基層醫(yī)院長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患者死亡因素的探討

吳明，劉丹貴州省人民醫(yī)院急診科，貴州貴陽(yáng)　550002

基層醫(yī)院長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患者死亡因素的探討

吳明，劉丹
貴州省人民醫(yī)院急診科，貴州貴陽(yáng)550002

隨著經(jīng)濟(jì)及交通的快速發(fā)展，患者對(duì)疾病治愈率的要求提高，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)已逐漸成為院前急救的另一主要任務(wù)。如何安全有效地將危重癥患者轉(zhuǎn)入到目的醫(yī)院，成為我們關(guān)注的焦點(diǎn)。該文以2013年1月1日—2014年12月31日該院急診科接診全省各地市州急救車轉(zhuǎn)運(yùn)患者到院24 h內(nèi)死亡（包括放棄治療）的患者為研究對(duì)象，通過快速急性生理評(píng)分（RAPS）、工作銜接方式、途中治療方式等方面進(jìn)行探討。建立科學(xué)的轉(zhuǎn)運(yùn)方式；加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)院院前急救醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)；完善救護(hù)車設(shè)備裝置；掌握長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)適應(yīng)證；耐心向患者家屬做好病情溝通；做好與接診醫(yī)院有效的工作銜接將對(duì)提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率、降低死亡率有益。

院前急救；長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)；危重癥；因素

［Abstract］With the rapid development of economy and transportation，the requirement for the disease cure rate of patients is improved，and the long distance transferring has gradually been another main task of pre-hospital emergency，how to effectively and safely transfer the critically ill patients to the target hospital has been our focus，the paper considers the patients transferred from all cities in the whole province to the department of emergency of our hospital from January 1，2013 to December 31，2014 as the research objects，and the patients died within 24 h（including giving up treatment），and the paper conducts the study from the rapid acute physiology score，work connection mode and treatment mode on the way. Constructing scientific transferring mode，enhancing the standardized training of pre-emergency medical staff in the basic hospital，improving the ambulance equipment，mastering the long distance transferring indication，patient disease communication with the patient's family and effective connection work with the reception hospital will be conducive to improving the transferring efficacy and reducing the death rate.

［Key words］Pre-hospital emergency；Long distance transferring；Critically ill；Factor

隨著急診醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，院前急救已經(jīng)成為急診醫(yī)療體系的主要環(huán)節(jié)。在實(shí)際工作中，除解決本轄區(qū)急救工作外，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)已成為院前急救的另一主要任務(wù)。如何避免長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)及不合理的治療給患者帶來傷害，如何做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的工作銜接，值得廣大急救醫(yī)務(wù)人員重視?，F(xiàn)就筆者所在醫(yī)院接收長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)急危重患者到院24 h內(nèi)死亡的因素做回顧性分析總結(jié)。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集該院急診科2013年1月1日—2014年12月31日接診全省各地市州急救車轉(zhuǎn)運(yùn)患者，以到院24 h內(nèi)在急診科及各?？撇》克劳觯òǚ艞壷委煟┑幕颊邽檠芯繉?duì)象。

1.2研究方法

救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院后由接診護(hù)士了解患者一般情況及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，記錄轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱。首診醫(yī)師與轉(zhuǎn)診醫(yī)師進(jìn)行工作銜接，并對(duì)患者進(jìn)行病史詢問及體格檢查、快速急性生理評(píng)分（RAPS），完善相關(guān)檢查后診斷、分流，追蹤住院后治療過程。

2　結(jié)果

2.1研究期間該院接診轉(zhuǎn)運(yùn)患者2378人次，入選病例164例，其中男性95例，女性69例。病例臨床診斷情況，見表1。

2.2轉(zhuǎn)診途中的監(jiān)護(hù)及治療情況

在此過程中患者均行氧療及外周靜脈注射治療，見表2。

2.3 164例患者轉(zhuǎn)診醫(yī)院均為縣級(jí)及以下醫(yī)院。

2.4工作銜接：病例銜接48例，口頭銜接85例，病例+口頭銜接31例。

2.5 164例患者RAPS評(píng)分均≥9分，病死率均大于50%。其中到達(dá)醫(yī)院2 h內(nèi)死亡患者24例，3～24 h 103例，因病情危重預(yù)后不佳而放棄治療37例。

表1　164例患者臨床診斷情況

表2　164例患者轉(zhuǎn)診途中急救技能及設(shè)備使用情況

3　討論

隨著我省經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、高速公路的相繼通車、各醫(yī)院救護(hù)車數(shù)量增加、人們對(duì)疾病治愈率的要求增高，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)已成為院前急救的一重要組成部分，在此過程中需要為危重病患者轉(zhuǎn)院治療提供專業(yè)的監(jiān)護(hù)，需要具有切實(shí)的救治措施以保障患者的安全。該院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的省級(jí)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，每天有來自全省各地的患者前來就診。在回顧中我們發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)死亡患者雖僅占7.90%，但仍不是我們醫(yī)務(wù)工作者希望看到的結(jié)果。長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)起著“移動(dòng)ICU”的作用［1-2］，而不是加速死亡的工具。通過對(duì)以上死亡病例的回顧性研究及分析，總結(jié)如下。

