1 585例甲狀腺術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片診斷對比分析

闕金蓮，廖旭慧

1 585例甲狀腺術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片診斷對比分析

闕金蓮，廖旭慧

目的探討冰凍切片診斷在甲狀腺疾病診斷中的意義和提升診斷準(zhǔn)確率的措施。方法對1 585例甲狀腺術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片診斷結(jié)果進行對比分析。結(jié)果1 585例甲狀腺疾病術(shù)中冰凍切片共確診1 532例，總體確診率為96.66%。與石蠟切片診斷完全符合1 520例（95.90%），基本符合12例（0.76%），假陰性22例（1.39%），延遲診斷31例（1.95%），良性病變和惡性病變確診率分別為98.28%、92.20%。結(jié)論冰凍切片技術(shù)對甲狀腺疾病的臨床治療有重要的指導(dǎo)意義，積極排除取材、制片、診斷過程中可能存在的影響因素，不斷積累診斷經(jīng)驗，能有效提高冰凍切片診斷準(zhǔn)確率。

甲狀腺疾??；冰凍切片；診斷

近年來，甲狀腺術(shù)中冰凍切片診斷成為了病理科最常規(guī)的工作之一。但是，由于甲狀腺病變的復(fù)雜性，冰凍切片診斷的延時診斷、漏診和誤診時有發(fā)生，有時會給患者造成嚴重的不可逆的后果，甚至引起醫(yī)療糾紛。因此，如何有效提高冰凍切片診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性是甲狀腺病變診斷中亟待解決的問題。本文通過對1 585例甲狀腺術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片診斷對比分析，分析導(dǎo)致診斷錯誤的原因，探討提升冰凍切片診斷準(zhǔn)確率的具體措施，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2015 年12月累計開展冰凍切片診斷4 997例，選擇其中的1 585例甲狀腺術(shù)中冰凍切片作為本文分析資料。

1.2方法術(shù)中冰凍切片與石蠟切片診斷對比分析結(jié)果分為4種：（1）完全符合；（2）基本符合（病變良惡性判斷一致，分類不同，但是不影響手術(shù)方式選擇）；（3）誤診（包括假陰性和假陽性，假陰性指的是將惡性病變誤診為良性病變，假陽性指的是將良性病變診斷為惡性病變）；（4）延遲診斷（冰凍切片不能診斷，有待石蠟切片明確診斷）。

2　結(jié)果

2.1石蠟切片診斷結(jié)果良性病變1162例，惡性病變423例，良性與惡性比為2.75∶1。良性病變中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫例數(shù)最多，有1 027例，占良性病變總數(shù)的88.38%；其他良性病變有橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、腺瘤、毒性甲狀腺腫、甲狀舌管囊腫。惡性病變中，微小乳頭狀癌和乳頭狀癌最多，分別為236例和 177例，分別占惡性病變總數(shù)的55.79%和41.84%，兩者合計占惡性病變總數(shù)的 97.63%；其他惡性病變有髓樣癌、濾泡癌、嗜酸性細胞癌、鱗狀細胞癌、非霍奇金淋巴瘤和未分化癌。

2.2術(shù)中冰凍切片與石蠟切片診斷結(jié)果比較 術(shù)中冰凍切片共確診1 532例，總體確診率為96.66%，其中與石蠟切片診斷完全符合1 520例（95.90%）、基本符合 12例（0.76%）；假陰性 22例（1.39%）；延遲診斷31例（1.95%）；無假陽性。22例假陰性診斷中，3例乳頭狀癌誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，17例微小乳頭狀癌誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例微小乳頭狀癌誤診為橋本氏甲狀腺炎。31例延遲診斷中，良性病變20例（64.52%），其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例；惡性病變11例（35.48%），其中微小乳頭狀癌8例，乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌各1例。

