六味地黃湯加減結(jié)合胰島素治療妊娠期糖尿病的臨床觀察

渠　媛　康文艷　武淑霞　管　賀　王　靜

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院，衡水，053000)

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六味地黃湯加減結(jié)合胰島素治療妊娠期糖尿病的臨床觀察

渠媛康文艷武淑霞管賀王靜

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院，衡水，053000)

目的：探討六味地黃湯加減結(jié)合胰島素治療妊娠期糖尿病的臨床療效，及其對(duì)血糖、分娩方式、母嬰結(jié)局的影響。方法：選擇本院婦產(chǎn)科2013年1月至2015年1月診治的120例確診為肝腎虧虛妊娠期糖尿病的孕婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組給予飲食聯(lián)合胰島素治療，根據(jù)血糖控制情況適當(dāng)調(diào)整胰島素用量。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用六味地黃湯治療，入院確診后即給予六味地黃湯口服治療，2次/d，早晚各1次，7 d/療程，2組均給予治療至分娩結(jié)束后。觀察2組的臨床療效。結(jié)果：經(jīng)治療后，觀察組的有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組及對(duì)照的空腹血糖、餐后2 h血糖的控制情況均較治療前有所改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組的控制情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組孕婦的妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率和剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組新生兒的早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)病率高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：六味地黃湯結(jié)合胰島素能有效的控制肝腎虧虛型妊娠糖尿病孕婦的血糖，并能降低妊娠期糖尿病的發(fā)病率及剖宮產(chǎn)率，同時(shí)能降低早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)病率，值得臨床推廣應(yīng)用。

六味地黃湯；胰島素；妊娠期糖尿?。谎?；分娩方式；母嬰結(jié)局

隨著經(jīng)濟(jì)的增長，飲食結(jié)構(gòu)的改變，妊娠期糖尿病患病率與致死率呈逐年增長的趨勢，有報(bào)道顯示2013年我國妊娠婦女(20～49歲)糖耐量異常的患病率為7.00%，妊娠期糖尿病的患病率為1.31%～3.75%[1]。妊振合并糖尿病[2]是妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，為孕期最常見的內(nèi)科并發(fā)癥，由于妊娠的特殊性，妊娠的代謝紊亂異常增加孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥、流產(chǎn)、圍產(chǎn)期新生兒的死亡率及畸形率，嚴(yán)重影響著孕產(chǎn)婦及新生兒的生命健康[3-4]。妊娠糖尿病的預(yù)防與治療已經(jīng)成為目前臨床研究的熱點(diǎn)[5-7]。妊娠期間由于胎盤等激素的抗胰島素作用，因此導(dǎo)致妊娠期間胰島素分泌量不足，因此胰島素為臨床中最為常用的治療，能有效的控制血糖，其近期療效明顯，但劑量使用不佳容易誘發(fā)低血糖等風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期糖尿病屬中醫(yī)學(xué)的“妊娠消渴”范疇，肝腎虧虛為妊娠期糖尿病的主要病機(jī)之一，飲食不節(jié)為形成妊娠期糖尿病的重要因素。六味地黃湯具有滋陰，補(bǔ)肝脾腎的作用，以補(bǔ)肝腎為主，且據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[8]，其能有效的控制血糖、降低血脂的作用。故本研究采用胰島素聯(lián)合六味地黃湯治療妊娠期糖尿病的孕婦，旨在觀察其臨床療效，及其對(duì)孕婦血糖、分娩方式、母嬰結(jié)局的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院婦產(chǎn)科2013年1月至2015年1月診治的120例確診為肝腎虧虛妊娠期糖尿病的孕婦為研究對(duì)象，觀察組平均年齡(23.4±2.5)歲，孕周(32.4±8.5)周。對(duì)照組平均年齡(26.2±5.4)歲，孕周(34.6±5.3)周。初產(chǎn)婦79例，經(jīng)產(chǎn)婦41例。所有患者均為首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，均于孕后24～38周行葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)檢測診斷為妊娠期糖尿病。所有患者均符合2011年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)頒布的有關(guān)的妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將以上所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，每組30例。2組患者在年齡、空腹血糖、餐后2 h血糖、孕周、初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦的比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2病例選擇1)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：符合2011年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)頒布的有關(guān)的妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定，辨證為肝腎陰虛證。2)納入標(biāo)準(zhǔn)：a.年齡20～40歲之間，且符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；b.空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)≥8.5 mmol/L；c.葡萄糖口服耐量試驗(yàn)(OGTT)4項(xiàng)值中有2項(xiàng)達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)；d.中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：多飲、多食、多尿，尿甜，五心煩熱、汗出，舌質(zhì)紅，少津，脈細(xì)數(shù)。e.所有患者或其家屬均知情同意，并簽署書面的知情同意書。3)排除標(biāo)準(zhǔn)：a.曾服用過可能干擾糖、脂代謝藥物的患者及有內(nèi)分泌疾病的患者；隨機(jī)血糖≥11.1 mmoL/L者；b.本次妊娠前即患有糖尿病、高血壓、腎炎、甲亢、心臟病等，存在心腎功能不全的患者；c.過敏體質(zhì)患者，對(duì)多種藥物有過敏史者。4)病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：a.病例入選后發(fā)現(xiàn)不符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)，或未按試驗(yàn)方案規(guī)定治療的病例，予以剔除；b.入選病例自行退出或完成整個(gè)療程而無法判定療效的病例，作為脫落處理。

