點陣鉺激光聯(lián)合氟米松軟膏治療結(jié)節(jié)性癢疹的短期療效觀察

文昌暉，馬尊峰，賈敏，孫東生

（貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

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點陣鉺激光聯(lián)合氟米松軟膏治療結(jié)節(jié)性癢疹的短期療效觀察

文昌暉，馬尊峰，賈敏，孫東生

（貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

目的評價點陣鉺激光聯(lián)合氟米松治療結(jié)節(jié)性癢疹的臨床療效。方法將結(jié)節(jié)性癢疹患者42例隨機分成兩組，治療組使用波長2 940 nm鉺激光治療儀，采用微剝脫+點陣模式及兩種方法聯(lián)合氟米松軟膏治療；對照組給予復方氟米松軟膏外擦治療，療程4周。結(jié)果治療2周、4周的兩組患者有效率差異均無統(tǒng)計學意義，但治療組患者的痊愈+顯效率明顯高于對照組（2周：18/21 vs 3/21；4周：19/21 vs 6/21）。此外，治療2周后，治療組瘙癢VAS評分明顯低于對照組［（4.34±1.81）vs（6.72±2.19），t=5.311，P=0.032］；治療4周后，治療組瘙癢VAS評分明顯低于對照組［（2.61±1.40）vs（5.19±1.66），t=4.881，P=0.029］。結(jié)論鉺激光聯(lián)合氟米松乳膏治療結(jié)節(jié)性癢疹的短期療效顯著，可有效緩解癥狀。

結(jié)節(jié)性癢疹；鉺激光；氟米松；臨床療效

結(jié)節(jié)性癢疹具有病程長、瘙癢癥狀劇烈、治療效果差的特點，可嚴重影響患者日常生活。目前對于該病的治療主要傾向于抗組胺、糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物的使用，但療效欠佳，且副作用較大。而其他的方法如沙利度胺和全反式維甲酸聯(lián)合紫外線等盡管有一定療效，但該藥物的使用仍具有一定風險［1］。因此，如何降低副作用，高效治療該病已成為目前亟需解決的問題。作者在臨床工作中通過點陣鉺激光聯(lián)合氟米松軟膏治療結(jié)節(jié)性癢疹取得較好療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月-2014年6月于貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的結(jié)節(jié)性癢疹患者42例，根據(jù)治療方案的不同，隨機將患者分為兩組。治療組（n=21）：使用波長2 940 nm鉺激光治療儀，采用微剝脫+點陣模式聯(lián)合復方氟米松軟膏治療；對照組（n=21）：復方氟米松軟膏外擦治療，療程4周。入組標準：①診斷符合《臨床皮膚病學》［1］結(jié)節(jié)性癢疹的診斷標準；②能獨自配合醫(yī)務人員完成鉺激光治療；③皮膚直接免疫熒光（OIF）、血清間接免疫熒光（IIF）、HIV抗體陰性者；④此前接受過治療，但療效欠佳者。排除標準：①治療前2周外用或內(nèi)服抗生素、抗真菌藥、皮質(zhì)類固醇激素、非甾體抗炎藥及抗組胺藥物治療者；②年齡70歲以上者；③對所用藥物過敏者；④合并細菌、真菌感染者；⑤合并自身免疫性疾病、系統(tǒng)性疾病、腫瘤及接受免疫抑制治療的患者；⑥孕婦及哺乳期婦女；⑦出現(xiàn)不良反應而停藥及不能完成治療及隨訪者。所有患者治療前均獲告知并征得其同意。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。研究符合赫爾辛基宣言中關于倫理學部分的相關規(guī)定。

42例患者均表現(xiàn)以四肢為主，軀干、面頸部散在暗褐色、灰白色堅實結(jié)節(jié)，部分患者結(jié)節(jié)周圍皮膚呈苔蘚樣變，伴中、重度劇烈瘙癢。治療組中男性14例，女性7例；年齡31～62歲，平均（47.16±5.21）歲；病程3.5～60個月，平均（17.82±3.08）個月。對照組中男性13例，女性8例；年齡19～65歲，平均（49.56±5.07）歲；病程3.0～54個月，平均（18.37± 4.40）個月。兩組患者的年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2儀器與設備

波長2 940 nm鉺激光（美國Sciton公司生產(chǎn)的Profile超級平臺多功能激光治療系統(tǒng)）。鉺激光微剝脫模塊（MLPTM），波長2 940 nm，能量密度12.5 J/cm2，凝固深度4～50μm，脈沖頻率1～40 Hz。治療中選擇光斑模式，光斑大小和形態(tài)根據(jù)結(jié)節(jié)癢疹形狀、皮損大小而定，光斑重合率20%～50%；鉺激光微孔點陣模塊（Pro FractionalTM），波長2 940 nm，微孔孔徑150μm，微孔深度10～1500μm，點陣覆蓋率5.5%。