2.3惡性病變與良性病變診斷結(jié)果比較1162例良性病變中，術(shù)中冰凍切片診斷與石蠟切片診斷完全符合的有1131例（97.33%），基本符合11例（0.95%），延遲診斷20例（1.72%），無誤診病例；423例惡性病變中，術(shù)中冰凍切片診斷與石蠟切片診斷完全符合的有 389例（91.96%），基本符合1例（0.24%），假陰性 22例（5.20%），延遲診斷 11例（2.60%）。見表1～2。

3　討論

近年來，甲狀腺疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢［1］。本院2012—2015年累計開展1585例甲狀腺術(shù)中冰凍切片，占臨床送檢的全部冰凍組織切片數(shù)的31.85%，居所有送檢組織第1位，這與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致［2］。

3.1冰凍切片診斷的準(zhǔn)確率根據(jù)文獻報道，甲狀腺術(shù)中冰凍切片的總體確診率在95%～97%［3-5］，良性病變的確診率為97.91%［6］，惡性病變的確診率為91%［7］，本研究中的總體確診率、良性確診率和惡性確診率分別為 96.66%、98.28%及92.20%，與國內(nèi)其他報道相近。從整體上看，冰凍切片技術(shù)是一種較為可靠的甲狀腺病變術(shù)中診斷技術(shù)，對甲狀腺疾病的臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。

3.2誤診分析本研究中，誤診均發(fā)生在惡性病變診斷中，且均為假陰性診斷。22例假陰性診斷中，8例癌灶直徑＜1 mm，在冰凍取材時未取到癌灶導(dǎo)致微小乳頭狀癌漏診；1例冰凍切片的邊緣部位有一微小乳頭狀癌區(qū)域（直徑0.1 cm），又恰巧由于切片原因?qū)е麓颂幗M織出現(xiàn)折疊，閱片時診斷醫(yī)師疏忽大意，誤診為橋本氏甲狀腺炎。1例冰凍切片診斷為嗜酸性髓樣癌，但經(jīng)石蠟切片和免疫組化確診為嗜酸性細胞癌，這兩種癌通過冰凍切片鑒別診斷難度極大，因為它們在鏡下的形態(tài)非常相似；所幸的是，臨床上對這兩種癌所采取的術(shù)式是一樣的，因此本研究中把它歸入基本符合范疇。

3.3延遲診斷分析本研究中，延遲診斷的25例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳頭狀癌和微小乳頭狀癌占了延遲診斷總數(shù)的80.65%。其中，8例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫冰凍切片見乳頭狀結(jié)構(gòu)，需要與乳頭狀癌鑒別；有1例為包膜內(nèi)濾泡型乳頭狀癌，冰凍切片以濾泡為主，可見少數(shù)乳頭狀結(jié)構(gòu)，未見毛玻璃核，需要與濾泡癌鑒別；1例冰凍切片質(zhì)量不佳。上述延遲診斷多數(shù)都是由于缺乏經(jīng)驗，對甲狀腺病變過程中組織形態(tài)和細胞核特征性的改變認識不足而導(dǎo)致的。

表1　1 162例甲狀腺良性病變術(shù)后石蠟切片與術(shù)中冰凍切片診斷對比　例

表2　423例甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后石蠟切片與術(shù)中冰凍切片診斷對比　例

3.4減少誤診發(fā)生的措施甲狀腺病變多樣性、形態(tài)不確定性、取材不當(dāng)、切片質(zhì)量不佳、醫(yī)師經(jīng)驗和溝通不足都會導(dǎo)致誤診。Rosai［8］認為：無論病理醫(yī)師的經(jīng)驗和診斷能力如何，總有一定比例的高分化癌在冰凍切片中不能作出診斷。因此，只有積極排除這些影響因素，才能不斷提高診斷準(zhǔn)確率。

