論衛(wèi)生資源公平分配的平等主義、優(yōu)先主義和充足主義

峗　怡

(西南政法大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院, 重慶　401120)

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論衛(wèi)生資源公平分配的平等主義、優(yōu)先主義和充足主義

峗怡

(西南政法大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院, 重慶401120)

西方國家關(guān)于資源公平分配的討論常見有平等主義、優(yōu)先主義和充足主義三種理論，它們深刻影響著西方國家衛(wèi)生資源福利分配政策、衛(wèi)生資源重點投向、醫(yī)療保險等宏觀體制設(shè)計。人們已經(jīng)意識到衛(wèi)生資源消耗少、覆蓋人群廣、衛(wèi)生福利水平高是不相容的期待，我國如何平衡取舍這些目標，應(yīng)當(dāng)借助三種理論展開評價思考。

平等主義；優(yōu)先主義；充足主義；衛(wèi)生資源；公平分配

一、公平分配的三種理論剖析

(一)平等主義及運氣平等主義分配觀

羅爾斯的正義論深刻影響了關(guān)于公平分配的思考，平等主義理論(equality)強調(diào)資源、社會基本物品、福祉或者能力等方面的分配。平等主義聚焦于怎么實現(xiàn)平等的效果、分配給哪些人更平等的討論，比如平等主義應(yīng)該關(guān)注人們是否具有獲得幸福的平等機會，還是僅關(guān)注資源分配份額應(yīng)該平等；又或者比起一個適度的、自我克制的人來說，追求昂貴奢侈的人要達到相同的滿足程度需要耗費遠大于平均水平的資源，這部分人的需求是否應(yīng)當(dāng)?shù)玫綕M足[1]。

帶著對上述問題的回應(yīng)，以德沃金[2]、阿內(nèi)森(Arneson)、柯亨(Cohen)、卡普蘭(Cappelen)[3]等自由主義學(xué)者為代表，近年來形成了運氣平等主義(luck-egalitarians)理論，對平等主義進行了修正，提倡對實現(xiàn)社會正義、解決不平等的資源再分配進行二元化處理。對“純碰運氣”這類個人無法選擇的因素，如遺傳、環(huán)境狀況等所導(dǎo)致的不平等應(yīng)當(dāng)補償，而源自個人選擇的行為如生活方式的選擇或危險的行為所導(dǎo)致的不平等則不值得補償，應(yīng)當(dāng)自購私人保險去應(yīng)對可能造成的不良后果。在這個理論中，個人責(zé)任是衛(wèi)生資源分配最重要的標準之一，公共衛(wèi)生系統(tǒng)僅對無法選擇或不能選擇的行為進行補償。運氣平等主義主張混合的制度安排：對個人負有責(zé)任的利益分配任由市場支配；國家控制超出個人所能控制的利益分配。一些負面評價是它代表著用等級的和道德主義的觀點去比較人類的差異：負責(zé)的與不負責(zé)的、先天優(yōu)良的與先天低劣的、獨立的與依賴的[4]。運氣平等主義將福利國家視為一個巨大的保險公司，以再分配為目的的稅收、保險政策都是補償人們源于壞的非選擇性運氣的損失[5]。運氣平等主義尋求資質(zhì)的平等化，體諒天然劣勢的人，不是集中于個人絕對不幸的狀況，而是著力減小最差的運氣與最好的運氣之間的差距。

其中值得關(guān)注的是德沃金強調(diào)“資源平等”要優(yōu)于福利平等。他的觀點接近阿內(nèi)森提出的運氣平等，阿內(nèi)森認為平等的根本目的是補償天生的壞運氣，如缺乏天賦、遭遇事故與疾病[6]。德沃金認為，正義應(yīng)該去糾正純粹由運氣而生的結(jié)果，不干涉源于個人選擇而非運氣的結(jié)果。羅爾斯也主張自己的正義觀是旨在調(diào)節(jié)人們生活機會的平等，而非調(diào)節(jié)由選擇產(chǎn)生的平等，個人的選擇是歸自己負責(zé)任的部分。這區(qū)分了對可選擇和不可選擇運氣(機會)所導(dǎo)致的不同結(jié)果，是否應(yīng)當(dāng)經(jīng)過社會正義調(diào)整的態(tài)度。

