內科胸腔鏡在老年膿胸患者治療中的應用

萬云焱　林殿杰

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內科胸腔鏡在老年膿胸患者治療中的應用

萬云焱林殿杰

林殿杰　主任醫(yī)師

胸膜腔化膿性感染后產生的膿性滲出液胸腔積聚稱為膿胸(empyema)。雖然由于各種抗生素的臨床應用,其發(fā)生率明顯下降,但是一旦發(fā)生膿胸仍有較高的病死率,達6%～24%[1]。對膿胸的治療以往主要采用反復胸穿排膿胸腔沖洗,閉式引流,全身或局部應用抗生素及營養(yǎng)支持等保守治療,療程長,療效差,對肺功能影響大,僅約60%的膿胸患者可以治愈。尤其對于老年患者,膿胸更易遷延不愈,甚至危及生命。自20世紀90年代引進胸腔鏡技術后,膿胸的治療模式發(fā)生重大改變。本文就膿胸的病理過程及內科胸腔鏡在老年人膿胸治療中的應用進行簡要介紹。

膿胸按病理發(fā)展過程分為急性膿胸和慢性膿胸,可以呈彌漫性或局限性改變。急性膿胸是胸膜感染的急性階段。大多是由繼發(fā)于來自胸腔內臟器或身體其他部位的化膿性病灶的致病菌引起。其中以肺部化膿性感染灶直接累及胸膜腔最常見,大約50%的膿胸繼發(fā)于細菌性肺炎;另外肺膿腫、支氣管擴張、支氣管胸膜瘺等也可以引起膿胸;來自身體其他部位的致病菌可以直接進入胸腔,如肝肺膿腫、膈下膿腫潰破入胸腔,也可以通過淋巴或血液途徑帶入胸腔而發(fā)病。1962年美國胸科協(xié)會(ATS)依據(jù)膿胸的病理演變規(guī)律,將膿胸分為3期;第1期為滲出期,肺部感染病變使臟層胸膜毛細血管通透性增加,大量無菌性液體滲入胸膜腔,產生稀薄的漿液性積液,內含少量細胞成分和纖維蛋白。此期經(jīng)積極有效的抗炎治療后,可很快痊愈;若治療不及時,病情繼續(xù)發(fā)展,病原菌侵入胸膜腔內而使大量白細胞浸潤,為第2期,此期滲出液明顯變稠,纖維素形成并沉著于臟層和壁層胸膜,膿液形成;第3期為纖維機化期,纖維素大量形成,不斷沉積于胸膜表面,形成不同厚度的胸膜纖維板,影響肺的膨脹。

除保守治療,既往對有并發(fā)癥的患者特別是膿液黏稠,多發(fā)粘連的包裹性膿胸及慢性膿胸需外科手術治療,如肋骨切除開放引流術、胸膜剝脫術、胸廓成形術等,盡管開胸手術可以有效控制感染,達到治療效果,但手術創(chuàng)傷大,風險高,恢復慢,且費用高[2]。胸腔鏡術創(chuàng)傷輕微安全,即使中毒癥狀嚴重身體較為衰弱的高齡患者,在應用有效抗生素3～5 d后也可行胸腔鏡治療。手術可以在胸腔鏡直視下進行胸腔粘連的分離,使膿液引流通暢并清除膿苔,徹底地沖洗胸腔，剝離纖維板,使肺完全復張。因此,胸腔鏡術是診斷和治療膿胸較好的方法[3]。Brutsche等[4]分析127例膿胸患者經(jīng)1次內科胸腔鏡治療成功率為91%,4例患者經(jīng)胸腔置管或再次胸腔鏡治療后痊愈,總體治愈率達94%。且操作安全,無死亡患者。Landreneau等[5]報道427例患者行胸腔鏡操作無死亡。Luh等[6]觀察234名感染性胸腔積液患者,其中膿胸89例,86.3%的患者經(jīng)胸腔鏡治療痊愈,術中無患者死亡,胸腔鏡治療肺炎旁積液及膿胸安全有效,尤其早期應用能取得更好的臨床療效。

