TCD在腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄中的診斷價(jià)值

陳佳鷗，韓麗雅，黃向東

TCD在腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄中的診斷價(jià)值

陳佳鷗，韓麗雅，黃向東

目的探討經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）在腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄中的診斷價(jià)值。方法回顧性分析133例急性腦梗死患者臨床資料，所有患者均接受TCD和CT血管造影（CTA）檢查，以CTA檢查為標(biāo)準(zhǔn)，分析TCD對腦梗死患者顱內(nèi)頸內(nèi)動脈虹吸段（SCA）、雙側(cè)大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、基底動脈（BA）、雙側(cè)椎動脈（VA）狹窄6個顱內(nèi)動脈血管狹窄的診斷價(jià)值，分析TCD對不同程度MCA狹窄程度的診斷符合率。結(jié)果133例腦梗死患者CTA檢查共發(fā)現(xiàn)100例存在顱內(nèi)動脈狹窄，CTA檢查發(fā)現(xiàn)狹窄血管227條，TCD檢查發(fā)現(xiàn)狹窄血管214條；與CTA檢查結(jié)果相比，TCD診斷顱內(nèi)動脈狹窄的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為81.94%、96.79%、86.92%、95.37%，Kappa值＞0.75，一致性良好；各部位中，TCD對MCA狹窄診斷的敏感度最高，一致性最好；200條MCA血管CTA診斷狹窄99條，TCD對輕度、中度、重度狹窄診斷符合率分別為68.75%、92.50%、95.35%，中度、重度狹窄診斷符合率顯著高于輕度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論TCD診斷腦梗死顱內(nèi)動脈狹窄敏感度和特異度均較高，可以媲美CTA檢查，尤其是對于中重度MCA狹窄，可以作為腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄的輔助診斷。

腦梗死；經(jīng)顱多普勒超聲；顱內(nèi)動脈狹窄；診斷

腦梗死是由于腦部血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，造成局部腦組織缺血缺氧并出現(xiàn)腦軟化或壞死，是一種臨床常見的腦血管疾病。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病是引起腦梗死的重要原因，主要累及顱內(nèi)大動脈，引起顱內(nèi)大動脈狹窄［1］。早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈硬化性狹窄對于預(yù)防腦梗死的發(fā)生具有重要的作用。數(shù)字減影血管造影（DSA）是血管狹窄和閉塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以直觀地判斷動脈狹窄程度和閉塞情況，但由于其是有創(chuàng)檢查，費(fèi)用昂貴以及存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床不作為腦梗死治療前的常規(guī)檢查。CT血管造影（CTA）是唯一一種能夠顯示血管壁鈣化的無創(chuàng)檢查，并且能夠提供近似實(shí)體的解剖信息，對于顱內(nèi)外動脈狹窄的評估準(zhǔn)確性高，但存在以下不足［2］：（1）需要注射對比劑，腎功能不全以及對對比劑過敏人群不能進(jìn)行 CTA檢查；（2）CTA檢查不能提供豐富的血流動力學(xué)信息，對于重度狹窄及閉塞難以鑒別。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）能夠提供豐富的血流信息以及聲譜、頻譜信息，可以間接地反映血管內(nèi)壁情況［3］。筆者以CTA檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，探討了TCD在腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄中的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年8月至2016年1月浙江省溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者作為研究對象，均符合以下納入的條件：（1）符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并經(jīng)CT或者M(jìn)RI確診；（2）急性發(fā)作，病程＜7 d；（3）均接受CTA和TCD檢查，檢查結(jié)果明確；（4）年齡40～80歲；（5）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分＜22分；（6）排除合并顱內(nèi)腫瘤或伴腦出血患者；（7）排除合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、嚴(yán)重肝腎功能不全以及感染、發(fā)熱患者；（8）排除腦血管畸形患者。共入選133例，其中男102例，女31例；年齡40～78歲，平均（59.31±18.80）歲；合并高血壓76例，合并冠心病26例，合并血脂異常80例，合并2型糖尿病33例，有吸煙史89例，有飲酒史62例。