(二)優(yōu)先主義分配觀

優(yōu)先主義學(xué)派(prioritarism)的主要觀點是：如果收入和財富的不平等有可能提高處于最弱勢人群的絕對地位，那么“羅爾斯差異原則”就要規(guī)定不平等僅可限于達到這樣一點，在這一點上處于最弱勢群體的絕對地位不再有可能提高[7]。衛(wèi)生平等的正義不應(yīng)該是實現(xiàn)嚴格的平等甚至平均，而是后來發(fā)展的優(yōu)先主義，即我們應(yīng)該優(yōu)先改善那些最差境遇者的狀況。這符合羅爾斯正義論的差異原則，社會經(jīng)濟利益領(lǐng)域里這種不平等要限制在一定范圍內(nèi)，即保障最少受惠者的最大利益。雖然羅爾斯沒有對正義論的兩個原則是否適用于醫(yī)療領(lǐng)域展開研究，但哈佛大學(xué)丹尼爾斯教授20世紀80年代從美國醫(yī)療不公的事實出發(fā)，以羅爾斯的正義論為基礎(chǔ)，從宏觀上論證了醫(yī)療公正是維護機會平等的重要手段[8]。在衛(wèi)生領(lǐng)域，優(yōu)先主義非常有吸引力，但重點放到最差優(yōu)先，有時會和成本效益觀相沖突。那些境遇最差者通常需要非常昂貴的治療，這一現(xiàn)象源于貧者更病的效應(yīng)，無法在早期及時干預(yù)控制而惡化。優(yōu)先主義應(yīng)對來自效率方面的質(zhì)疑有兩種回應(yīng)方法：一是拒絕效率方面的考慮，即使資源投入給次好人群會帶來更好的效果，但仍舊重點去改善那些最差的。二是經(jīng)過改良的優(yōu)先主義，在某些情況下放棄對最差的優(yōu)先，而是融入效率的考量來分配資源[9]。

阿內(nèi)森認為，不能讓懶惰和不負責(zé)任的人吞噬所有的社會資源，他提出一種新的優(yōu)先主義理論——迎合責(zé)任的優(yōu)先主義(responsibility-catering prioritarianism)，即優(yōu)先應(yīng)當(dāng)考慮3個組成部分：幸福、差者優(yōu)先以及迎合責(zé)任的優(yōu)先。他認為一個人能夠獲得更多而損失更少是更好的，但優(yōu)先主義幫助他人是基于他的狀況，而不考慮相較于其他人的相對狀況，沒有嫉妒檢測，由壞運氣所帶來的不幸而啟動援助，也即是說，一個人有好運氣就只能成為提供幫助者而非受援者。作者認為那些因為運氣不好、賭博失利的人反而獲得更好的境遇，是不對的，因此用追求責(zé)任的優(yōu)先主義去修正優(yōu)先主義[10]。這種修正實際上也是對運氣平等主義理論的補強，對僅以境遇最差狀態(tài)作為衡量資源優(yōu)先分配的簡單標準提出了修正，可以預(yù)防衛(wèi)生資源浪費和虧空。

優(yōu)先主義的分配觀是要實現(xiàn)更糟的人獲得更多保護，更負責(zé)任的人獲得更多保護。從功利主義角度而言，雖然幸福感等主觀體驗太強而不能很好地客觀測量，但那些生活更困難的人相較于狀況好的人來說，提升每個單位能得到更多的安康、幸福等。在這種情況下，功利主義會偏向處境更糟的人以獲得更多的功利效果。但優(yōu)先主義比功利主義更進一步，它從深層次的道德價值角度對更糟的人應(yīng)當(dāng)獲得更多進行辯護。

(三)充足主義分配觀

充足主義理論(sufficientarianism)認為，資源分配在倫理學(xué)上重要的，不是一些人的條件與其他人相比如何，而是他們是否擁有超過某一閾值的足量資源，這個閾值標志著一個體面的、健康的生活質(zhì)量所要求的最低限度的資源水平。充足論認為，正義要求每個人或者盡量多的人得到足夠多，而不是每個人都完全相同。為了充實這個想法，需要回應(yīng)2個問題：足夠多的什么？多少才算足夠？對于森(Sen)而言，基本能力是足夠多水平的閾值，安德森(Anderson)則選擇“民主平等”。在分配的正義領(lǐng)域，社會的每個成員都有民主平等的訴求，并得到足夠能力充分參與到一個民主平等的社會中。根據(jù)這種觀點，正義需要所有人識字，但一些人比另外一些人認識更多字并不影響正義。充分主義的學(xué)說也堅持社會成員對他們的困境有個人責(zé)任[9]。

