MRI電影對(duì)月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者子宮蠕動(dòng)的研究

屈亞林，呂富榮，肖智博，呂發(fā)金，謝惠，李 佳，趙飛飛

MRI電影對(duì)月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者子宮蠕動(dòng)的研究

屈亞林1，呂富榮2★，肖智博2，呂發(fā)金2，謝惠1，李 佳2，趙飛飛2

目的 應(yīng)用MR電影成像技術(shù)(cine MRI)探討月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者排卵期子宮蠕動(dòng)情況及肌瘤位置對(duì)子宮蠕動(dòng)的影響。材料與方法 采用1.5 T MRI儀對(duì)30名健康志愿者及30例月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者于排卵期行盆腔T1軸面、T2-抑脂軸面、T2矢狀面及子宮cine MR掃描。比較健康志愿者與月經(jīng)過(guò)多肌瘤患者子宮正常蠕動(dòng)存在率及蠕動(dòng)頻率，分析肌瘤位置與蠕動(dòng)形式的關(guān)系。結(jié)果 月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者排卵期子宮正常蠕動(dòng)存在率及蠕動(dòng)頻率較健康志愿者顯著降低，兩者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜ 0.01)，黏膜下肌瘤患者主要表現(xiàn)為無(wú)蠕動(dòng)，肌壁間肌瘤患者蠕動(dòng)形式多樣。結(jié)論 月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者排卵期子宮正常蠕動(dòng)顯著減少，不利于排卵期精子快速進(jìn)入輸卵管；Cine MRI有助于月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者子宮蠕動(dòng)的評(píng)價(jià)，為臨床提供子宮蠕動(dòng)的功能信息。

磁共振成像；子宮；蠕動(dòng)；子宮腫瘤；月經(jīng)過(guò)多

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目[編號(hào)：國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2013) 544]

屈亞林, 呂富榮, 肖智博, 等. MRI電影對(duì)月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者子宮蠕動(dòng)的研究. 磁共振成像, 2016, 7(7): 506-511.

MR電影成像技術(shù)(cine MRI)是應(yīng)用磁共振快速掃描序列對(duì)某一層或某幾層反復(fù)連續(xù)掃描，因其具有高時(shí)間、空間分辨率，以及軟組織分辨率，可對(duì)運(yùn)動(dòng)的器官或組織進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察[1-2]，目前國(guó)內(nèi)外已將其用于子宮蠕動(dòng)的研究[3-4]。子宮肌瘤是育齡期婦女最常見(jiàn)的盆腔良性腫瘤，發(fā)病率約20%～40%[5]，大部分患者無(wú)癥狀，月經(jīng)過(guò)多是最常見(jiàn)的臨床癥狀[6]。本研究采用cine MRI對(duì)30例月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者及30名健康志愿者排卵期子宮蠕動(dòng)進(jìn)行研究，旨在探討月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者排卵期子宮蠕動(dòng)情況及肌瘤位置對(duì)子宮蠕動(dòng)的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

肌瘤組：搜集2014年5月至2015年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科診斷的月經(jīng)規(guī)律且月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者30例，年齡25～46歲，平均(38±8.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)過(guò)多(經(jīng)量超過(guò)80 m l或經(jīng)期超過(guò)7 d)但月經(jīng)規(guī)律的子宮肌瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有子宮肌瘤以外其他盆腔疾病的患者，例如子宮肌瘤合并腺肌癥的患者；(2)絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期患者；(3)口服避孕藥的肌瘤患者；(4)子宮內(nèi)有節(jié)育器或身體內(nèi)有金屬植入物的患者；(5)子宮內(nèi)膜顯示不清的患者。對(duì)照組：同一時(shí)期，來(lái)自本院30名月經(jīng)規(guī)律的健康志愿者參與這項(xiàng)研究，年齡22～42歲，平均(33±8.5)歲。排除MRI上盆腔有異常及口服避孕藥的志愿者。所有被試人員均簽署知情同意書。