3.4.1取材外科醫(yī)師術(shù)中取材要準(zhǔn)確，對多個結(jié)節(jié)性病變部位要盡量全部取樣送檢，可疑之處做好標(biāo)記，標(biāo)本不要擅自剖開，不能用任何液體浸泡或固定，確保標(biāo)本完整性。病理醫(yī)師在收到標(biāo)本后首先要盡量吸干組織表面的水分，仔細檢查，取材時行縱行剖切，間隔0.2～0.3cm呈書頁狀剖切，對有顆粒感、灰白色、包膜、乳頭、明顯瘢痕、鈣化灶、壞死等部位進行重點取材；取材要充分，如考慮濾泡癌、嗜酸性細胞癌等惡性病變可能，要多點位取材，以提高診斷準(zhǔn)確率。

3.4.2制片冰凍切片質(zhì)量的好壞直接取決于制作者技術(shù)水平的高低。取材選取的甲狀腺組織塊應(yīng)低溫速凍，減少冰晶的產(chǎn)生。甲狀腺冰凍切片盡量選擇6 m的厚度，會使染色更加飽滿，層次清晰，而且有更多的時間去避免風(fēng)干假象，也會減少冰晶所造成的細胞核空洞。盡量對每個標(biāo)本不同切面開展兩次冰凍切片，可有效防止因取材不當(dāng)或切片位置不同導(dǎo)致的漏診。

3.4.3診斷對容易發(fā)生誤診的病變類型，病理醫(yī)師應(yīng)謹慎細致，正確識別冰凍人工假象，結(jié)合患者基本情況，充分考慮各種可能后作出正確的診斷。對于診斷困難的病例，可通過開展科室內(nèi)會診、互聯(lián)網(wǎng)專家會診等作出正確的診斷。對于確實難以確診的病例，切忌輕易下定論，以免對患者造成不可挽回的損失。

3.4.4其他輔助診斷運用芯針穿刺活檢、細針吸取、細胞學(xué)涂片等其他技術(shù)開展輔助檢查。芯針穿刺活檢在美國已被廣泛應(yīng)用，細針吸取技術(shù)被推薦作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的初始輔助診斷方法［9］，在冰凍切片的同時進行細胞學(xué)涂片也是一種非常有效的輔助診斷方法［10］。隨著分子病理學(xué)研究的不斷深入，分子檢測也將成為重要的輔助診斷方法。

［1］HodgsonNC，ButtonJ，SolorzanoCC.Thyroidcancer：is the incidence still increasing ［J］？AnnSurgOncol，2004，11（12）：1093-1097.

［2］謝成耀，張桂榮，穆洪，等.4 312例冰凍組織切片中甲狀腺疾病的診斷分析［J］.診斷病理學(xué)雜志，2005，12（4）：294-295.

［3］萬春生，何婷玉.甲狀腺腫物637例術(shù)中冰凍切片診斷分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（306）：204-205.

［4］谷海燕，魏志敏，李霞，等.甲狀腺疾病冰凍診斷與常規(guī)石蠟診斷的對照分析［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，49（1）：65-66，69.

［5］陳曼華.97例甲狀腺疾病術(shù)中冰凍切片診斷分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（19）：102-103.

［6］俞曉宇，楊莉萍，程劍鋒，等.甲狀腺疾病冰凍切片389例分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2007，27（6）：990-991.

［7］杜有鳳.甲狀腺癌冰凍切片病理診斷準(zhǔn)確性探討［J］.中國藥物與臨床，2015，15（1）：800-801.

［8］RosaiJ.Rosai&Ackerman外科病理學(xué)［M］.鄭杰，譯.10版（上卷）.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014：533.

［9］AmrikachiM，RamzyI，RubenfieldS，etal. Accuracyoffine-needleaspiration of thyroid［J］.ArchPatholLabMed，2001，125（4）：1007-1008.1999，12（6）：653-657.

［10］BasoloF，BalochZW，BaldanziA，etal.Usefulness of Ultrafast Papanicolaou-stained scrape prepara tions in intraoperative management of thyroid lesions［J］.ModPathol，1999，12（6）：653-657.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.024

R361；R581

A

1671-0800（2016）07-0890-03

323000浙江省麗水，麗水市人民醫(yī)院

闕金蓮，Email：59366594@ qq.com

2016-02-14（本文編輯：陳志翔）