充足主義從平等論的整體視角、人人平等轉(zhuǎn)而關(guān)注境遇最差的人，和優(yōu)先論相比，更具體化到保障這部分人的基本生活水平。在衛(wèi)生資源分配領(lǐng)域，對這部分最差的人群，應(yīng)當(dāng)保證一個閾值及以上的資源供給，這個閾標志著一個體面的、有尊嚴的、健康的生活所要求的最低限度的資源水平，閾值的設(shè)定也受到一個國家福利體制、資源稟賦、發(fā)展水平和文明程度等方面的影響。也可以說充足主義公平觀，從抽象的哲學(xué)倫理意義上的公平目標走向具體衛(wèi)生資源量的計算和設(shè)置，是對弱勢群體的基本底線衛(wèi)生公平進行的定量思考。

二、衛(wèi)生資源公平分配三種主張的關(guān)系

(一)平等主義和優(yōu)先主義的關(guān)系

關(guān)于優(yōu)先主義與平等主義觀念何者更平等的比較，有兩種代表性的觀點：一是認為優(yōu)先比平等更容易實現(xiàn)分配正義。平等主義的任務(wù)是消除不平等，而不平等是復(fù)雜的、個人性的、比較性的，要關(guān)注的東西太多，無法聚焦于某一點。優(yōu)先論的首要任務(wù)是改善更差者的處境，而非消除不平等，就有更確切的問題來設(shè)計制度，實現(xiàn)正義[11]。二是認為兩者是原則和策略的關(guān)系。平等主義是分配原則，而優(yōu)先論是一種優(yōu)先關(guān)注弱勢群體的分配政策，兩者不存在統(tǒng)一范疇進行比較，但認為優(yōu)先論是人們可能接受的與平等主義最為接近的分配策略[12]。

在衛(wèi)生資源總量有限的情況下，衛(wèi)生資源分配的平等主義要同時考慮滿足群體性健康目標并兼顧個體的衛(wèi)生需求，無法回避用優(yōu)先主義來識別最基本的底線公平，并在此基礎(chǔ)上展開對衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院、衛(wèi)生項目、個體服務(wù)的優(yōu)先分配抉擇。因此，衛(wèi)生資源分配領(lǐng)域的平等主義和優(yōu)先主義并不能割裂區(qū)分誰更有利于衛(wèi)生服務(wù)公平的實現(xiàn)，而是通過以平等為目標、以優(yōu)先為手段來實現(xiàn)衛(wèi)生資源的分配正義。

(二)平等主義和充足主義的關(guān)系

學(xué)界討論平等和優(yōu)先之間的關(guān)系較多，但較少關(guān)注平等和充足之間的關(guān)系。平等主義的特征之一是以比較的視閾去認同分配正義，希望糾正不平等分配，在理想狀態(tài)下，造成不同結(jié)果的原因應(yīng)僅源于個人自發(fā)的選擇。充足主義是一個絕對標準，不考慮相互比較的情況，也就是不關(guān)注較差的而是最差的，和平等主義不同，充足主義意味著每個人的最低幸福、體面而有尊嚴的生活應(yīng)當(dāng)被滿足[13]。因此，與平等主義不同，充足主義強調(diào)每個人的最低幸福應(yīng)當(dāng)被滿足的必要條件。

充足論認為平等論神化了分配平等，因為社會正義的真正問題不只是有些人已比其他人好，而是有些人沒有獲得足夠多。他們反對羅爾斯正義最大最小原則，并認為這是一個極端的教義。最大最小原則認為，正義要求實現(xiàn)一定的社會安排，從而使得最不利的能盡可能好。充足論認為要緊的不是最不利的實現(xiàn)優(yōu)勢的可能，而是所有人(或者盡可能多的人)能有適當(dāng)水平的足夠優(yōu)勢[9]。

對于平等和充足的深入理解需要把它們與優(yōu)先論進行比較。帕菲特(Parfit)指出，道德上應(yīng)當(dāng)是讓個人更好地獲得利益或避免其損失，在其他條件相同的情況下，平等和充足會導(dǎo)致個人情況越來越糟，往往很難避免利益損失[14]。這里的“更糟”是從非比較的語境來理解的，也即更好或更差是指按照某種條件衡量所得到的絕對優(yōu)劣之分，而不是由比較之后得來的優(yōu)劣之分。