表1　2組患者基本資料評(píng)比±s)

注：*P>0.05，說明2組基線水平一致，具有可比性。

1.3妊娠期監(jiān)測指標(biāo)除一般產(chǎn)前檢測，還需對(duì)血糖、尿酮體進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，孕中期進(jìn)行三維超聲檢查以排除胎兒畸形，并監(jiān)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況，孕晚期定期通過無負(fù)荷試驗(yàn)(NST)進(jìn)行胎兒監(jiān)測。

1.4治療方法基礎(chǔ)治療：飲食控制+適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：能量需滿足孕婦和胎兒全部所需，且攝入的碳水化合物也得到嚴(yán)格把關(guān)，使血糖保持在正常水平，保證無饑餓性酮癥的發(fā)生。孕期總熱量為7 531～9 205 kJ/d，蛋白質(zhì)占20%左右，碳水化合物占45%左右，脂肪占25%左右。實(shí)施少食、多餐制，用餐為5～6次/d。飲食控制3～5 d后，進(jìn)行24 h血糖(血糖輪廓試驗(yàn))測定即0時(shí)、三餐前0.5 h、三餐后2 h的血糖值和尿酮體值。若仍出現(xiàn)尿酮體陽性，需對(duì)飲食進(jìn)行重新調(diào)整。運(yùn)動(dòng)：醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的實(shí)際情況為患者制定鍛煉計(jì)劃患者每天完成相應(yīng)的鍛煉任務(wù)。胰島素用量：在孕婦無饑餓感時(shí)FPG>6.6 mmol/L時(shí)進(jìn)行胰島素治療。由于妊娠時(shí)間不同，依據(jù)每周血糖值調(diào)整胰島素用量，妊娠早期比妊娠前大概減少1/3用量，妊娠中期逐漸增加劑量，后期用量比妊娠前提高2/3。注射分2～3次/d，指標(biāo)控制為FPG<5.5 mmol/L，尿糖<“+”，低血糖及酮癥酸中毒未出現(xiàn)。對(duì)照組：飲食控制+運(yùn)動(dòng)+胰島素治療；觀察組：在飲食控制基礎(chǔ)及運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上給予中藥湯劑+常規(guī)胰島素治療。中醫(yī)藥治療：方藥為六味地黃湯加減(生地黃20 g，山茱萸12 g，山藥12 g，熟地黃20 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，知母12 g，黨參10 g，枸杞子12 g，五味子6 g)，早晚分2次口服，直至分娩先找出現(xiàn)后停止服用。

