復雜性輸尿管上段結石患者的手術方案選取及取石碎石效果研究

李文威周微丁智兵伍文兵朱寒亮

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復雜性輸尿管上段結石患者的手術方案選取及取石碎石效果研究

李文威1周微1丁智兵1伍文兵1朱寒亮1

1黃石中心醫(yī)院泌尿外科435000湖北黃石
通信作者：李文威，Mhq68@163.com收稿日期：2016-03-31

目的：探討手術方案的選取對復雜性輸尿管上段結石（CUU）患者臨床療效及取石碎石效果的影響差異。方法：回顧性分析348例CUU患者臨床資料，分別從輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術（URSL）、經皮腎穿刺取石術（PCNL）、體外沖擊波碎石術（ESWL）及后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術（RLU）等4種術式患者中各隨機抽取33例，分別納入A、B、C、D四組（此次共132例有效病例入組）。比對其碎石時間、術程、術中失血量、總住院時間、治療費用等圍手術期指標差異，記錄其一次性手術成功率、結石清除率（SFR）、二次或多次手術率及術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況，分析結石成分。結果：A、C組相關圍手術期指標及一次性手術成功率、SFR均顯著低于B、D組（P＜0.05），二次或多次手術率則顯著高于B、D組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在術后為期12個月的隨訪中，B組不良反應發(fā)生率為48.5%，顯著高于其他三組（P＜0.05）。四組患者均以草酸鈣結石所占比例最高，組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：URSL術程短、創(chuàng)傷小，但一次性手術成功率及SFR較低；PCNL治療SFR理想，但術后并發(fā)癥發(fā)生風險高；ESWL治療費用低、創(chuàng)傷小、無需術后住院，但一次性手術成功率及SFR較低；RLU一次性手術成功率及SFR均高，且術后并發(fā)癥發(fā)生風險低，但手術誤傷概率較大；臨床需綜合考慮實際情況選擇最佳術式。

輸尿管上段；結石；碎石效果；術式

據不完全資料統(tǒng)計，輸尿管結石以單側發(fā)病較常見，多發(fā)于20～40歲的青壯年男性群體［1］，延誤治療可增加腎積水、腎功能不全等發(fā)生風險［2］，嚴重時還可致急性腎衰竭產生，嚴重威脅患者健康及生命安全，預后不良。早期以開放式輸尿管切開取石居多，術野清晰且結石清除率良好，但存在創(chuàng)口大、術程長、預后差等弊端［3］；隨著微創(chuàng)技術的產生及臨床治療經驗的積累，越來越多微創(chuàng)術式被應用于泌尿系統(tǒng)的臨床治療中，取得理想療效，憑借其微創(chuàng)、恢復期短、操作性強、治療費用低等優(yōu)勢受到廣大醫(yī)師及患者青睞［4］。如何在眾多微創(chuàng)術式中選擇最佳治療方案以全面提高療效、改善預后及生活質量也成為各學者探究的熱點話題。本次研究以此為方向，回顧性分析132例符合相關手術適應證的確診患者臨床資料，現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析348例CUU患者臨床資料，分別從輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術（URSL）、經皮腎穿刺取石術（PCNL）、體外沖擊波碎石術（ESWL）及后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術（RLU）等4種術式患者中各隨機抽取33例，分別納入A、B、C、D四組。四組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

納入標準：①符合《實用泌尿外科學》［5］中復雜性輸尿管結石相關診斷標準（a：結石在輸尿管內停留時間28周，結石最大徑＞8 mm；b：腎分泌造影顯示腎盂腎盞顯影不良或B超示同側腎集合系統(tǒng)分離＞30 mm；c：結石以下輸尿管扭曲或狹窄；d：結石被纖維或肉芽組織包裹或結石下方輸尿管有息肉形成）者；②符合《泌尿外科手術學》［6］中相關手術適應證者；③臨床資料完整者；④經我院倫理委員會批準者；⑤自愿簽署知情同意書者。

排除標準：①合并其他嚴重泌尿系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、心腦血管疾病、心肺功能障礙、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；②合并聽力障礙、語言障礙、精神疾病、意識不清者；③中途轉院、死亡、更改術式、退出治療或隨訪期失聯(lián)者；④相關治療禁忌證者；⑤治療依從性不好者；⑥未成年或年齡超過80歲者；⑦孕期或哺乳期婦女。

1.2治療方法

A組：予以URSL治療。①術前行體征監(jiān)測，各項指標確認正常后行連續(xù)硬膜外麻醉，取截石頭高腳低位；②靜脈注射20 mg呋塞米注射液（上海禾豐制藥有限公司生產），同時經尿道置入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡至膀胱；③F4輸尿管引導下以旋轉直入法置入輸尿管硬鏡至患側輸尿管；④觀察結石，找到準確位置后使用瑞士第五代EMS氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結石；⑤常規(guī)置入雙J管，留置導尿管引流。

