經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎單側(cè)置釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折療效觀察

宋舟鋒，蔣云甫，童良春

經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎單側(cè)置釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折療效觀察

宋舟鋒，蔣云甫，童良春

目的探討經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎單側(cè)置釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折的療效。方法經(jīng)多裂肌間隙入路結(jié)合傷椎單側(cè)置釘固定治療無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折患者38例，觀察其療效。結(jié)果本組患者均獲得12～60個(gè)月的隨訪，手術(shù)切口長(zhǎng)3.9～5.6cm，手術(shù)時(shí)間為43～110 min，術(shù)中出血量為50～100 ml。術(shù)后傷椎椎體前緣高度比、Cobb角較術(shù)前均有明顯改善（均＜0.05）；末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比及Cobb角較術(shù)后3d略有丟失，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），末次隨訪時(shí)疼痛評(píng)分與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎單側(cè)置釘固定能提供較傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根固定更好的復(fù)位效果及更為堅(jiān)固的固定強(qiáng)度，從而加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。

胸腰椎骨折；椎弓根內(nèi)固定；經(jīng)多裂肌間隙入路

胸腰椎爆裂性骨折是以椎體前方的楔形壓縮和后方皮質(zhì)的連續(xù)性中斷為主要特征的脊柱骨折類(lèi)型，傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)治療常需要?jiǎng)冸x椎旁肌以顯露手術(shù)區(qū)域，不可避免的對(duì)傷后脊柱僅存的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)后柱造成損傷，進(jìn)而增加患者術(shù)后遺留頑固性腰背痛，斷釘斷棒的風(fēng)險(xiǎn)［1］。近年來(lái)，浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)采用Wiltse等［2］提出的經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路傷椎單側(cè)置釘固定治療不伴有神經(jīng)損害的胸腰椎爆裂性骨折，療效滿(mǎn)意。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年4月至2014年4月浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)收治的胸腰椎爆裂性骨折38例，其中男23例，女15例；年齡18～53歲，中位年齡37歲。致傷原因?yàn)榻煌▊?2例，高處墜落傷19例，重物砸傷7例。骨折部位為T(mén)117例，T1217例，L110例，L24例。

所有患者入院前均行X線(xiàn)、CT或MRI檢查，均確診為椎體爆裂性骨折，且無(wú)明顯椎管內(nèi)占位。按Frankel神經(jīng)功能分級(jí)均屬E級(jí)，無(wú)需椎管減壓。

1.2手術(shù)方法均采用全身麻醉，俯臥位，取背部正中切口，切開(kāi)腰背筋膜，潛行剝離后沿多裂肌肌纖維間隙，使用手指向深部進(jìn)行鈍性分離，暴露傷椎及上下鄰椎雙側(cè)的關(guān)節(jié)突，C形臂X線(xiàn)透視機(jī)透視下用克氏針定位，確定進(jìn)針點(diǎn)后在傷椎的上下鄰椎椎弓根植入4枚椎弓根螺釘，并在傷椎椎弓根相對(duì)完好的一側(cè)植入1枚直徑6.0～6.5mm、長(zhǎng)度35mm左右的萬(wàn)向螺釘，預(yù)彎尾棒至正常的脊柱生理弧度，由肌肉下方潛行置入。在器械輔助下擰緊螺帽，鎖定，通過(guò)萬(wàn)向螺釘在尾棒固定弧度下所形成的推頂力進(jìn)一步復(fù)位傷椎椎體，恢復(fù)脊柱正常生理弧度。最后裝上橫桿，C形臂X線(xiàn)透視機(jī)透視確認(rèn)無(wú)誤后，放置引流管引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理、隨訪及療效評(píng)定術(shù)后24 h引流量＜50 ml予拔除引流管，術(shù)后7 d戴支具站立或下地行走，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免腰部過(guò)度彎曲及旋轉(zhuǎn)，并避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

觀察手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間；評(píng)估術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)傷椎椎體高度比；臨床療效評(píng)定采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分判定［3］。

1.4統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組38例均順利完成手術(shù)，手術(shù)切口長(zhǎng)3.9～5.6 cm，平均4.4 cm；手術(shù)時(shí)間為43～110min，平均71min；術(shù)中出血量為50～100ml，平均70ml；術(shù)后3d傷椎前緣高度比、Cobb角明顯恢復(fù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥2.04，均＜0.05），見(jiàn)表1。

本組患者傷口均獲一期愈合，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～60個(gè)月，平均29.7個(gè)月；與術(shù)后3d相比，末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比及Cobb角略有丟失，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.03，均＞0.05）。本組患者末次隨訪 CT檢查示骨性愈合率100%，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=21.89，＜0.05）。見(jiàn)表1。