1.5評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1臨床療效判定空腹血糖值小于等于6.1 mmoL/L，餐后2 h血糖值小于等于7.8 mmol/L。顯效：癥狀消失，空腹血糖值或餐后2 h血糖值正?；蚪咏Ｖ?。有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，空腹血糖值或餐后2 h血糖值均有所改善。無效：各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.2空腹血糖及餐后2 h血糖的測定所有患者于入院時(shí)及治療后空腹及早餐后2 h各抽取靜脈血5 mL，并用離心機(jī)3 000 r/min進(jìn)行離心10 min，取上清液。采用Beckman CX9全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測定。

1.5.3分娩方式、母嬰結(jié)局的記錄由2名非本組的醫(yī)生記錄孕婦合并高血壓、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)病人數(shù)。

2　結(jié)果

2.12組的臨床療效比較經(jīng)治療后，觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，觀察組顯效人數(shù)為33，有效人數(shù)23，無效人數(shù)4，對(duì)照組顯效人數(shù)為22，有效人數(shù)28，無效人數(shù)為10，2組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2　2組的臨床療效比較(例，%)

注：*P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.22組的空腹血糖、餐后2 h血糖含量比較2組患者治療前空腹血糖、餐后2 h血糖的含量上無差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)治療后，2組患者血清中空腹血糖、餐后2 h血糖的含量均有所下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組的下降程度較對(duì)照組更為明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3　2組的空腹血糖、餐后2 h血糖含量比較(μg/mL)

注：*P<0.05，治療后觀察組的空腹血糖及餐后2 h血糖均較前下降，且觀察組下降的程度較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.32組的分娩方式、母嬰結(jié)局比較觀察組孕婦的妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率和剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組新生兒的早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)病率高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4及表5。

表4　2組的分娩方式、母嬰結(jié)局比較(例，%)

注：*P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5　2組的分娩方式、母嬰結(jié)局比較(例，%)

注：*P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

妊娠期糖尿病是婦產(chǎn)科內(nèi)科的常見病，是妊娠期間或發(fā)病的糖耐量異常、空腹血糖異常和糖尿病的總稱。妊娠晚期[11]孕婦由于體內(nèi)激素改變導(dǎo)致胰島素敏感性下降，胎盤分泌的胎盤胰島素酶加速體內(nèi)胰島素的降解，從而出現(xiàn)妊娠期糖尿病的發(fā)生。妊娠糖尿病的發(fā)生嚴(yán)重危害著孕婦及新生兒的生命安全，會(huì)導(dǎo)致妊娠高血壓、分娩困難、產(chǎn)褥易發(fā)生感染等多種疾病，同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎、新生兒黃疸等疾病的發(fā)生。飲食及運(yùn)動(dòng)療法以及控制血糖水平為治療妊娠期糖尿病的主要治則，胰島素治療為常用的治療方法，胰島素雖然降糖療效明顯，然而胰島素的使用方法及劑量的運(yùn)用不當(dāng)而致的低血糖等問題仍然為目前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[12]。中醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)重要的組成部分，在治療妊娠期糖尿病上能發(fā)揮其優(yōu)勢，據(jù)臨床研究顯示[13]，六味地黃湯能有效的降低血糖，然而其主要應(yīng)用于2型糖尿病中，妊娠期糖尿病的應(yīng)用尚屬少見。故本研究采用六味地黃湯聯(lián)合胰島素治療妊娠期糖尿病的孕婦，并觀察其對(duì)孕婦血糖、分娩方式、母嬰結(jié)局的影響。