1.3方法

1.3.1治療方法治療組（鉺激光微剝脫+點陣模式聯(lián)合復方氟米松軟膏外用）：鉺激光微剝脫聯(lián)合鉺激光微孔點陣治療步驟為：①碘伏消毒治療區(qū)域皮膚；②先用鉺激光微剝脫治療手具對結(jié)節(jié)癢疹皮損反復剝脫，直至突出皮膚之增生性結(jié)節(jié)磨至與皮膚水平或略低于皮膚水平；③用生理鹽水檫拭皮損。再選用點陣激光手具，調(diào)節(jié)治療范圍對皮損區(qū)域平掃，以患者可耐受疼痛感為度，適當調(diào)節(jié)微孔深度（50～100μm），根據(jù)出血情況予以合適的凝固等級（Ⅰ～Ⅲ級）。術后所有患者外涂少許百多邦預防感染，并囑患者24 h禁沾水。每1周視皮損增生情況鉺激光微剝脫聯(lián)合鉺激光微孔點陣，或單純點陣治療1次。復方氟米松軟膏外用：治療24 h后囑患者外擦復方氟米松乳膏，早晚1次，連續(xù)4周。如滲出明顯可暫停搽藥，予以鹽水濕敷。盡可能保持創(chuàng)面干燥，待自然結(jié)痂、脫落。對照組（單用復方氟米松軟膏）治療方法同上。兩組患者均囑其涂藥后適度封包。連續(xù)4周、2周及4周后評價療效。

表1　兩組患者臨床資料比較

1.3.2療效標準判定分別于治療2周、4周時對瘙癢程度、結(jié)節(jié)數(shù)量、結(jié)節(jié)大小進行4級評分［2］，上述3項評分相加為總分。瘙癢：0為無癢感，1為輕度瘙癢，2為中度瘙癢，3為重度瘙癢；結(jié)節(jié)數(shù)量：0為無結(jié)節(jié)，1為1～10個，2為10～20個，3為＞20個；結(jié)節(jié)大小 （最大直徑）：0為無結(jié)節(jié)，1為直徑＜1.0 cm，2為1.0 cm＜直徑＜2.0 cm；，3為直徑≥2.0 cm。按癥狀積分下降指數(shù)（symptom scorereduce index，SSRI）評定療效，分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)及無效。SSRI=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。其中SSRI≥90%為痊愈，60%≤SSRI＜90%為顯效，20%≤SSRI＜60%為好轉(zhuǎn)，SSRI＜20%為無效治療，有效率=痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。瘙癢癥狀單獨評分采用視覺模擬評分法（VAS）。0為無瘙癢，10分表示劇烈瘙癢。

1.3.3點陣鉺激光副作用評估療程期間，對接受點

陣鉺激光患者的副作用進行記錄。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示。其比較用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料（率）的比較用Fisher exact檢驗（兩組）或Kruscal WallisH檢驗（3組），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效評價

兩組治療效果見表2。治療2周后，兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.413），但治療組痊愈+顯效率明顯高于對照組（P＜0.01）。相同的結(jié)果亦鑒于治療4周后。

2.2瘙癢癥狀緩解

治療2周后，治療組瘙癢VAS評分明顯低于對照組［（4.34±1.81）vs（6.72±2.19），t=5.311，P= 0.032］；治療4周后，治療組瘙癢VAS評分明顯低于對照組［（2.61±1.40）vs（5.19±1.66），t=4.881，P= 0.029］。

表2　 兩組臨床療效比較　例（%）

2.3點陣鉺激光副作用評估

21例接受點陣鉺激光治療的患者中，1例出現(xiàn)治療后輕度皮膚感染，愈合后暫時性色素沉著，無其他不良反應出現(xiàn)。

3　討論

結(jié)節(jié)性癢疹又稱結(jié)節(jié)性苔蘚，是一種以結(jié)節(jié)樣損害并伴有明顯瘙癢為特征的慢性皮膚病。該病好發(fā)于四肢伸側(cè)及腰背部，以雙小腿伸側(cè)更為多見，女性發(fā)病率高于男性。目前其發(fā)病原因尚不明確，大多認為可能與蚊蟲叮咬、胃腸功能紊亂及內(nèi)分泌障礙等多種因素相關。相關研究顯示P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽，IL-31等可能在其發(fā)病過程起重要的介導作用［3］。本病診斷較容易，但治療棘手，往往采用多種方法聯(lián)合治療，但療效難以滿意。