1.2 儀器及方法

采用Siemens Magnetom ESSENEZA 1.5 T MR掃描儀，Syngo MMWP VE40A圖像后處理工作站。MRI盆腔常規(guī)掃描序列包括：T1軸面，TR 657 ms，TE 10 ms；T2抑脂軸面，TR 4330 ms，TE 88 ms；T2矢狀面，TR 4000 ms，TE 92 ms。Cine MRI掃描采用的是半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(HASTE)序列，即2 m in獲得被檢者平靜呼吸下的子宮正中矢狀面30幅圖像，具體參數(shù)如下：TR 4000 ms，TE 86 ms，層厚5 mm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，矩陣256×256。MR掃描于晚期卵泡期至早期黃體期進(jìn)行，即排卵期前后：月經(jīng)規(guī)律情況下，下次月經(jīng)前14 d，MRI檢查于這個(gè)時(shí)間前后5 d內(nèi)。同時(shí)結(jié)合患者卵泡大小及子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行確定，如優(yōu)勢(shì)卵泡大小應(yīng)為17.4～27.0 mm，內(nèi)膜厚度應(yīng)為10.0～15.6 mm[7]。1.3 圖像分析

采用電影模式的4倍速度放映30幅子宮正中矢狀面HASTE序列圖像，以利于子宮蠕動(dòng)情況的評(píng)價(jià)。影像醫(yī)師A、B (具有11年以上盆腔MRI影像診斷經(jīng)驗(yàn)及4年以上子宮蠕動(dòng)評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)) 對(duì)HASTE序列圖像行雙盲法評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容：(1)子宮是否存在蠕動(dòng)；(2)蠕動(dòng)類型，并將其分為正常蠕動(dòng)組及異常蠕動(dòng)組；(3)蠕動(dòng)頻率；(4)以及肌瘤位置的評(píng)價(jià)。

蠕動(dòng)存在：存在內(nèi)膜下肌層增厚低信號(hào)區(qū)的傳導(dǎo)和(或)內(nèi)膜變形。

蠕動(dòng)類型：(1)宮頸-宮底的蠕動(dòng)(頸-底)；(2)宮底-宮頸的蠕動(dòng)(底-頸)；(3)混雜有宮頸-宮底及宮底-宮頸的蠕動(dòng)(往返蠕動(dòng))；(4)局部肌層運(yùn)動(dòng)(毗鄰肌瘤處)；(5)不存在蠕動(dòng)。據(jù)文獻(xiàn)[3，8-10]，筆者將子宮肌瘤患者排卵期子宮蠕動(dòng)分為正常蠕動(dòng)及異常蠕動(dòng)。正常蠕動(dòng)存在：子宮前后壁均存在內(nèi)膜下肌層增厚低信號(hào)區(qū)由宮頸傳向?qū)m底或(和)宮底傳向?qū)m頸，反之則不存在。因此，(1)～(3)歸為正常蠕動(dòng)，(4)～(5)歸為異常蠕動(dòng)。蠕動(dòng)頻率：2 m in蠕動(dòng)次數(shù)。醫(yī)師A記錄肌瘤位置，肌瘤位置分：漿膜下、肌壁間、黏膜下及兩種或三種共同存在。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，醫(yī)師A、B對(duì)月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者正常蠕動(dòng)存在率評(píng)價(jià)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)，月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者與健康志愿者正常蠕動(dòng)存在率比較，采用χ2檢驗(yàn)，月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者與健康志愿者子宮正常蠕動(dòng)頻率比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者排卵期子宮蠕動(dòng)表現(xiàn)為：宮頸-宮底的蠕動(dòng)、宮底-宮頸的蠕動(dòng)、往返蠕動(dòng)、局部肌層運(yùn)動(dòng)(毗鄰肌瘤處)，不存在蠕動(dòng)(表1；圖1，2)，健康志愿者不存在毗鄰肌瘤處局部肌層運(yùn)動(dòng)。月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者及健康志愿者排卵期子宮蠕動(dòng)方向主要為宮頸向?qū)m底(表1；圖3)。

2名醫(yī)師對(duì)月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者正蠕動(dòng)存在率的評(píng)價(jià)結(jié)果具有高度一致性，Kappa=0.902(表2)，月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者正常蠕動(dòng)存率明顯低于健康志愿者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000；表2)。