3.1患者方面的因素

3.1.1病情的嚴(yán)重性及疾病的復(fù)雜性164例患者到院后行RAPS評(píng)分，均大于9分，說明死亡率超過50%，病情危重，且前3位死亡疾病為多發(fā)傷、重型顱腦外傷、自發(fā)性腦出血；到院2 h內(nèi)死亡病例占14.63%，說明患者病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中隨時(shí)可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定情況，影響轉(zhuǎn)運(yùn)安全及后期治療。

3.1.2患者家屬對(duì)疾病預(yù)后要求高 患者發(fā)病后家屬不能接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員治療建議或質(zhì)疑首診醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，在病情不穩(wěn)定或病因不明確的情況下要求轉(zhuǎn)診，使患者不能第一時(shí)間接受重要的治療，增加轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)。

3.2醫(yī)護(hù)人員方面的因素

3.2.1醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的影響 醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)接診患者時(shí)未能與管床醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)的交接班，對(duì)患者病情了解不足。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不能針對(duì)性地監(jiān)測(cè)患者神志、血壓、呼吸、出血等情況［3］，欠缺對(duì)靜脈通道及氣道的管理，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液滲透及氣道梗阻的情況，影響轉(zhuǎn)運(yùn)成功率。

3.2.2醫(yī)務(wù)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)，基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，預(yù)見性差 轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員來自基礎(chǔ)醫(yī)院，缺乏專業(yè)的急救知識(shí)及技能，不能預(yù)見患者的病情變化。在轉(zhuǎn)診途中患者不能處于優(yōu)勢(shì)體位，發(fā)生嘔吐物誤吸，加重患者呼吸困難，影響轉(zhuǎn)運(yùn)安全及后期療效。

3.2.3醫(yī)務(wù)人員缺乏基礎(chǔ)的急救技能 對(duì)于大多數(shù)創(chuàng)傷患者進(jìn)行了包扎止血及四肢骨外固定術(shù)，但針對(duì)較大動(dòng)脈出血或存在脊柱、肋骨可疑損傷患者不能正確使用止血帶及相應(yīng)固定器進(jìn)行保護(hù)。此外不能正確的使用口咽通氣管及基礎(chǔ)搶救藥物，如甘露醇、多巴胺、硝酸甘油等，可加速患者病情的進(jìn)一步惡化。

3.3救護(hù)車設(shè)施不齊備

轉(zhuǎn)診救護(hù)車均為小型救護(hù)車，空間小，不能配備心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、靜脈輸液泵等儀器，使醫(yī)務(wù)人員不能在救護(hù)車上對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的病情觀察及治療。

3.4與接診醫(yī)院工作銜接不到位

有效的工作銜接，可以減少患者到達(dá)接診醫(yī)院后的等待時(shí)間，高效地建立綠色生命通道，為提高危重患者搶救成功率提供有力的保障。目前常采用的方式為：通訊銜接、病歷資料銜接及口頭銜接［4］。在該研究中，70.73%（116/164）病例進(jìn)行了口頭交接班，48.17%（70/ 164）病例進(jìn)行病例資料交接，僅18.9%（31/164）病例為病歷資料銜接聯(lián)合口頭銜接。但回顧中無一例病例采用通訊銜接，不能提前告知患者病情，使接診醫(yī)院不能及時(shí)開通綠色通道，做好大型設(shè)備（呼吸機(jī)、床旁X光機(jī)、心電圖機(jī)、便攜B超機(jī)）、相關(guān)部門及科室（醫(yī)務(wù)處、手術(shù)室、輸血科、?？漆t(yī)師）的準(zhǔn)備，延長(zhǎng)患者在急診科停留時(shí)間。

綜上所述，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)院院前急救醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)，完善救護(hù)車設(shè)備裝置，掌握長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)適應(yīng)證，耐心向患者家屬做好病情溝通，做好與接診醫(yī)院有效的工作銜接，對(duì)提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率、降低死亡率，使患者早日痊愈，回歸社會(huì)有著重要意義。該研究為筆者所在醫(yī)院急診科接診長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)患者的回顧性調(diào)查分析，受多種因素影響，調(diào)查結(jié)果可能有一定的偏差，但在一定程度上能反映我省危重癥患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的現(xiàn)狀。

［1］劉大為.重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的專業(yè)化：一個(gè)移動(dòng)ICU［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010（6）：321-322.

［2］宋振興，吳太虎，孟興菊，等.一體化急救護(hù)理及其途中轉(zhuǎn)運(yùn)載體移動(dòng)ICU的研制［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（7）：641-644.

［3］易海蓮，文艷林，陳冬梅.長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者70例院前急救與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，20（4）：90-92.

［4］劉丹，張謙.該院院前急救及院內(nèi)急救銜接的現(xiàn)狀分析及探討［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，2011，31（10）：944-945.

Study on Death Factor in Critically Ill Patients with Long Distance Transferring by the Primary Hospital

WU Ming，LIU Dan
Department of Emergency，Guizhou People's Hospital，Guiyang，Guizhou Province，550002 China

R459.7

A

1672-5654（2016）06（c）-0056-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.18.056

貴州省科技計(jì)劃項(xiàng)目（黔科合LS字［2012］041號(hào)）.

吳明（1981-），女，四川自貢人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：急診內(nèi)科危重癥疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，E-mail：wuming19811@163.com。

（2016-03-21）