清開(kāi)靈注射液治療急性中風(fēng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析*

孫良明　程發(fā)峰　王雪茜　王慶國(guó)（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

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清開(kāi)靈注射液治療急性中風(fēng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析*

孫良明程發(fā)峰王雪茜王慶國(guó)△
（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

目的 對(duì)清開(kāi)靈注射液治療急性中風(fēng)臨床療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。方法 全面檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)（VIP）、Corchrane Library、PubMed。選取臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)者，采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，提取資料，采用RevMan5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入18項(xiàng)臨床研究，其中腦出血11項(xiàng)，腦缺血7項(xiàng)，總病例數(shù)1722例。分析結(jié)果顯示，清開(kāi)靈組治療急性中風(fēng)與對(duì)照組相較，有效率［RR：1.22，95%CI（1.16，1.29）P＜0.00001］；死亡率［RD：-0.08，95%CI（-0.17，0.01），P=0.05］。以痰熱型中風(fēng)為研究對(duì)象者，其有效率與非辨證研究有效率無(wú)顯著差異。神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少程度 ［MD：4.07，95%CI（2.02，6.12）］；顱內(nèi)血腫吸收程度［MD=4.62，95%CI（-3.02，12.26），P=0.24］。血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平降低情況［MD：6.86，95%CI （2.93，10.79），P=0.0006］。血清白介素-6（IL-6）減少情況：［MD：96.54，95%CI（-80.65，273.73），P=0.29］。全血黏度降低程度［MD：0.50，95%CI（0.18，0.81），P=0.002］。有1篇文獻(xiàn)報(bào)道了不良事件，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，4篇文獻(xiàn)明確說(shuō)明無(wú)不良反應(yīng)，余文獻(xiàn)未作說(shuō)明。結(jié)論 治療急性中風(fēng)不論出血性或缺血性，痰熱型或非痰熱型，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用清開(kāi)靈都能提高有效率，并在促進(jìn)血腫吸收、降低炎癥因子TNF-α、降低全血黏度方面有一定優(yōu)勢(shì)。但由于所納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，有待高質(zhì)量、大樣本、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)提供證據(jù)，以進(jìn)一步驗(yàn)證。

清開(kāi)靈注射液急性中風(fēng)腦出血腦缺血系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析

【Abstract】Objective：To systematically review the clinical effects and safety of Qingkailing Injection for the treatment of acute stroke.Methods：CBM，CNKI，and Wanfang Database，VIP，Corchrane Library，Pubmed and other databases were retrieved for randomized controlled trials.Risk of bias was assessed with Cochrane.Data is extracted and Meta-analyzed with RevMan5.3.Results：18 RCTs（1722 patients）were included，including 11 studies of cerebral hemorrhage and 7 cerebral ischemia.With meta-analysis，the results of Qingkailing Injection group，compared with the control group，were as follows：the effective rate［RR：1.22，95%CI（1.16，1.29），P＜0.00001］，the mortality［RD：-0.08，95%CI（-0.17，0.01），P=0.05］，the degree of reduction of neurological function score［MD：4.07，95%CI（2.02，6.12）］，the degree of the hematoma absorption［MD=4.62，95%CI（-3.02，12.26），P=0.24］，the decrease of TNF-αin serum：［MD：6.86，95%CI（2.93，10.79），P=0.0006］；the reduction of IL-6：［MD：96.54，95%CI（-80.65，273.73），P=0.29］，and the whole blood viscosity：［MD：0.50，95%CI （0.18，0.81），P=0.002］.There was one study reported adverse events，no serious adverse reactions.There were four documents clearly stating no adverse reactions.Conclusion：For the treatment of acute stroke，whether hemorrhage or ischemia，phlegm-heat type or non-syndrome differentiation，Qingkailing Injection combined with the west conventional therapy can improve efficiency and is safe compared with the control group，but yet high-quality RCTs are needed for further verification.