(三)優(yōu)先主義和充足主義的關(guān)系

充足主義和優(yōu)先主義的相同點是它們都反對比較原則，即不認為分配合理原則在于和其他人比某人的程度有多好。但這兩種理論也有明顯差別，有學(xué)者假設(shè)了四種情況來更細微地體會兩者的差別。

在A中，一個人的生活水平僅僅是低于“足夠好”的門檻，數(shù)十億人過著遠高于閾值的美好生活。

在B中，一個人的生活水平只比勉強過自給自足的門檻好一點，數(shù)十億人都被推到了一個差很多的生活標準，但他們都還過著自給自足閾值水平以上的生活。

在C中，一個人的生活水平就在 “足夠好”閾值的上面，其他數(shù)十億人的生活是地獄般的可怕。如果他們能自殺，他們會，但他們不能。

在D中，一個人的生活水平剛好在充足閾值下方，但數(shù)十億人們發(fā)現(xiàn)他們地獄般的生活大大改善。他們?nèi)匀辉陂撝狄韵?，但他們已?jīng)提高到有好的生活?，F(xiàn)在，他們不會想自殺[14]。

為了更好地觀察充足和優(yōu)先之間的關(guān)系，整理下表方便對比(表1)。

表1:充足主義和優(yōu)先主義對四種情況的偏好比較

由上可見，優(yōu)先主義在資源分配方面更關(guān)注多數(shù)人的整體利益水平，而充足主義則更愿意對所關(guān)注的人群給予足量資源。優(yōu)先主義反對設(shè)置“足夠好”的充足性閾值，這容易使得閾值及以下的人具有超然的重要性。充足主義允許一定程度的不充足，以幫助低于閾值或高于閾值的人改善生活。比如充足主義的觀點是：如果可以通過任何努力，并不惜一切代價使得窮人獲得“足夠好”的水平，這個目標將勝過所有其他目標。優(yōu)先主義不同意，如果幫助窮人使得成本—效益變差，在某些時候優(yōu)先主義將轉(zhuǎn)向，并考慮為其他人謀取利益有更高的道德優(yōu)先性，因此優(yōu)先主義兼具有功利主義視角。

三、三種理論對衛(wèi)生資源分配設(shè)計的影響

羅爾斯正義論強調(diào)的是社會基本物品，經(jīng)由社會制度所分配的，包括收入和財富、機會和權(quán)力、權(quán)利和自由等。德沃金認為基本物品還應(yīng)該包括自然的基本物品，受到社會制度的影響，但非直接由社會來分配，包括健康、智力、體力、想象力以及天賦才能；羅爾斯的差異原則考慮最不利的人但主要考慮的是社會基本物品，而非自然基本物品，導(dǎo)致那些天然劣勢的人得不到補償和糾正。德沃金進一步提出補償自然劣勢的保險方案、為個人選擇承擔(dān)責(zé)任的拍賣理論、資源分配達到免于忌妒的狀態(tài)(沒有人寧要他人的資源而不要自己的資源)、稅收及再分配方案，這些理論可以用來解釋為什么我們需要公共醫(yī)療照護體系的同時，也容許人們購買私人醫(yī)療保險——使社會境況平等化的同時尊重個人的自由選擇[15]。

平等的獲取方式首先會通過比較的方式確定人們不同的福利水平，在資源總量一定的情況下，為了改善處境更差者的狀況，使他們的福利更好，需要去拉低處境更好者的福利，使之降到更差者的水平。如果通過把更好者的處境拉平到更差者的處境而實現(xiàn)平等，那么這種平等是沒有意義的。假如平等主義無法避免這種拉平情況的發(fā)生，那么它就面臨一種難以克服的反駁。這種對平等主義的反駁被稱為“拉平反駁”(leveling down objection)[14]?！袄椒瘩g”要求我們關(guān)切處境更差者的福利，同時也考慮其他人的福利，這意味著除了平等之外，其他價值也是重要的[16]。衛(wèi)生資源領(lǐng)域一直有多元的價值集合，公平是最根本的價值觀并由政府保障。從優(yōu)先分配給最弱勢人群的團結(jié)價值觀、從衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展重視效率效益、從自由主義視角的個人衛(wèi)生福利保障等角度來看，這些價值相互牽引并經(jīng)常發(fā)生沖突，在不同國家對分配政策方面有不同的影響力。比如美國更注重個人主義，導(dǎo)致建立全國統(tǒng)一的衛(wèi)生保障體系困難重重，歐洲國家的文化傳統(tǒng)則認同團結(jié)主義而對弱勢群體給予優(yōu)先關(guān)照，并認同政府主導(dǎo)的國民統(tǒng)一的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。中國當(dāng)下大病保險、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民保險等是一種基本水平的廣覆蓋，在現(xiàn)有福利總量的限制下，體現(xiàn)了適度普惠的制度邏輯。