急性膿胸的治療原則是積極控制胸膜感染,盡快排除膿液,閉合膿腔,促進肺復張。根據(jù)急性膿胸的病理改變特點,大多數(shù)患者早期需積極手術治療,胸腔鏡治療急性膿胸的適應證為[4,7]:(1)經(jīng)內科正規(guī)抗菌治療并多次胸穿或置管閉式引流3～4 d癥狀無改善,殘留膿液、膿腔,有高熱者。(2)胸腔積液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌感染,大量積膿且黏稠者。(3)B超等影像學檢查顯示多房性膿胸或胸腔內囊性積液經(jīng)胸腔穿刺或閉式引流效果不理想者。(4)膿胸早期即有臟層胸膜增厚,導致肺不張者。(5)并發(fā)支氣管胸膜瘺,有膿氣胸者。(6)手術并發(fā)癥引起的膿胸早期。

慢性膿胸是在急性膿胸的病理基礎上發(fā)展的, 臟壁層胸膜上由于纖維蛋白沉著機化形成致密的纖維板,隨著纖維板逐漸增厚,肺組織膨脹受限,分隔、包裹形成使膿腔無法進一步縮小,膿液黏稠不易通過閉式引流及抗生素治療痊愈。對于慢性膿胸患者,經(jīng)歷急性膿胸過程,身體已消耗過大,這時需要盡早通過胸腔鏡手術清除膿苔,松解纖維分隔包裹、同時盡可能完全地剝離肺表面纖維膜,促使肺充分復張而達到消除膿腔的效果。Song等[8]發(fā)現(xiàn)對于內科胸腔鏡治療慢性膿胸剝離肺表面纖維板時做第二切口會易于操作,對患者更安全。但并不是所有膿胸均適宜行胸腔鏡手術,纖維機化期行胸腔鏡手術效果往往較差[9]。Ravaglia等[10]研究回顧41例膿胸患者,經(jīng)胸腔鏡治療后,其中35例術后恢復良好,總體成功率為85.4%,但對于處于纖維機化期的膿胸患者,手術成功率降至50%。

內科胸腔鏡在老年膿胸患者中應用的禁忌證為:(1)急性膿胸感染中毒癥狀嚴重,未用有效抗生素治療,不能耐受手術者。(2)胸膜纖維板明顯增厚、粘連,嚴重影響胸腔鏡顯露，剝離纖維板困難者。(3)需做胸廓成形或肺切除術的慢性膿胸患者。(4)全身一般狀況差,惡液質或極度虛弱而不能耐受手術者。(5)重癥高血壓、冠心病、心肌梗死急性期、嚴重心律失常者。(6)肺功能明顯減退而不能耐受手術者。(7)存在血小板減少、功能障礙、血友病等出血傾向者。(8)存在精神異常而不能配合手術者。(9)皮膚存在廣泛感染者。(10)合并嚴重傳染性疾病者如艾滋病病毒攜帶者等,因多數(shù)內鏡攝像系統(tǒng)不能進行高溫消毒,為了避免交叉感染而不宜手術。