【Key words】Qingkailing Injection；Acute stroke；Cerebral hemorrhage；Cerebral ischemia；System review；Metaanalysis

急性中風(fēng)自古以來(lái)都是人類(lèi)面臨的急癥難病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率。中醫(yī)診治該病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其中清開(kāi)靈注射液是治療中風(fēng)的常用中成藥之一，但其臨床療效尚未得到國(guó)內(nèi)外業(yè)界廣泛認(rèn)可。曾有學(xué)者對(duì)既往清開(kāi)靈注射液治療急性腦血管病臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)［1-3］，但未將腦出血、腦缺血區(qū)分開(kāi)來(lái)，或僅就其中之一進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨著時(shí)間推移，又有新的臨床研究出現(xiàn)，是否對(duì)既往結(jié)果有新的影響以及清開(kāi)靈注射液對(duì)腦出血性和缺血性中風(fēng)療效是否有差異尚無(wú)定論。因此，本研究對(duì)清開(kāi)靈注射液的療效和安全性重新評(píng)估，并進(jìn)一步分析清開(kāi)靈注射液對(duì)出血和缺血性中風(fēng)療效是否有差異，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類(lèi)型，臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)是否采用盲法無(wú)限制。2）研究對(duì)象，經(jīng)CT或MRI或腦脊液檢查確診為腦缺血或腦出血患者，發(fā)病時(shí)間21 d以?xún)?nèi)者，除外同時(shí)存在腦缺血和腦出血者，年齡性別無(wú)限制。3）干預(yù)措施，對(duì)照組：西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)治療，包括對(duì)癥支持、脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓血糖、止血等，除外使用溶栓治療、手術(shù)、針灸、中藥湯劑或其他中藥制劑。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，僅加用清開(kāi)靈注射液（靜脈用藥），對(duì)清開(kāi)靈注射液生產(chǎn)廠家、制劑規(guī)格、使用劑量、頻次、療程無(wú)限制。4）主要結(jié)局指標(biāo)，必須含有有效率。有效率=（基本痊愈人數(shù)+明顯緩解人數(shù)+有效人數(shù)）/總患者數(shù)×100%；神經(jīng)功能評(píng)分，為治療前后評(píng)分之差；腦出血者計(jì)算血腫體積變化，為治療前后體積之差；死亡率、中醫(yī)證候改善狀況及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等指標(biāo)變化；藥物不良反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性腦出血，如外傷、腦血管畸形、腫瘤、傳染病等引起的；腦出血和腦梗死并存情況；配合中藥湯劑或其他中成藥者；配合針灸、手術(shù)或其他特殊治療措施者；無(wú)主要效應(yīng)指標(biāo)者。

1.2信息來(lái)源與檢索通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究搜索范圍包括中文、英文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) （CBM）（1978年至2015年），中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）（1979年至2015年），萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（1980年至2015年），維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)（VIP）（1989年至2015年），Corchrane Library，PubMed （1966年至2015年）。以上各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索日期至2015 年10月31日。對(duì)于中文數(shù)據(jù)庫(kù)使用以下檢索詞進(jìn)行檢索：清開(kāi)靈注射液and（中風(fēng)or腦中風(fēng)or卒中or腦卒中）；清開(kāi)靈注射液and（腦血管病or腦血管意外）；清開(kāi)靈注射液and（腦出血or出血性腦?。磺彘_(kāi)靈注射液and（腦缺血or腦梗死or腦梗塞or缺血性腦?。?。對(duì)于英文數(shù)據(jù)庫(kù)采用以下檢索式：Qingkailing AND（stroke or apoplexy or cerebral vascular accident）；Qingkailing AND（cerebral ischemia or brain ischemia or ischemic attack）；Qingkailing AND cerebral hemorrhage。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取研究選擇，由2名審閱者在同一明確標(biāo)準(zhǔn)下各自獨(dú)立篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，不一致之處，由2人共同討論決定。數(shù)據(jù)提取，制定數(shù)據(jù)提取表格（以Cochrane用戶(hù)和通訊評(píng)估組數(shù)據(jù)提取模版為基礎(chǔ)），一人提取數(shù)據(jù)，然后由另一人檢查核對(duì)，不同之處，商討決定，如果有爭(zhēng)論，請(qǐng)第三者裁決。對(duì)于不同文章有同一作者參與者，仔細(xì)查看原文及出版信息，以除外重復(fù)發(fā)表文章。