1.2檢查方法

1.2.1CTA檢查采用美國GE公司生產(chǎn)的Light Speed VCT 64層螺旋CT機(jī)完成，固定頭部，先對頭頸部正側(cè)面進(jìn)行預(yù)掃描，肘靜脈注入對比劑，掃描從主動脈弓至顱頂，由足側(cè)至頭側(cè)。參數(shù)設(shè)置：螺距0.984∶1，層厚0.625 mm，矩陣512×512，重建間隔0.625mm，管電壓120 kV，管電流分別為300mA和500 mA。采用advantage wokestation4.4進(jìn)行減影后處理，并聯(lián)合應(yīng)用最大密度投影重建、多平面重建、曲面重建的技術(shù)進(jìn)行分析。分析顱內(nèi)頸內(nèi)動脈虹吸段（SCA）、雙側(cè)大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、基底動脈（BA）、雙側(cè)椎動脈（VA）狹窄情況。

1.2.2TCD檢查采用深圳德力凱多功能血管超聲儀TCD MVU-8102，分別檢測眼窗、顳窗、枕窗顱內(nèi)血管。采用2 MHz探討脈沖波對顱內(nèi)動脈包括 SCA、MCA、ACA、PCA、BA、VA進(jìn)行探測，記錄相關(guān)聲頻和頻譜參數(shù)。

1.3顱內(nèi)動脈狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)CTA檢查參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)［5］，重度狹窄、中度狹窄、輕度狹窄以及無狹窄的狹窄率分別為70%以上、50%～69%、49%以下和0。血管狹窄率=（1—血管最窄處的官腔直徑/狹窄血管遠(yuǎn)端正常管腔直徑）×100%。TCD診斷狹窄的臨界值均參考《顱頸及外周血管超聲》［6］中的標(biāo)準(zhǔn)，目前尚缺乏各部位狹窄程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)；MCA的狹窄程度評價(jià)參照《顱頸及外周血管超聲》［6］，重度狹窄：平均血流速度（Vm）、收縮峰值（Vs）分別超過150 cm/s、200 cm/s，管徑減小大于70%；中度狹窄：Vm、Vs分別達(dá)120～150cm/s、170～200cm/s，管徑減小50% ～69%；輕度狹窄：Vm超過80 cm/s或者雙側(cè)流速差距30%；無狹窄。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)和Kappa一致性分析，Kappa值＞0.4表示一致性好，＞0.75表示一致性極好。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般結(jié)果133例腦梗死患者CTA檢查共發(fā)現(xiàn)100例存在顱內(nèi)動脈狹窄，存在顱內(nèi)動脈狹窄的100例患者共1 100條顱內(nèi)段前循環(huán)和后循環(huán)血管中CTA檢查發(fā)現(xiàn)狹窄血管227條，包括MCA99條、ACA34條、SCA31條、PCA 23條、VA30條和BA10條。TCD檢查發(fā)現(xiàn)狹窄血管214條，包括MCA97條、ACA 31條、SCA 30條、PCA 20條、VA 27條和BA 9條。

2.2TCD對腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄的診斷價(jià)值分析與CTA檢查結(jié)果相比，TCD診斷顱內(nèi)動脈狹窄的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為81.94%、96.79%、86.92%、和95.37%，Kappa值＞0.75，一致性良好；各部位中，TCD對MCA狹窄診斷的敏感度最高，一致性最好。見表1。

表1　TCD對腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄的診斷價(jià)值分析

2.3TCD對不同程度MCA狹窄的診斷符合率比較200條MCA血管CTA診斷狹窄99條，包括輕度狹窄16條、中度狹窄40條、重度狹窄43條，TCD對輕度、中度、重度狹窄診斷符合率分別為68.75%、92.50%、95.35%，中度、重度狹窄診斷符合率顯著高于輕度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.265、5.337，均＜0.05）。見表2。