優(yōu)先主義認為，好的結(jié)局取決于所有個體的總幸福，并給予境遇最差的人以額外的權(quán)重。優(yōu)先論的一個優(yōu)點是不容易受到“拉平反駁”的質(zhì)疑，另一個優(yōu)點是有望將幸福最大化的價值與將優(yōu)先的重點置于最差的人身上結(jié)合起來。優(yōu)先論有助于克服我國目前醫(yī)療保險制度中窮人對富人的逆向補貼困境。充足主義比優(yōu)先主義的優(yōu)勢在于進一步明確要求使最差的人過上最低限度的健康生活。如果實行充足原則去采取累進稅和社會保障立法，會使得財富從富人向窮人轉(zhuǎn)移。當(dāng)這種轉(zhuǎn)移增加享有體面而健康的生活的總?cè)藬?shù)時，充足論就使資源從富人向窮人的平等轉(zhuǎn)移合理化了。充足論的潛在問題是，可能難以劃定一條足量的線，使得一個人超越這條線具有很大的倫理意義[17]。

充足主義設(shè)置閾值對最差境遇的人群以足量的資源分配，而充足主義認為，優(yōu)先主義會對超過閾值的人更糟分配，而如果每個人都高于閾值的好處也僅限于給次好的人。充足主義對衛(wèi)生政策的影響，要看根據(jù)閾值所設(shè)計的門檻。如果閾值被設(shè)置過高(如健康壽命為90歲)，充足和優(yōu)先不會存在太大區(qū)別。但是，如果閾值被設(shè)置過低(如50歲)，會造成55歲得重病要死的人不能占用公共衛(wèi)生資源去延長生命。從一個公正的觀察者的同情角度看，應(yīng)當(dāng)設(shè)置充足水平的閾值，但我們很難確定什么是恰當(dāng)?shù)乃?，是我們的期待還是主觀感受，目前很難有豐富的客觀指標去幫助設(shè)定閾值。因此，有學(xué)者認為優(yōu)先主義在分配資源方面應(yīng)優(yōu)于充足主義，即使從實用角度而言也是如此[9]。也即認為雖然充足主義看似比優(yōu)先主義能更具體地討論資源分配的額度，但充足主義的閾值很難合理確定，很難實現(xiàn)足量的有尊嚴的健康生活水平這一目標或其他政策目標。

四、從三種理論評價我國衛(wèi)生資源分配

三種理論在分配目標、分配標準和實現(xiàn)效果方面有區(qū)別也有聯(lián)系(見表2)，可用其互補作用來實現(xiàn)我國衛(wèi)生資源分配的最好狀態(tài)。國內(nèi)有學(xué)者如邱仁宗教授結(jié)合三種平等觀，提出對我國社會化保險改革的應(yīng)然目標。這三種分配理論可以用于評價我國當(dāng)下多個領(lǐng)域的衛(wèi)生資源分配。

表2:衛(wèi)生資源公平分配的三種理論比較

平等主義、優(yōu)先主義和充足主義都有對弱勢者的共性關(guān)切，而這已經(jīng)成為我國的深刻教訓(xùn)，如2000年WHO報告中對我國關(guān)于公平性的評價(在可及性和病人滿意度方面幾乎墊底排位)，平等已成為當(dāng)下衛(wèi)生決策和學(xué)術(shù)界的共識。近期國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，覆蓋所有城鄉(xiāng)基本醫(yī)保參保人群，主要是對無固定就業(yè)居民、農(nóng)村居民、大學(xué)生等較低水平的弱勢群體的再保險，因為醫(yī)療很有可能成為上述家庭的災(zāi)難性支出，這是體現(xiàn)醫(yī)療平等思想的重要改革。