表1　醫(yī)師A、B評(píng)價(jià)肌瘤組及對(duì)照組排卵期子宮蠕動(dòng)形式的結(jié)果Tab. 1 The forms of uterine peristalsis in fibroid patients and normal volunteers during the peri-ovulatory phase for physician A and B

表3　醫(yī)師A、B評(píng)價(jià)肌瘤組及對(duì)照組正常蠕動(dòng)頻率比較Tab. 3 The comparison of the uterine peristalsis frequency between fibroid patients and normal volunteers for physician A and B

表4　月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者排卵期肌瘤位置與蠕動(dòng)形式的關(guān)系Tab. 4 The relationship between the location of fibroids and the types of uterine peristalsis in menorrhagia fibroid patients during the peri-ovulatory phase

月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者排卵期子宮正常蠕動(dòng)頻率較健康志愿者明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001；表3)。

月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者主要以黏膜下及肌壁間肌瘤患者為主(表4)。排卵期含黏膜下子宮肌瘤的患者主要表現(xiàn)為無(wú)蠕動(dòng)，肌壁間肌瘤患者排卵期蠕動(dòng)形式多樣，蠕動(dòng)方向主要為宮頸向?qū)m底(表4)。

3 討論

非孕婦女子宮不是靜止器官，而是隨著月經(jīng)周期發(fā)生著波樣運(yùn)動(dòng)，即子宮蠕動(dòng)[11]。

子宮蠕動(dòng)是內(nèi)膜下肌層精細(xì)、節(jié)律的收縮運(yùn)動(dòng)，并在生殖過(guò)程中起著重要作用[3，9，12]。月經(jīng)周期的不同時(shí)期，子宮蠕動(dòng)在頻率、方向和幅度上發(fā)生著變化。早期卵泡期，子宮蠕動(dòng)從宮底向?qū)m頸，有助于清潔宮腔；晚期卵泡期及排卵期前后，子宮蠕動(dòng)方向主要為宮頸向?qū)m底，且蠕動(dòng)頻率逐漸增加，排卵期最強(qiáng)，有助于精子快速運(yùn)輸至輸卵管；黃體中、后期子宮蠕動(dòng)最弱，并呈相對(duì)靜止的狀態(tài)，有助于早期胚胎植入。排卵期子宮蠕動(dòng)最明顯，有助于觀察，因此筆者就月經(jīng)過(guò)多的子宮肌瘤患者排卵期子宮蠕動(dòng)進(jìn)行研究。

圖1　女，44歲。A～D：子宮肌壁間肌瘤(箭頭)患者排卵期毗鄰肌瘤處局部肌層運(yùn)動(dòng)，4幅圖像取自子宮正中矢狀面30幅HASTE序列圖像，局部肌層運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為毗鄰肌瘤處肌層信號(hào)強(qiáng)度和厚度的變化(箭) 圖2　女，40歲。A～D：子宮黏膜下肌瘤(箭頭)患者排卵期不存在蠕動(dòng)，4幅圖像取自子宮正中矢狀位30幅HASTE序列圖像，HASTE序列圖像上不存在前后壁結(jié)合帶增厚低信號(hào)區(qū)傳導(dǎo)及內(nèi)膜變形 圖3　女，25歲，健康志愿者。排卵期表現(xiàn)為宮頸向?qū)m底的蠕動(dòng)，4幅圖像取自子宮正中矢狀位30幅HASTE序列圖像(圖A-D)，箭示子宮結(jié)合帶低信號(hào)區(qū)的傳導(dǎo)及內(nèi)膜變形隨著時(shí)間的推移由宮頸傳向?qū)m底Fig. 1 44 years old woman with a intramural leiomyoma (arrowhead) showed focal myometrial movements. Four serial images (A—D) were from 30 serial HASTE images of uterine in the m id-sagittal. The focal myometrial movements were recognised by the changing of signal intensity and thickness of myometrium near to fibroid （arrow）. Fig. 2 40 years old woman w ith Submucosal fibroids （arrowhead） showed no peristalsis. Four serial images were from 30 serial HASTE images of uterine in the m id-sagittal. Both the signal intensity of the junctional zone and the configuration of the endometrium do not change during the HASTE series (A—D). Fig. 3 25 years old woman healthy volunteer showed uterine peristalsis from cervex to fundus in periovulatory phase. Four serial images (A—D) from 30 serial HASTE images of uterine in the m id-sagittal displayed the conduction of low signal intensity in the junctional zone and the stripping movement of the endometrium (arrow).