表2TCD對不同程度MCA狹窄的診斷符合率比較

3　討論

DSA是診斷血管狹窄和閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而CTA作為一種非介入性血管成像技術(shù)，對于腦動脈狹窄發(fā)生的部位、程度以及側(cè)支循環(huán)狀況均能準(zhǔn)確評價(jià)，研究發(fā)現(xiàn)其與DSA診斷的一致性非常好，敏感性、特異性均超過90%以上［7］。因此本研究以CTA檢查作為標(biāo)準(zhǔn)，探討了TCD在腦梗死患者顱內(nèi)動脈狹窄中的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，133例腦梗死患者CTA檢查共發(fā)現(xiàn)100例存在顱內(nèi)動脈狹窄，與CTA檢查結(jié)果相比，TCD診斷顱內(nèi)動脈狹窄的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為81.94%、96.79%、86.92%、95.37%，Kappa值＞0.75，一致性良好；各部位中，TCD對MCA狹窄診斷的敏感度最高，一致性最好。TCD能夠?qū)ρ魉俣群湍X部血流量準(zhǔn)確探測，腦梗死患者顱內(nèi)動脈發(fā)生狹窄時可引起血液流動的動力發(fā)生改變。TCD通過對顱內(nèi)血管血流速度以及頻譜變化判斷血流動力學(xué)改變情況，從而對血管內(nèi)壁情況做出判斷。且隨著TCD臨床應(yīng)用的普及，操作人員水平不斷提高，檢測儀器也不斷更新和發(fā)展，TCD診斷顱內(nèi)血管狹窄的準(zhǔn)確率也越來越高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)TCD診斷顱內(nèi)動脈狹窄與CTA結(jié)果一致性好，與張?zhí)兜龋?］結(jié)果相似。另外，對于MCA部分狹窄的敏感度最高，分析原因可能是由于顱內(nèi)動脈狹窄好發(fā)于MCA，本研究 CTA檢查發(fā)現(xiàn)狹窄血管 227條中MCA99條；另外，MCA主干走行較直，變異較小［9］。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，200條MCA血管CTA診斷狹窄99條，TCD對輕度、中度、重度狹窄診斷符合率分別為68.75%、92.50%、95.35%，中度、重度狹窄診斷符合率均顯著高于輕度（均＜ 0.05）。研究認(rèn)為，當(dāng)血管狹窄程度超過50%時，TCD診斷顱內(nèi)動脈狹窄信息更為可靠，可能是由于血管狹窄程度超過50%時才能引起明顯的血流速度增快［10］。因此，對于血管狹窄程度＜50%的輕度狹窄，TCD檢查容易出現(xiàn)假陰性。另外狹窄程度超過95%的嚴(yán)重狹窄也會引起血流速度減慢，從而引起誤診。

值得注意的是，TCD檢查受到探測部位、深度、方向，顱骨密度，操作人員技術(shù)水平，儀器分辨率等多種因素影響，不能顯示側(cè)支循環(huán)通路，也沒有二維圖像的指導(dǎo)，檢查結(jié)果需要結(jié)合臨床其他資料以提高診斷準(zhǔn)確率，因此不能單純依靠TCD作出診斷。但TCD檢查方便、價(jià)廉、無創(chuàng)，本研究也發(fā)現(xiàn)TCD診斷腦梗死顱內(nèi)動脈狹窄敏感度和特異度均較高，可以媲美CTA檢查，尤其是對于中重度 MCA狹窄，因此臨床可以作為CTA檢查前的常規(guī)篩選檢查，適合臨床及流行病學(xué)的研究。而兩者結(jié)合應(yīng)用可能有助于提高診斷準(zhǔn)確率，將作為下一步研究的課題深入探討。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.065

R445.1；R743

A

1671-0800（2016）07-0965-03

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