從平等主義視角來看，我國衛(wèi)生資源分配欠賬太多，落實仍顯不足。近三十年來，大多數(shù)時候是醫(yī)療系統(tǒng)自治而過分強調(diào)市場逐利，近5年來雖然政府公益性作用日益回歸并投入4萬億元左右到“新醫(yī)改”，但公立醫(yī)院作為政府醫(yī)療職能的重要代理人并沒有動力改革固有利益分配格局，這使得公立醫(yī)院改革很難真正推開。政府大力促進社會辦醫(yī)，資本逐利天性存在很多隱患。整個醫(yī)療生態(tài)“人隨錢動”，正如哈佛大學(xué)教授所描述的那樣，“在一個廣泛缺乏專業(yè)主義精神傳統(tǒng)的社會中，想要形成一個讓其領(lǐng)導(dǎo)層和公眾都信賴的醫(yī)護群體，真的是困難重重”[18]。

從優(yōu)先主義和充足主義視角來審視我國衛(wèi)生資源分配可以發(fā)現(xiàn)，民眾作為弱勢群體無法和醫(yī)藥提供方抗衡，而國家衛(wèi)生資源也有不同程度的浪費。我國當(dāng)前資源分配格局仍擺脫不了補供方重于補需方的偏好，“十二五”期間主要投資到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基建，而與之配套的衛(wèi)生人力資源缺乏并未得到有效改善，繼續(xù)存在基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的現(xiàn)象。配套資源跟不上，其實是一種資源的浪費。需方資源方面雖然逐年增長，但基本醫(yī)療保險、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費遠低于充足主義理論中關(guān)于基本的體面生活的設(shè)計。醫(yī)療供方已經(jīng)慣用固有路徑，從體制中尋求最大利益，比如醫(yī)務(wù)人員被低估的勞動價值瘋狂地通過醫(yī)藥商業(yè)勾結(jié)、賄賂等手段實現(xiàn)過度補貼，本來作為公立醫(yī)院應(yīng)該是代理國家衛(wèi)生服務(wù)職能，為民眾提供具有公益補貼性質(zhì)的適宜服務(wù)，卻通過壟斷侵蝕了公共衛(wèi)生資源和百姓的可支配收入。治理藥價方面也不容樂觀，藥品領(lǐng)域的政府采購并沒有業(yè)務(wù)機構(gòu)的成本管控壓力從而缺乏壓價動力，很多省市藥交平臺已淪為自由市場的信息展示板。也有個案如某市衛(wèi)計委對藥品企業(yè)進行了較大幅度的限價，卻因為程序不公、限制競爭行為而受到發(fā)改委監(jiān)控，其希望通過行政單一力量去改變藥價虛高的現(xiàn)象，目前看來是經(jīng)驗不足。流動人口在醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)等方面很難享有與常往人口同質(zhì)化的服務(wù)，這并不符合優(yōu)先主義對弱勢者的關(guān)注要求。此外，在衛(wèi)生資源的優(yōu)先分配次序方面，決策標準無法統(tǒng)一、程序不統(tǒng)一，影響著資源投向，從而對窮人和弱勢人群的精準化扶持不夠。

充足主義對閾值的討論，對當(dāng)下中國的意義重大，比如基本公共衛(wèi)生服務(wù)“免費包”，哪些項目納入，哪些排除，這影響到全民最基本的醫(yī)療服務(wù)的可及性。中國當(dāng)下僅解決了最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)需求，盡管被納入的項目近年來增加很多。閾值很難確定也折射出我國衛(wèi)生決策標準往往很主觀，據(jù)筆者調(diào)查研究，中國衛(wèi)生資源優(yōu)先配置次序標準的確定，上一年執(zhí)行情況和上級領(lǐng)導(dǎo)的影響占很大比重[19]。衛(wèi)生資源分配部門處于割裂狀態(tài)，發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社局等多頭管理導(dǎo)致碎片化，這也導(dǎo)致了我國近年來出現(xiàn)雙重保險騙保現(xiàn)象。人社部門醫(yī)保中心和衛(wèi)計委決定保險支付方式(主要是前者)，而醫(yī)院壟斷技術(shù)，從而很難實現(xiàn)監(jiān)管?？傤~預(yù)付制是資金總額控制的簡單方式。從“看病貴”來看，由醫(yī)療系統(tǒng)自治是不成功的，而臨床路徑、DRG很難監(jiān)管，支付方式的改變可以更節(jié)約資源，才有更多的資源去保障全民在醫(yī)療享有方面的充足水平。根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，彈性調(diào)整住院報銷的起付線，用充足主義的觀點設(shè)定閾值，即住院起付線。對門診給予一定的財政補貼，對常見病、多發(fā)病降低自付比例。目前門診基本是自掏腰包，雖然有醫(yī)?？ǖ娜巳菏峭ㄟ^醫(yī)?？ㄌ娲Ц叮ㄉ系馁~面金額實際是自付費籌資的積累，并沒有體現(xiàn)出公共保險的救濟。如果起付線過高，會將有合理醫(yī)療需要的民眾擋在門外；如果過低，又會激發(fā)道德風(fēng)險，變相刺激醫(yī)療需求，造成醫(yī)療浪費從而導(dǎo)致醫(yī)?；鹛澘?。當(dāng)下我國的起付線(閾值)設(shè)定，仍是從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度對基金加強管控度，所以會面臨每年全國醫(yī)?；鸫罅拷Y(jié)余而百姓“看病貴”沒得到根本緩解的困境。