研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者及健康志愿者排卵期子宮蠕動(dòng)方向主要為宮頸向?qū)m底，與以往報(bào)道相符[3-4，13]。本組中月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者，排卵期子宮蠕動(dòng)明顯減低。這與Kido等[13]研究相符，同時(shí)支持子宮肌瘤可阻斷或抑制子宮肌層精細(xì)蠕動(dòng)波傳導(dǎo)，并可在排卵期干擾精子快速進(jìn)入輸卵管從而影響生育。但兩者存在部分差異，本研究中發(fā)現(xiàn)毗鄰肌壁間肌瘤處局部肌層運(yùn)動(dòng)，而Kido等[13]研究中尚未提及。

Nishino等[8]研究認(rèn)為，黏膜下肌瘤可阻斷子宮蠕動(dòng)，并可在毗鄰黏膜下肌瘤處見(jiàn)到局部肌層運(yùn)動(dòng)增加和(或)局部蠕動(dòng)缺失，肌壁間及漿膜下肌瘤不影響子宮蠕動(dòng)。本組結(jié)果與之不同，本研究中5名月經(jīng)過(guò)多肌壁間肌瘤患者排卵期表現(xiàn)為無(wú)蠕動(dòng)，2名肌壁間肌瘤患者毗鄰肌瘤處出現(xiàn)局部肌層運(yùn)動(dòng)，幾乎所有含黏膜下子宮肌瘤患者排卵期均不存在蠕動(dòng)，與Kido等[13]關(guān)于黏膜下肌瘤患者排卵期子宮蠕動(dòng)形式相符。本研究結(jié)果與Nishino 等[8]的研究結(jié)果不同，原因可能為以下。

首先，研究對(duì)象不同，Nishino等[8]沒(méi)有限定研究對(duì)象，其研究對(duì)象包括肌壁間肌瘤患者、黏膜下肌瘤患者及漿膜下肌瘤患者；本研究以月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，以含黏膜下肌瘤患者及肌壁間肌瘤患者為主，不含單純漿膜下肌瘤患者。其次，研究對(duì)象所處的月經(jīng)周期不同，Nishino等[8]沒(méi)有限定子宮肌瘤患者月經(jīng)周期，其包括月經(jīng)期、卵泡期、排卵期及黃體期子宮肌瘤患者，而筆者只對(duì)排卵期前后子宮肌瘤患者進(jìn)行研究。最后，樣本量的差異，Nishino等[8]研究中有26例研究對(duì)象，其中以黃體期黏膜下肌瘤患者為主(10例)，排卵期黏膜下肌瘤患者僅1例，排卵期肌壁間肌瘤患者僅2例；本研究30例研究對(duì)象中，肌壁間肌瘤患者14例，含黏膜下的肌瘤患者12例，肌壁間合并漿膜下肌瘤患者4例，這些患者均處在排卵期。因此，Nishino等[8]關(guān)于黏膜下子宮肌瘤患者異常子宮蠕動(dòng)結(jié)果，可能與黃體期相關(guān)，肌壁間肌瘤患者子宮蠕動(dòng)結(jié)果可能與其樣本量較少相關(guān)。

影響子宮肌瘤患者子宮蠕動(dòng)的因素較多。屈亞林等[4]研究子宮肌瘤患者子宮蠕動(dòng)影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，存在正常蠕動(dòng)肌瘤患者子宮體積及最大肌瘤體積均較不存在者小，前者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，指出肌瘤引起的子宮體積明顯增大可能是其子宮蠕動(dòng)異常的原因之一；其在研究肌瘤數(shù)量與異常子宮蠕動(dòng)的關(guān)系時(shí)指出，肌瘤數(shù)量可能不是子宮肌瘤患者異常子宮蠕動(dòng)的直接影響因素；其在研究肌瘤位置與子宮蠕動(dòng)的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，5例黏膜下及2例宮腔內(nèi)的子宮肌瘤患者均表現(xiàn)為無(wú)蠕動(dòng)，10例單純漿膜下子宮肌瘤患者排卵期均存在正常蠕動(dòng)，而肌壁間肌瘤患者表現(xiàn)為部分存在正常蠕動(dòng)。本組中，12例含黏膜下的子宮肌瘤患者排卵期均表現(xiàn)為無(wú)蠕動(dòng)，肌壁間肌瘤患者部分存在正常蠕動(dòng)，結(jié)果與之相符。