1.4資料統(tǒng)計(jì)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)變量指標(biāo)采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（MD），均計(jì)算95%可信區(qū)間。采用χ2對(duì)各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若同質(zhì)性較好（I2＜25%），則采用固定效應(yīng)模型，反之，對(duì)出現(xiàn)異質(zhì)性原因進(jìn)行分析，若無(wú)臨床和方法學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。此外，對(duì)所納入研究進(jìn)行亞組及敏感性分析。

2　結(jié)　果

2.1研究篩選見(jiàn)圖1。各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索得文獻(xiàn)353篇，根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要剔除非隨機(jī)對(duì)照研究、非臨床研究、含其他中藥、含手術(shù)、含針灸或其他特殊療法者312篇，初步得到文獻(xiàn)41篇，進(jìn)而仔細(xì)閱讀全文，最終納入符合入選條件文獻(xiàn)18篇，其中腦出血者11篇，腦出血者7篇，均為國(guó)內(nèi)發(fā)表的中文文獻(xiàn)。

圖1　文獻(xiàn)檢索及篩選流程

2.2納入研究概況見(jiàn)表1，圖2和圖3。全部研究均為中風(fēng)急性期，發(fā)病時(shí)間多在7 d之內(nèi)。其中11篇為腦出血病，9篇為腦缺血病。患者總數(shù)1722例，治療組954例，對(duì)照組768例，年齡多30～80歲，男∶女：1060∶662。分為腦出血、腦缺血兩個(gè)亞組。治療組均在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清開(kāi)靈。此外，還根據(jù)辨證不同，將上述文獻(xiàn)分為痰熱（實(shí)）證組和非辨證組兩個(gè)亞組。結(jié)局指標(biāo)包括有效率、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、死亡率、血腫吸收程度、血流變、TNF-α、IL-6等。根據(jù)PRISMA聲明對(duì)單個(gè)研究存在偏倚進(jìn)行評(píng)估。

表1　納入研究資料項(xiàng)目

圖2　清開(kāi)靈注射液治療急性中風(fēng)研究?jī)?nèi)部偏倚風(fēng)險(xiǎn)

圖3　清開(kāi)靈注射液治療急性中風(fēng)研究?jī)?nèi)部偏倚風(fēng)險(xiǎn)

圖4　清開(kāi)靈注射液治療急性中風(fēng)有效率分析

2.3臨床治療有效率見(jiàn)圖4。有效率=（基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總患者例數(shù)×100%。按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)比較治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分變化?；局斡涸u(píng)分減少90%～100%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：評(píng)分減少46%～89%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：評(píng)分減少或增加18%以?xún)?nèi)；惡化：評(píng)分增加18%以上；死亡。其中譚峰［19］、孫塑倫［18］等研究中，療效標(biāo)準(zhǔn)參照1998年《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效標(biāo)準(zhǔn)》計(jì)分法進(jìn)行評(píng)定。裘吳［11］、呂軍［17］等研究中采用1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第2次血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)。納入的18個(gè)研究，依據(jù)出血性、缺血性分為2個(gè)亞組，其有效率及亞組分析結(jié)果見(jiàn)圖4。分析結(jié)果顯示，2個(gè)亞組之間進(jìn)行差異分析 ［Chi2=0.09，P= 0.77＞0.5，I2=0%＜25%］，故兩組之間可以進(jìn)行合并。合并亞組研究后，總體異質(zhì)性分析［Chi2=10.87，df=17，P= 0.86＞0.5，I2=0%＜25%］，故采用固定效應(yīng)模型。合并亞組后分析結(jié)果 ［RR：1.22，95%CI（1.16，1.29），P＜0.00001］?？偟挠行是彘_(kāi)靈注射液組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，亞組中腦出血組［RR：1.22，95%CI（1.14，1.29），P＜0.00001］，腦缺血組RR：1.24，95%CI（1.13，1.35），P＜0.00001］，將亞組結(jié)果與合并后結(jié)果相比較差別很小，提示清開(kāi)靈注射液治療出血性和缺血性中風(fēng)療效相當(dāng)。