B組：予以PCNL治療。①術前行體征監(jiān)測，各項指標確認正常行硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位；②將F5輸尿管導管與F16導尿管置入結石患側；③改變手術體位成俯臥位，墊高腰部，超聲引導下于患側腎盂處穿刺，待尿液流出則置入斑馬導絲；④沿導絲方向逐漸擴張腎通道，留置于薄壁鞘處（每次遞增2F從F8依次遞增至F16）；⑤直視下觀察并取出結石，經腎盂置入雙J管。

C組：予以ESWL治療。腎絞痛者術前應用止痛或鎮(zhèn)痛藥物；術前無需麻醉，常規(guī)B超結石定位，后使用國產ZH-VE型電磁式體外沖擊波碎石機行體外沖擊波碎石治療，設置參數為：電壓：9～14 k V，沖擊次數1 000～3 500次，根據結石大小及硬度調整。

D組：予以RLU治療。①術前行體征監(jiān)測，各項指標確認正常后指導患者取健側臥位，行氣管插管全麻；②墊高腰部，腋中線髂嵴上行20 mm切口，鈍性分離腰背筋膜與肌層；③擴張后腹腔，于腋中線髂嵴上置入10 mm Trocar，于腋前線肋下切口置入5 mm或12 mm Trocar，于腋后線切口置入5 mm或12 mm Trocar；④分離結石段輸尿管，冷刀縱行切開輸尿管，取出結石；⑤觀察患側輸尿管，確認無結石殘留后置入雙J管，常規(guī)縫合切口；⑥后腹膜腔留置引流管。

1.3觀察指標

觀察比對四組患者碎石時間、術程、術中失血量、總住院時間、治療費用等圍手術期指標差異，記錄其一次性手術成功率、結石清除率（SFR）、二次或多次手術率及術后相關并發(fā)癥發(fā)生率，分析結石成分。

1.4統(tǒng)計學方法

將文中相關數據輸入至統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0中進行分析，計數資料采用（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組組間檢驗采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1圍手術期指標對比情況分析

四組在碎石時間、術程、術中失血量、術后住院時間、總治療費用等圍手術期指標對比上均顯示為C組＜A組＜B組＜D組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且B、D組患者在上述指標對比上均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；詳見表2。

2.2一次性手術成功率及SFR對比情況分析

D組一次性手術成功率及SFR均為四組最高，其次為B組、A組、C組，且B、D組在一次性手術成功率對比上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在SFR對比上差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C組二次或多次手術率為四組最高，其次為A組、B組、D組，且B、D兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。

2.3術后相關并發(fā)癥發(fā)生率對比情況分析

在為期12個月的隨訪中，B組患者不良反應發(fā)生率為48.5%，顯著高于A組的15.2%，C組的9.1%和D組的9.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A、C、D三組患者在術后并發(fā)癥發(fā)生率對比上均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；詳見表4。

表1　四組患者臨床資料

表2　四組圍手術期指標對比情況±s

表2　四組圍手術期指標對比情況±s

與B組對比，1）P＜0.05；與C組對比，2）P＜0.05；與D組對比，3）P＜0.05；與A組對比，4）P＜0.05。

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表3　一次性手術成功率及SFR對比情況n（%）

表4　術后相關并發(fā)癥發(fā)生率對比情況n（%）

2.4 結石成分對比情況分析

四組患者均以草酸鈣結石所占比例最高，組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；詳見表5。

表5　結石成分對比情況n（%）

3　討論

輸尿管結石是一種以腎臟為主要來源的臨床常見泌尿系統(tǒng)結石，多由腎結石或體外沖擊波碎石后殘留結石下降阻塞所致［7］，發(fā)病初期存在明顯的患側疼痛癥狀，多數患者因此入院就診而發(fā)現結石；但仍有少數因初期疼痛癥狀不明顯或無疼痛癥狀而耽誤最佳就診時機，致不同程度腎功能受損，增加治療難度，于其病情轉歸及預后不利。相關研究表明，積極有效的手術治療是快速清除結石、促進病情好轉、改善預后狀態(tài)的關鍵［8］，傳統(tǒng)開放式取石手術雖術野清晰且清石效果突出，但存在較大的手術創(chuàng)傷，易增加術后炎癥反應發(fā)生風險，并發(fā)癥發(fā)生率較高，對耐受力不足或免疫力低下的患者臨床應用應慎重。隨著醫(yī)療技術的革新及醫(yī)療設備的改進，微創(chuàng)術式逐漸取代傳統(tǒng)開放手術，憑借其切口小、恢復快、操作性強、預后良好等優(yōu)勢受到廣泛關注。

