸外營(yíng)養(yǎng)支持前后的變化。腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間每天監(jiān)測(cè)生命體征，并記錄術(shù)后切口感染、吻合口瘺、應(yīng)急性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，多重比較采用LSD-法。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床癥狀觀察腸外營(yíng)養(yǎng)支持后患者精神面貌較前有明顯好轉(zhuǎn)，面色紅潤(rùn)，自覺食欲增強(qiáng)、四肢有力，營(yíng)養(yǎng)不良狀況得到改善。腸外營(yíng)養(yǎng)支持過程中，患者生命體征平穩(wěn)，未見肝腎功能障礙及水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后僅見卵巢癌切口感染1例，延遲愈合2例，無一例死亡，未見吻合口瘺、腸梗阻、褥瘡及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。平均住院時(shí)間（12.61±2.48）d。

2.2營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化術(shù)前1 d、術(shù)后7 dBMI均較術(shù)前5d有所升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05）。TP、ALB、PA與術(shù)前5 d比較，術(shù)前1 d、術(shù)后7 d差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。TRF術(shù)前1 d與術(shù)前5 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但到術(shù)后7 d時(shí)與未施行腸外營(yíng)養(yǎng)支持前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

注：與術(shù)前5 d比較，*＜0.05；與術(shù)前1 d比較，※＜0.05。

3　討論

大多數(shù)惡性腫瘤患者均存在營(yíng)養(yǎng)狀況的受損，攝入不足、吸收不良及過度損耗營(yíng)養(yǎng)素等常同時(shí)存在，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率一直居高不下。營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)增加腫瘤患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和感染，延長(zhǎng)愈合時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥及病死率明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀況較好者，影響臨床結(jié)局和住院時(shí)間。早有研究表明，與無營(yíng)養(yǎng)支持者比較，接受根治性盆腔放療同時(shí)接受營(yíng)養(yǎng)支持的婦科惡性腫瘤患者急性腸炎的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均較輕［3］。Brard等［4］對(duì)合并腸梗阻的ⅢC/Ⅵ上皮性卵巢癌患者的研究顯示給予腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，平均生存周期延長(zhǎng)4周。對(duì)于圍手術(shù)期腫瘤患者給予一定的營(yíng)養(yǎng)支持是各國(guó)內(nèi)外學(xué)者早已達(dá)成的共識(shí)，并已廣泛應(yīng)用到臨床上，但對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持的使用時(shí)機(jī)、用量多少、持續(xù)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇上存在較大分歧，目前仍存在營(yíng)養(yǎng)支持不足的情況。

臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、腸外營(yíng)養(yǎng)支持兩種。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雖然符合人體正常生理需求，有利于胃腸道消化、吸收等功能的恢復(fù)，但經(jīng)歷大手術(shù)，創(chuàng)傷較大，胃腸道功能不能及時(shí)恢復(fù)，需較長(zhǎng)時(shí)間禁食，且由于創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等產(chǎn)生高分解代謝，機(jī)體需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加，此時(shí)僅采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者生理代謝需求。手術(shù)前患者既存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后腸道功能更是受損嚴(yán)重，應(yīng)給與一定的營(yíng)養(yǎng)支持［5］，故術(shù)前開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持是必要的。本實(shí)驗(yàn)選擇從術(shù)前5 d就開始給予腸外營(yíng)養(yǎng)，以保證患者有充足時(shí)間改善營(yíng)養(yǎng)狀況，順利渡過手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)階段。手術(shù)后患者腸道功能不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、禁食時(shí)間＞7d者，也應(yīng)使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持［6］；本研究中，待手術(shù)后患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)基本正常、無水電解質(zhì)紊亂時(shí)，再次繼續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持至術(shù)后7 d，以減少術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等。

內(nèi)臟蛋白反應(yīng)體內(nèi)的蛋白質(zhì)狀況，是重要的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)支持指標(biāo)［7］。本研究以BMI、TP、ALB、PA、TRF作為衡量營(yíng)養(yǎng)不良狀況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良一般以BMI作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，但是世界各國(guó)根據(jù)國(guó)情不同，BMI的分類不盡相同，目前我國(guó)多采用陳春明［8］推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即BMI＜18.5為營(yíng)養(yǎng)不良，18.5≤BMI＜24為正常。血清TP是各種蛋白的復(fù)雜混合物，包括ALB、a1、a2、球蛋白，纖維蛋白原，凝血酶原和其他凝血因子等。ALB由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，其濃度可以受飲食中蛋白質(zhì)攝入的影響，在一定程度上可以作為個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。PA，又稱轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，其半衰期很短，僅約1.9 d，因此，其濃度可作為了解蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能不全等的指標(biāo)之一，比ALB和TRF具有更高的敏感性。TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，臨床上TRF水平可用于貧血的診斷和對(duì)治療的監(jiān)測(cè)，肝病及營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)亦下降，因此可作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的又一項(xiàng)指標(biāo)。

本次試驗(yàn)分別測(cè)量其在營(yíng)養(yǎng)支持前、營(yíng)養(yǎng)支持4 d后、經(jīng)歷手術(shù)后7 d BMI、TP、ALB、PA、TRF水平的變化，觀察婦科惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況?；颊咴谑中g(shù)前5d清晨測(cè)量營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)后既開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前1 d相同時(shí)間再次測(cè)量該指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，BMI、TRF雖然有所提高，但變化不顯著；TP、ALB、PA值較未營(yíng)養(yǎng)支持前有明顯升高，可見患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫較未實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持前有所改善，這對(duì)于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)耐受力和減輕手術(shù)創(chuàng)傷造成的免疫抑制、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短愈合時(shí)間等均有積極的作用。腸外營(yíng)養(yǎng)支持至術(shù)后7d時(shí)，患者各營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)較術(shù)前5d差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間禁食，但腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間未出現(xiàn)肝腎功能損傷、代謝紊亂等不良反應(yīng)，108例患者中僅宮頸癌切口感染1例，延遲愈合2例，無1例死亡，未出現(xiàn)其他術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后第8天患者開始由低劑量流食開始，緩慢、循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食，未見胃腸功能紊亂及細(xì)菌移位、二重感染等，目前患者均已順利出院。

由此可見，腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于擬行大手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤患者具有臨床可用性，是比較安全有效的，尤其是圍手術(shù)期早期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持是有一定必要性的，具有積極、重要作用，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)機(jī)、組方藥物的選擇、配比合理性等都有待進(jìn)一步優(yōu)化，這將是今后研究的重點(diǎn)。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.039

R737.3

A

1671-0800（2016）07-0917-02圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

鄭 飛，Email：zhengfeiking@163.com