中醫(yī)學(xué)并沒有“妊娠期糖尿病”的病名，一般按糖尿病將其歸屬于“消渴”的范疇?！跋省敝滓娪凇秲?nèi)經(jīng)》，根據(jù)發(fā)病因素及臨床表現(xiàn)不同而有“消癉”“消渴”“肺消”“膈消”“消中”等不同名稱。關(guān)于消渴病機(jī)，綜合古代各家論述，多認(rèn)為陰虛燥熱為主，又常氣陰兩傷，陰陽俱虛，病位上與肺、脾胃、腎關(guān)系密切[14]。本研究以腎陰虛經(jīng)典方藥六味地黃湯加減，方中：熟地黃為主藥，滋補(bǔ)腎陰、填精益髓，輔以山茱萸補(bǔ)益肝腎，澀精斂汗，以山藥健脾補(bǔ)肺，固腎益精，配以澤瀉除熱滲濕，瀉腎降濁，祛腎之火，泄膀胱之熱，通利小便；牡丹皮清瀉肝火，涼血散瘀，除骨蒸之熱；茯苓滲水利濕，使?jié)崴聻a，排出體外。據(jù)基礎(chǔ)研究顯示[15]，六味地黃湯具有降血糖、血脂作用，并能保護(hù)糖尿病大鼠的胰腺與胰島細(xì)胞，改善胰島素抵抗，降低空腹血糖。而本研究結(jié)果亦表明，該方聯(lián)合胰島素能降低空腹血糖及餐后2 h血糖，筆者認(rèn)為可能是通過保護(hù)患者的改善胰島素抵抗，胰島素敏感性增強(qiáng)，從而有效的控制空腹血糖及餐后2 h血糖。而通過良好的控制血糖，從而改善由于糖尿病引發(fā)的妊娠高血壓、分娩困難、早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息等不良事件的發(fā)生。

綜上所述，六味地黃湯聯(lián)合胰島素能有效的控制肝腎虧虛型妊娠糖尿病孕婦的血糖，并能降低妊娠期高血壓病的發(fā)病率及剖宮產(chǎn)率，同時(shí)能降低早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)病率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(2015-11-26收稿責(zé)任編輯：徐穎)

Clinical Observation of Liuwei Didhuang Decoction combined with Insulin in the Treatment of Gestational Diabetes

Liang Yuan,Kang Wenyan,Wu Shuxia,Guan He,Wang Jing

(GynecologyandObstetricsDepartmentoftheFourthRenminHospital,Hengshui053000,China)

Objective:To observe the effect of Liuwei Dihuang decoction combined with insulin in treating gestational diabetes,and their impact on blood sugar,mode of delivery,maternal outcome.Methods:A total of 120 cases of pregnant patients diagnosed of gestational diabetes with liver and kidney deficiency syndrome and admitted into obstetrics and gynecology hospital in January 2014-June 2015 were randomly divided into 2 groups with 60 cases in each.The control group received diet therapy combined with insulin therapy,and the dosage of insulin was adjusted based on blood glucose control.On the basis of the control group,the observation group also received Liuwei Dihuang decoction,2 times/day,7 days/a session of treatment.Both groups received the treatment until childbirth.The clinical efficacy of the two groups were observed.Results:After treatment,the observation group has higher efficiency,and the difference was statistically significant (P<0.05).Compared before treatment,both the observation group and the control group improved in fasting blood glucose,postprandial 2 h blood sugar control and the differences were statistically significant (P<0.05),besides,the improvement of the observation group is better than the control group,and the differences were statistically significant (P<0.05).In the control group,the incidence of hypertensive disorders in pregnancy and cesarean section yields higher than those of the observation group,and the difference was statistically significant(P<0.05).Also,in control group,the incidence of preterm newborn infant,huge infant,fetal distress and neonatal asphyxia were higher than those of the control group and the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion:Liuwei Dihuang decoction combined with insulin can effectively control blood sugar and treat kidney deficiency syndrome of gestational diabetes in pregnant women.Also,it can reduce the incidence of gestational hypertension and cesarean section rate,at the same time,reduce the incidence of preterm infant,huge infant,fetal distress and neonatal asphyxia,which is worthy of clinical application.

Liuwei Dihuang decoction; Insulin;Gestational diabetes;Blood sugar;Mode of delivery;Maternal and neonatal outcomes

衡水市科技局科研項(xiàng)目(編號(hào)：14033A)

渠媛(1978.12—)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：妊娠期糖尿病，E-mail:ruyileyaoyao@163.com

R242；R587.1

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.032