Profile是目前較新型的激光工作平臺，其鉺激光模塊同時擁有點陣模式，微剝脫模式。治療深度可精確調(diào)控至μm?？梢詫Y(jié)節(jié)性癢疹皮損組織逐層剝脫，并且可以減少對基底層色素細胞及真皮層色素顆粒的刺激，減少色素沉著的發(fā)生，顯示出微剝脫理念的優(yōu)勢［4］。點陣模式是運用局灶光熱原理，把一個連續(xù)的激光光斑分成一系列不連續(xù)的均勻分布的聚焦點陣，在皮膚上均勻地打出許多深達真皮的微孔，即微治療區(qū)。微治療區(qū)占整個治療光斑面積5.5%。治療每個點的直徑為150μm。點與點的間隔遠大于點的直徑，在這些點上能量密度很高。激光穿過表皮深入真皮形成一系列柱狀的微制熱帶（microscopic thermal zone，MTZ）［5］。繼而引起一連串的皮膚生化反應。由于MTZ本身微小，其周圍又包繞著正常的組織，這些“橋”組織不受光熱能影響［6］。表皮生發(fā)層可向治療區(qū)域爬行覆蓋MTZ，因此愈合迅速恢復時間短，治療反應相對輕微。同時點陣激光能穿透皮膚深層，刺激膠原蛋白的重排和新生。使患者的膚質(zhì)得到明顯改善。分布于皮損中的柱狀損傷提高皮膚的滲透性，可以使氟米松快速滲透至真皮層。在局部形成高濃度的氟米松。復方氟米松為合成的二氟糖皮質(zhì)激素，具有顯著的抗炎和抗血管收縮的期特異性。其在C-21位上的三甲基醋酸基團可使氟米松在很低的濃度就可以產(chǎn)生較好的藥效。復方氟米松另一成分水楊酸不僅有脫屑和角質(zhì)分離作用，還具有穩(wěn)定保護酸性皮層［7-8］，有助于糖皮質(zhì)激素穿透到皮膚角質(zhì)層的深層，增強激素藥效具有調(diào)節(jié)免疫、抗過敏、抗炎作用。本研究治療過程中發(fā)現(xiàn)，對照組無論是2周還是4周時，有效率均高于國內(nèi)報道復方氟米松治療類似苔蘚樣改變有效率［9］。其可能與涂藥后囑患者封包，以促進藥物吸收有關。

從中醫(yī)理論亦可見，點陣鉺激光將皮膚擊打無數(shù)柱狀小孔，與傳統(tǒng)中醫(yī)火針作用皮膚機制有異曲同工之處，既具備火的溫熱作用，又有針的刺激作用。可直接激發(fā)經(jīng)氣，鼓舞正氣，使毒熱外泄，起到活血化瘀、通經(jīng)活絡、解毒除濕之功［10］，從而達到快速祛風止癢的作用。

本研究結(jié)果表明，點陣鉺激光聯(lián)合復方氟米松軟膏治療結(jié)節(jié)性癢疹的療效確切、安全性好，亦較冷凍等方法患者痛苦小，值得臨床推廣。但由于該療效臨床觀察時間較短，復發(fā)率還有待觀察。此外，點陣鉺激光治療費用亦值得考慮。

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（張西倩編輯）

Clinical efficacy of dot matrix erbium laser conbining flumetasone paste for treatment of prurigo nodularis

Chang-hui Wen，Zun-feng Ma，Min Jia，Dong-sheng Sun
（The First Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang，Guizhou 550001，China）

Objective To evaluate the clinical efficacy of dot matrix erbium laser conbining with compound recipe flumetasone paste for the treatment of nodular prurigo.Methods A total of 42 patients with prurigo nodularis were randomly divided into two groups，with the name of treatment group（n=21，dot matrix erbium laser conbining with compound recipe flumetasone paste）and control group（n=21 flumetasone paste only）.The course of treatment was four weeks.Results The effective power in treatment group and control group showed no difference on 2 and 4 weeks during treatment.However，the rate of heal and excellence showed a higher level in the treatment group than those of in the control group.In addition，the VAS score for pruritus showed a higher score in the treatment group than those of in the control group as well.Conclusions The short-term efficacy of prurigo nodularis with dot matrix erbium laser conbining flumetasone paste is distinct and can effectively relieve symptoms.

prurigo nodularis；dot matrix erbium laser；flumetasone；clinical outcome

R758.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.018

1005-8982（2016）16-0088-04

2016-02-25