3　討論

表1　38例患者手術(shù)結(jié)果比較

胸腰椎爆裂性骨折傳統(tǒng)的后路脊柱旁入路在復(fù)位骨折塊，解除壓迫的同時(shí)，需要廣泛剝離椎旁肌肌肉來(lái)顯露手術(shù)區(qū)域，導(dǎo)致椎旁肌肉的失神經(jīng)支配和缺血，從而對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成二次破壞，成為患者術(shù)后遺留頑固性腰背部疼痛及功能障礙的醫(yī)源性因素［4］。多裂肌作為組成椎旁肌的重要肌群，能有效控制脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和剪切力［5］，并與胸腰筋膜及棘突-棘間-棘上韌帶共同構(gòu)成脊柱結(jié)構(gòu)的完整。而這種結(jié)構(gòu)完整對(duì)減少患者術(shù)后頑固性腰背痛及脊柱節(jié)段失穩(wěn)等有著直接作用?；谝陨辖馄噬硖匦?，Wiltse等首次提出經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路的方法。該入路可沿肌間隙直接到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，完成術(shù)野暴露，從而減少術(shù)中出血及對(duì)周?chē)∪獾臓坷c壓迫，最大限度的保護(hù)脊柱后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)。此后國(guó)內(nèi)外相繼有研究者將經(jīng)多裂肌間隙用于胸腰椎骨折手術(shù)［6］。筆者采用切開(kāi)腰背筋膜，潛行剝離后沿多裂肌肌纖維間隙，然后使用手指向深部進(jìn)行鈍性分離。由于椎體的上關(guān)節(jié)突與橫突的交界即位于肌間隙下方，因此只需觸及關(guān)節(jié)突和橫突即可定位。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)關(guān)節(jié)突橫突下方的穿支血管，以保證椎旁肌肉群的營(yíng)養(yǎng)供給和術(shù)區(qū)視野的清晰。

目前臨床上應(yīng)用于胸腰椎爆裂性骨折的傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根固定，是通過(guò)在骨折椎上下相鄰的椎弓根及椎體內(nèi)植入螺釘，利用其與連接棒間的撐開(kāi)、加壓等作用力，并借助于后縱韌帶的完整性復(fù)位骨折碎塊，從而實(shí)現(xiàn)脊柱的三維矯正及堅(jiān)強(qiáng)錨固，重建脊柱的正常序列。但越來(lái)越多的研究證實(shí)傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根固定晚期椎體塌陷、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等風(fēng)險(xiǎn)較高［7］。其原因一般被歸結(jié)于前柱的嚴(yán)重破壞和部分醫(yī)源性的后柱復(fù)合體損傷所造成的脊柱結(jié)構(gòu)完整性的喪失；短節(jié)段固定的“平行四邊形效應(yīng)”及“懸掛效應(yīng)”［8］。傷椎單側(cè)置釘在固定強(qiáng)度上具有同傷椎雙側(cè)置釘近似的生物力學(xué)性能［9］，均能通過(guò)“三點(diǎn)固定”降低“平行四邊形效應(yīng)”及“懸掛效應(yīng)”，并在復(fù)位過(guò)程中，通過(guò)傷椎螺釘?shù)捻斖屏?，直接?fù)位骨折碎塊，糾正后凸畸形，維持堅(jiān)強(qiáng)固定。而與傷椎雙側(cè)置釘相比，單側(cè)置釘在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置釘風(fēng)險(xiǎn)和患者醫(yī)療費(fèi)用上卻更能使患者獲益［10］。

經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎單側(cè)置釘固定以多裂肌的生理間隙作為工作通道，通過(guò)在傷椎椎弓根相對(duì)完好的一側(cè)及上下鄰椎的雙側(cè)椎弓根植入螺釘，并行肌肉下尾棒潛行植入，最后安裝橫連桿完成整個(gè)操作。此法能在傷椎單側(cè)置釘?shù)膬?yōu)勢(shì)上，進(jìn)一步保留肌肉起止點(diǎn)的解剖結(jié)構(gòu)，維持肌肉完整的生理特性，從而增加后柱穩(wěn)定，減少內(nèi)固定失敗及術(shù)后遺留頑固性腰背部疼痛、功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床實(shí)際操作中，以筆者的經(jīng)驗(yàn)，有幾點(diǎn)需要注意：（1）肥胖患者因脂肪、肌肉組織豐厚，關(guān)節(jié)突開(kāi)口位置較深，應(yīng)用此法容易出現(xiàn)視野受限，操作困難，并非最適宜選擇；（2）術(shù)中注意保護(hù)關(guān)節(jié)突橫突下方的穿支血管，避免損傷出血影響術(shù)野及周?chē)∪饨M織的營(yíng)養(yǎng)；（3）傷椎所植入椎弓根螺釘規(guī)格以直徑6.0～6.5mm、長(zhǎng)度35mm的為宜，過(guò)長(zhǎng)容易頂推椎體骨折碎塊，影響復(fù)位且有損傷血管風(fēng)險(xiǎn)；（4）建議安裝橫連桿，以加強(qiáng)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.036

R687.3

A

1671-0800（2016）07-0911-02

310018杭州，浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)

宋舟鋒，Email：dengdaijuyi@163.com

2015-11-07（本文編輯：鐘美春）

2016-05-07（本文編輯：鐘美春）