本次研究為探討手術方案的選取對CUU患者臨床療效及取石碎石效果的影響差異，回顧性分析132例符合相關手術適應證的確診患者臨床資料，結果顯示4種術式各有優(yōu)劣。ESWL作為一種無痛、無創(chuàng)、安全、經濟的術式，能體外利用沖擊波擊碎并排出結石，對有手術禁忌證、耐受力不足或經濟條件差的患者臨床應用價值較高。但隨著研究的深入，越來越多學者發(fā)現該術式療效較差，難以一次性完全清理體內結石，即便在醫(yī)療水平均較以往明顯提升的當下，該術式碎石效率依舊不理想，難以確?；颊攉@得滿意的結石清除效果［9］。此次研究也證實，采用ESWL治療的C組患者一次性手術成功率及結石清除率均為四組最低，雖具有無創(chuàng)、經濟等優(yōu)勢，但療效較差，難以在碎石及排石上發(fā)揮其有效性。尹豐［10］研究者還證實，該治療方案清石效果受結石硬度及直徑的干擾較大，鹿角形結石直徑長，往往需多次重復碎石才可達到治療目的；而感染性結石由于硬度高，單次ESWL術難以完全清理，需通過多次手術聯(lián)合清除，對患者身心傷害較大，且難以發(fā)揮其經濟性優(yōu)勢。當前研究還表明，ESWL對腎功能存在不良影響［11］，部分患者單次ESWL后選擇聯(lián)合藥物治療方案以促進體內剩余結石排出，可能因藥物毒性反應增加肝腎負擔，或因療效較差而耽誤病情，引起腎周血腫、血尿等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重時還可形成腎纖維化甚至腎衰竭［12］，于患者健康及生命安全有一定威脅。URSL同ESWL的治療優(yōu)勢類似，可憑借其創(chuàng)傷小、恢復快、經濟性強等優(yōu)勢廣泛應用于耐受力低下的高齡、孤立腎、合并腎功能不全等患者中，安全性較高。但上述兩種方案均存在一次性清石率低的弊端，需患者再次甚至多次重復碎石、排石，以維持療效，易對其身心健康造成不良影響。

除上述結論外，我們還就RLU及PCNL臨床應用價值展開分析，發(fā)現RLU為此次入組4種術式中一次性手術成功率及結石完全清除率最高的手術方案，幾乎無結石殘留，患者預后水平良好，二次手術風險低，于其術后恢復及身心健康發(fā)展有利。楊航等［13］研究者也在報告中得到類似結論，其認為RLU術野清晰且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術操作性強、結石清除率高，能確保治療有效性，但相應的費用較高，并發(fā)癥的發(fā)生以腹膜損傷、輸尿管損傷、術后出血等為主，同醫(yī)師的手術治療經驗相關［14］，建議臨床應用經驗豐富且腹腔鏡操作技術熟練的醫(yī)師主刀，以此降低術中誤傷風險，全面提升患者預后水平。

綜上所述，四種術式各有優(yōu)缺點，URSL術程短、創(chuàng)傷小、恢復快，但一次性手術成功率及SFR較低；PCNL一次性手術成功率及SFR理想，但術后并發(fā)癥發(fā)生風險高；ESWL治療費用低、創(chuàng)傷小、無需住院，但一次性手術成功率及SFR較低；RLU一次性手術成功率及SFR極高，結石可一次性取凈，術后并發(fā)癥發(fā)生風險低，但手術創(chuàng)傷較大；建議醫(yī)師在選擇術式時綜合考慮患者病情發(fā)展情況、體質、耐受力、結石數量、位置、經濟條件等因素，在完全遵循其意愿的前提下實施手術，以確保臨床療效、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生風險。

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Selection of operation plan for patients with complex upper ureteral calculi and the effect of stone removal and lithotripsy

Li Wenwei1Zhou Wei1Ding Zhibing1Wu Wenbing1Zhu Hanliang1
（1Department of Urology，Central Hospital of Huangshi，Huangshi 435000，China）
Corresponding author：Li Wenwei，Mhq68@163.com

Objective：To investigate the effects of different operation plans in the treatment of patients with complex upper ureteral calculi（CUU）and the effect of stone removal and lithotripsy.Methods：The clinical data of 348 patients with CUU were analyzed retrospectively.Thirty-three patients were respectively selected from patients undergoing ureteoscopic pneumatic lithotripsy（URSL），percutaneous nephrolithotomy（PCNL），extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy（RLU）.They were included in group A，group B，group C and group D，respectively（a total of 132 effective cases enrolled in the study）.The time of lithotripsy，operation process，intraoperative blood loss，total length of hospital stay，treatment costs and other perioperative indicators were compared among the four groups.The success rate of once operation，stone-free rate（SFR），rate of twice or more times operation and theincidence rate of postoperative related complications were recorded.The calculus components were analyzed.Results：The perioperative related indicators，success rates of once operation and SFR in group A and group C were significantly lower than those in group B and group D（P＜0.05）while the success rates of twice or more times operation were significantly higher than those in group B and group D（P＜0.05）.During the postoperative 12 months of follow-up，the incidence rate of adverse reactions in group B（48.5%）was significantly higher than that in other three groups（P＜0.05）.The pro-portion of calcium oxalate calculus was the highest in all group（P＞0.05）.Conclusions：URSL has short duration and less trauma，but the success rate of once operation and SFR are low；PCNL is ideal for the treatment of SFR，but the risk of postoperative complications is high；The treatment costs of ESWL is low，with less trauma and patients do not need to be hospitalized after operation，but the success rate of once operation and SFR are low；The success rate of once operation and SFR of RLU are high，and the risk of postoperative complications is low however，there is a greater probability of accidental injury.Therefore，the best operation should be chosen according to the actual situation.

upper uretera；calculi；effect of lithotripsy；operation method

R693

A

2095-5146（2016）04-213-05