2.4發(fā)表偏倚及敏感性分析見(jiàn)圖5。以清開(kāi)靈注射液治療中風(fēng)（包括腦出血、腦缺血）有效率RR（Risk Ratio）做漏斗圖，以分析研究中潛在的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示納入研究分布大致對(duì)稱(chēng)，輕度偏倚。敏感性分析：對(duì)清開(kāi)靈注與西醫(yī)常規(guī)治療有效率進(jìn)行敏感性分析。首先，將固定效應(yīng)模型改為隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果為［1.21，95%CI（1.15，1.32）］。然后，在固定效應(yīng)模型下，分別剔除權(quán)重最小和最大的研究，結(jié)果分別為，［1.21，95%CI（1.11，1.33）］；［1.27，95%CI（1.14，1.41）］，而原結(jié)果為［1.23，95%CI（1.13，1.35）］，有效率及各研究異質(zhì)性均無(wú)明顯變化，表明結(jié)果較為穩(wěn)定，敏感性較低。

圖5　清開(kāi)靈注射液治療急性中風(fēng)Meta分析漏斗圖

2.5辨證療效分析見(jiàn)圖6。所納入18篇研究中，有4篇［7，10-11，18］明確提示研究對(duì)象中醫(yī)辨證屬于痰（實(shí)）熱型其余14篇未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行中醫(yī)證型篩選，故依此分為兩個(gè)亞組。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，痰（實(shí)）熱組，［Chi2=1.17，df=3，P=0.76＞0.05，I2=0%＜25%］；非辨證組：［Chi2=9.6，df=13，P=0.73＞0.05，I2=0%＜25%］。兩亞組之間差異性檢驗(yàn) ［Chi2=10.28，df=17，P=0.87＞0.05，I2=0%＜25%］，故具有良好同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。2亞組分析結(jié)果分別為：［Z=4.47，RR：1.21，95%CI （1.11，1.32），P＜0.00001］和［Z=6.59，RR：1.24，95%CI （1.16，1.32），P＜0.00001］。兩組合并后結(jié)果：［Z=7.91，RR：1.23，95%CI（1.17，1.29），P＜0.00001］。由此可知，在疾病有效率方面，辨證和非辨證組療效差別不顯著。

圖6　清開(kāi)靈注射液治療急性中風(fēng)辨證與非辨證療效比較

2.6神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分及死亡率分析見(jiàn)圖7和圖8。1）18篇研究中，共4篇［7，12，14-15］文獻(xiàn)報(bào)道了具體神經(jīng)功能缺損積分在治療前后的變化，納入患者總數(shù)380（190/190）。評(píng)分變化=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）。Meta分析結(jié)果顯示清開(kāi)靈治療組較對(duì)照組改善患者神經(jīng)功能缺損有優(yōu)勢(shì) ［MD：4.07，95%CI（2.02，6.12）］，異質(zhì)性檢驗(yàn)，Chi2=1.09，df=3，P=0.78＞0.05，I2=0%＜25%。故采用固定效應(yīng)模型，Z=3.89（P=0.0001）。由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，存在發(fā)表偏倚的可能性較大。2）死亡率分析，有5個(gè)腦出血研究和2個(gè)腦缺血研究中報(bào)道了死亡率，共納入患者701人（358/343）故分為2個(gè)亞組。亞組內(nèi)各研究異質(zhì)性檢驗(yàn)，腦出血組與腦缺血組結(jié)果分別為P＜0.00001，I2=86%；P=0.01，I2=85%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。前者分析結(jié)果RR：-0.07，95%CI （-0.17，0.04），P=0.20；后者結(jié)果為RR：-0.14，95%CI （-0.45，0.18），P=0.40。此結(jié)果提示，清開(kāi)靈注射液組與對(duì)照組比較，雖然有減少死亡率趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖7　清開(kāi)靈注射液治療急性中風(fēng)神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少程度