三種理論對我國衛(wèi)生系統(tǒng)的制度設(shè)計提供了一種更為宏觀而獨特的評價視角，從醫(yī)療困局的現(xiàn)象回歸到最基本的哲學(xué)思考，有利于我們認識衛(wèi)生改革的應(yīng)然狀態(tài)、識別關(guān)鍵治理閥門，從而實現(xiàn)善治。

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本文責(zé)任編輯：邵海

Study on the Equality, Prioritarianism and Sufficientarianism for the Fair Health Allocation

WEI Yi

(School of Politics and Public Administration, Southwest University of Political Science and Law, Chongqing 401120, China)

Equality, prioritarianism and sufficientarianism are the three common theories on fair resource allocation that affects the macro system strategy such as the western welfare policy, health priority setting and medical insurance.As the low resource, wide coverage and high level of welfare are the incompatible goals, the three theories may provide a way for China’s priority setting and evaluation on health.

equality; prioritarianism; sufficientarianism; health resource; fair allocation

資政專欄 1008-4355(2016)03-0043-07

【開欄寄語】

2016-03-09

2013年度國家社科基金青年項目“衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配的倫理機制及評價研究”(13CZX082)；2016年度西南政法大學(xué)引進人才科研資助項目“衛(wèi)生資源優(yōu)先次序配置研究”(2016-XZRCXM002)

峗怡(1983),女，重慶人,西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授,管理學(xué)博士。

C93

A

10.3969/j.issn.1008-4355.2016.03.06

資政者，乃“提供治國理政方略的參考借鑒”之意也。亙古至今，大凡有道義和擔(dān)當(dāng)?shù)膶W(xué)術(shù)研究向來關(guān)注社會、關(guān)注現(xiàn)實。以繁榮哲學(xué)社會科學(xué)宏大規(guī)劃觀之，我國社科期刊出版事業(yè)擔(dān)負著“認識世界、傳承文明、創(chuàng)新理論、資政育人、服務(wù)社會”的崇高歷史使命。在全面建成小康社會、全面深化改革、全面依法治國、全面從嚴治黨的治國理政總體框架下，我國迎來新的戰(zhàn)略發(fā)展機遇期，為充分實現(xiàn)社科成果的有效轉(zhuǎn)化、進一步繁榮學(xué)術(shù)研究、搭建決策部門與社科界之間的有效溝通橋梁，本刊從本期起特開設(shè)“資政專欄”，集中刊發(fā)對國家現(xiàn)代治理體系和治理能力現(xiàn)代化建言獻策的學(xué)術(shù)成果，為黨和國家事業(yè)發(fā)展，為實現(xiàn)人民幸福安康、社會和諧穩(wěn)定、國家長治久安總目標提供智庫支撐。

本欄目為常設(shè)固定欄目，大量吸納理論創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、文化創(chuàng)新的優(yōu)質(zhì)稿源，且不囿于單一學(xué)科，破除學(xué)科壁壘和門戶之見、廣開言路，廣泛征集哲學(xué)、政治學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟學(xué)和法學(xué)等多學(xué)科視域下的學(xué)術(shù)精品，凡屬資政類、注重對策研究的稿件均為本欄吸納的對象。誠邀專家、學(xué)者和學(xué)界新銳踴躍投稿，本刊將擇優(yōu)推出。