內科胸腔鏡術治療采用局麻下進行,患者健側臥位,切口位置的選擇非常關鍵,一般根據(jù)術前胸部CT及胸部B超定位,多選取膿腔最低位盡量靠近腋中線第7肋間做胸腔鏡入口。局麻成功后做皮膚小切口,止血鉗鈍性分離胸壁組織到達壁層胸膜,手指探查切口下方無粘連后,插入胸腔鏡套管,將胸腔鏡置入,觀察積液、包裹及分隔情況。有時需在胸腔鏡引導下做第二切口為器械操作孔,各切口的距離不能過于集中,以免影響操作,經(jīng)操作孔插入吸引器導管,將膿液吸盡并用活檢鉗等器械經(jīng)操作孔清除膿苔及纖維素,若膿苔較厚,可經(jīng)操作孔將小塊紗團放入胸腔內,再用卵圓鉗或抓鉗等持紗團,擦剝膿苔,可加快膿苔纖維素等清除速度,縮短手術時間。胸腔內膿液、膿苔、沉著的纖維素基本清除后,用0.25%碘伏500～1000 ml灌注入胸腔并輕輕轉動病人體位,使胸膜腔均能被碘伏浸泡,5 min后吸盡碘伏,再用大量生理水沖洗干凈胸腔,選擇較低部位切口,放置大號引流管接閉式引流瓶。由于胸膜炎性反應明顯,組織充血水腫,操作不慎極易造成出血,分離粘連或剝脫纖維膜時應小心仔細,一旦發(fā)生出血應認真止血,必要時中轉開胸。對于老年患者,一般心肺功能較差,應盡量減少操作時間,監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度,術中詢問患者感受,尤其行活檢或松解粘連時,如有明顯不適,應暫停操作。粘連嚴重時盲目分離容易損傷肺組織,應仔細操作,嚴密觀察,避免損傷肺組織造成胸膜瘺。

內科胸腔鏡對老年膿胸患者的處理有以下優(yōu)點[11]:(1)手術創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少,患者痛苦輕。(2)術后并發(fā)癥和死亡率明顯低于常規(guī)開胸手術。(3)對病人的干擾輕、術后恢復快,尤其對急性膿胸去除膿液膿苔后,首先中毒癥狀很快改善,表現(xiàn)為體溫下降,血象逐漸恢復正常,生命體征漸平穩(wěn)等。(4)術后胸管放置時間短,明顯縮短病程,避免病人長期消耗,提高生活質量。(5)由于膿液的徹底去除,抗菌素的用量減小且時間短,減少藥物不良反應及降低住院費用。(6)可減少肺功能損害,改善預后。(7)若胸腔鏡探查胸膜纖維板增厚明顯,鏡下行胸膜剝離困難,在胸腔鏡輔助下行小切口手術,可達到與常規(guī)開胸手術相同效果。

內科胸腔鏡并發(fā)癥有胸膜腔內出血、胸膜反應、氣胸、皮下氣腫、刀口感染、術后壞死物質吸收導致發(fā)熱等,空氣栓塞罕見[12-13]。內科胸腔鏡術后的老年膿胸患者,需注意以下幾點:(1)繼續(xù)加強抗炎治療,全身支持療法。(2)注意保持引流通暢,注意觀察引流液性質和引流量。(3)引流液為血性可給予止血藥物,也可用收縮血管藥物胸腔內灌注。不能選用凝血酶等局部止血藥以避免產生血凝塊影響引流通暢。對進行性血胸,須積極輸液、輸血后及早行胸腔鏡探查止血或開胸止血。(4)每日經(jīng)引流管胸腔灌洗。(5)如術后長期留有殘腔,引流管連續(xù)3次培養(yǎng)無菌生長可給予胸膜固定劑胸膜固定,消除殘腔。

內科胸腔鏡手術對于老年膿胸患者療效確切,可以徹底清創(chuàng),取出壞死組織及纖維凝塊,松解粘連帶,分離膿腔間隔,在鏡下將引流管放置最恰當位置。經(jīng)胸腔鏡全面檢查,明確診斷,查找膿胸原因,有些可在術中直接去除病因,治愈率高,安全微創(chuàng),是治療膿胸有效手段,與常規(guī)開胸相比,在肺功能保護、快速康復、減少疼痛等方面具有顯著優(yōu)勢[14],尤其對老年患者及心肺功能不佳者意義更大[15]。內科胸腔鏡對老年膿胸患者的診療具有重要的臨床應用價值。

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250021山東省濟南市，山東大學附屬省立醫(yī)院呼吸科

林殿杰，Email：lindianjie@126.com

R 561.6

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.003

2015-11-20)