圖8　清開(kāi)靈注射液治療急性中風(fēng)死亡率對(duì)比

2.7顱內(nèi)血腫吸收程度分析見(jiàn)圖9。共4篇［4，8，13-14］研究報(bào)道了治療前后顱內(nèi)血腫體積大小，對(duì)于治療組與對(duì)照組血腫減少體積量進(jìn)行比較。異質(zhì)性分析P＜0.00001，I2=96%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果為［MD=4.62，95%CI（-3.02，12.26），P=0.24］。提示清開(kāi)靈在減少血腫體積方面雖稍?xún)?yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖9　清開(kāi)靈注射液治療急性中風(fēng)（腦出血）顱內(nèi)血腫吸收程度對(duì)比

2.8血清TNF-α、IL-6水平及全血黏度分析1）血清TNF-α、IL-6水平：共2篇［19-20］研究均報(bào)道了血清TNF-α、IL-6治療前后變化，納入患者總數(shù)153（79/ 74）。其中TNF-α降低程度，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示：P= 0.06，I2=71%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果［MD：6.86，95%CI（2.93，10.79），P=0.0006］。提示清開(kāi)靈注射液能夠降低中風(fēng)患者血清TNF-α。對(duì)于IL-6降低程度，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示：P＜0.0001，I2=100%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果［MD：96.54，95%CI（-80.65，273.73），P=0.29］，清開(kāi)靈注射液降低中風(fēng)患者血清IL-6水平與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2）全血黏度分析：共有3篇［5，12，17］研究報(bào)道了血液流變指標(biāo)改變，選取全血黏度作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.30，I2=16%＜25%，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果示［MD：0.50，95%CI（0.18，0.81），P=0.002］，提示清開(kāi)靈注射液較對(duì)照組可有效改善血液流變學(xué)狀態(tài)，降低全血黏度。

2.9安全性評(píng)價(jià)18篇文獻(xiàn)中，其中1篇［19］報(bào)道了不良反應(yīng)，治療期間治療組、對(duì)照組分別出現(xiàn)肢體皮疹2例、3例，治療組出現(xiàn)頭暈1例，對(duì)照組出現(xiàn)顏面潮紅1例，口干1例。另外，4篇報(bào)道未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3　討　論

腦出血急性期，血腫形成并擴(kuò)大后，周?chē)X組織產(chǎn)生了機(jī)械性壓迫損傷和缺血性改變，周邊神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞遭到破壞，隨即產(chǎn)生了一系列的病理改變，如腦組織周?chē)[區(qū)域的鈣離子濃度、興奮性氨基酸含量、血腦屏障通透性等的改變、炎癥因子如白介素、TNF-α的表達(dá)增加等［22］。腦缺血/再灌注后會(huì)引發(fā)一系列損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)，包括興奮性氨基酸毒性作用、自由基損傷、免疫炎癥反應(yīng)等，最終導(dǎo)致缺血灶內(nèi)神經(jīng)元的壞死或凋亡［23-24］。其中神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧、自由基損傷、免疫炎癥反應(yīng)、興奮性氨基酸毒性作用等是腦出血和腦缺血的共有病理機(jī)制［22-25］。清開(kāi)靈組較單純西醫(yī)常規(guī)治療，能明顯提高有效率，包括腦出血、腦缺血患者，雖然病情不同，但都取得了相似的療效。清開(kāi)靈注射液可以針對(duì)上述不同病理機(jī)制，如減少炎癥因子、對(duì)抗自由基、減輕細(xì)胞毒性、改善神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)組織修復(fù)［25-27］。所以，清開(kāi)靈注射液能提高有效率，改善神經(jīng)功能，減少炎癥因子。但對(duì)于死亡率，從分析結(jié)果看，清開(kāi)靈組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一點(diǎn)，或許可以解釋為，死亡患者多病情偏重，腦內(nèi)損傷嚴(yán)重，清開(kāi)靈注射液也很難逆轉(zhuǎn)。

中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)，雖然不分腦出血或缺血，但歷來(lái)較重視辨證分型，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病涉及“痰、熱、虛、瘀、血、風(fēng)”6個(gè)方面，所以治療原則針對(duì)虛實(shí)正邪情況，辨證施治。如肝腎不足，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，則予補(bǔ)益肝腎，平肝息風(fēng)；若痰熱內(nèi)閉，則化痰清熱開(kāi)竅。根據(jù)治療原則，清開(kāi)靈注射可以清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開(kāi)竅，主要針對(duì)中風(fēng)痰熱型，或兼有瘀閉。而讓我們疑惑的是，對(duì)于辨證的4篇研究與非辨證的14篇研究，分析結(jié)果提示清開(kāi)靈組有效率較對(duì)照組優(yōu)勢(shì)差別不大。有以下幾種可能情況：對(duì)于增加有效率，清開(kāi)靈注射液對(duì)痰熱型和非辨證型差不多，而清開(kāi)靈注射液在改善證候方面可能具有良好效果。4篇辨證為痰熱型的研究中，孫塑倫等［18］在其臨床研究中，結(jié)果得到痰熱證組138例，顯效率55.8%，有效率84.1%，非痰熱證組16例，顯效率43.8%，有效率75.0%，但因病例數(shù)較少，難以做統(tǒng)計(jì)分析。余下3篇中也僅2篇［6-7］提供了中醫(yī)證候積分變化，故較難判斷。清開(kāi)靈注射液對(duì)痰熱型中風(fēng)療效更好。正如上面提到的孫塑倫等人的研究，中風(fēng)患者急性期以痰熱實(shí)證最為多見(jiàn)，非痰熱型的比例很?。?6/154）。其他學(xué)者研究中也發(fā)現(xiàn)，急性中風(fēng)患者痰實(shí)熱證更為多見(jiàn)［7，10，25，28］。這樣就可以解釋辨證使用清開(kāi)靈治療中風(fēng)急性期療效并不比不辨證使用突出的原因。中醫(yī)重視辨證論治，但同樣也強(qiáng)調(diào)辨病論治，同樣的疾病常常具有一致的病理基礎(chǔ)，類(lèi)似的病機(jī)，或如青蒿治療瘧疾，清開(kāi)靈所針對(duì)的“痰、熱、瘀、毒”等病機(jī)，在中風(fēng)急性期患者中，即使沒(méi)有黃膩的舌苔、滑數(shù)的脈象，或許也是存在的。當(dāng)然，這些推論仍然需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)進(jìn)一步檢驗(yàn)證實(shí)。

本研究不足之處：所納入研究質(zhì)量較低，僅1篇［19］文獻(xiàn)報(bào)道了產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法，全部文獻(xiàn)對(duì)于分配隱藏、盲法均未作報(bào)道說(shuō)明；病情隨訪欠缺，急性中風(fēng)神經(jīng)功能恢復(fù)往往時(shí)間較長(zhǎng)，清開(kāi)靈注射液對(duì)其遠(yuǎn)期療效難以考證；大部分研究未報(bào)道死亡率及不良事件。多數(shù)文獻(xiàn)未明確描述病情程度，尤其腦出血部位、出血量等，難以對(duì)患者病情程度進(jìn)行分級(jí)，只能分析總體有效率，有效率與病情程度的關(guān)系無(wú)從得知。故證據(jù)等級(jí)更高的臨床研究，需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、較大的樣本量、全面的考察以及共同遵守的診療及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果提示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用清開(kāi)靈注射液治療急性中風(fēng)，可以提高有效率，改善神經(jīng)功能，改善血黏度、降低炎癥因子TNF-α，具有較好安全性。

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A Systematic Review and Meta-analysis of Qingkailing Injection on Acute Stroke

SUN Liangming，CHENG Fafeng，WANG Xueqian，et al.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China.

R255.2

A

1004-745X（2016）05-0772-06

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.007

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（539/02432）
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2016-01-26）