有研究報(bào)道，肌瘤位置對(duì)子宮肌瘤患者月經(jīng)量有著不同程度的影響，漿膜下子宮肌瘤位于子宮內(nèi)膜腔的最遠(yuǎn)端，對(duì)月經(jīng)影響最?。患”陂g肌瘤因使子宮腔變形從而影響月經(jīng)；黏膜下肌瘤部分或完全位于子宮腔，對(duì)月經(jīng)的影響最明顯[6]。研究證實(shí)，肌瘤位置對(duì)患者生育能力有著不同程度的影響，黏膜下子宮肌瘤與患者不孕有著密切的關(guān)系，漿膜下子宮肌瘤與不孕及流產(chǎn)無(wú)直接關(guān)系，肌壁間子宮肌瘤對(duì)女性生育能力的影響尚存爭(zhēng)議[14]。由此可見(jiàn)，肌瘤位置對(duì)患者生育的影響及對(duì)患者月經(jīng)量的影響有著相似關(guān)系，且肌壁間肌瘤對(duì)子宮肌瘤患者月經(jīng)量的影響及生育功能的影響尚存爭(zhēng)議。本研究中，月經(jīng)過(guò)多肌壁間肌瘤患者排卵期子宮蠕動(dòng)形式多樣，包括宮頸-宮底的蠕動(dòng)，宮底-宮頸的蠕動(dòng)，往返蠕動(dòng)，毗鄰肌瘤處局部肌層運(yùn)動(dòng)，無(wú)蠕動(dòng)。此結(jié)果也表明：肌壁間肌瘤對(duì)排卵期子宮蠕動(dòng)的影響同樣存在爭(zhēng)議，Cine MRI可清晰顯示肌壁間肌瘤患者子宮蠕動(dòng)形式，為肌壁間肌瘤患者的治療提供有用的信息。

總之，月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者排卵期子宮正常蠕動(dòng)存在率及蠕動(dòng)頻率較健康志愿者顯著降低，不利于排卵期精子快速運(yùn)輸至輸卵管；排卵期黏膜下肌瘤患者主要表現(xiàn)為無(wú)蠕動(dòng)，肌壁間肌瘤患者蠕動(dòng)形式多樣，蠕動(dòng)方向主要為宮頸向?qū)m底。Cine MRI有助于月經(jīng)過(guò)多子宮肌瘤患者子宮蠕動(dòng)的評(píng)價(jià)，為臨床提供子宮蠕動(dòng)的功能信息。

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Uterine peristalsis evaluated in menorrhagia fibroid patients by cine magnetic resonance imaging

QU Ya-lin1, Lü Fu-rong2*, XIAO Zhi-bo2, Lü Fa-jin2, XIE Hui1, LI jia2, ZHAO Fei-fei2

1Department of Radiology, Dazu District People's Hospital, Chongqing 402360, China2Department of Radiology, the First A ffiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China

*Correspondence to: Lü FR, E-mail: lfr918@sina.com

1 Mar 2016, Accepted 20 May 2016

ACKNOW LEDGMENTS National clinical specialty construction project [No. National Health Office （2013） 544］.

Objective: To evaluate uterine peristalsis in menorrhagia fibroid patients by cine magnetic resonance imaging and to investigate the possible influence of leiomyoma locations on uterine peristalsis. Materials and M ethods: Thirty menorrhagia fibroid patients and 30 healthy volunteers participated in this study. MR imaging of uterus in axis T1, axis T2-stir and sagittal T2 and cine MRI were prospectively performed with a 1.5 T scanner during the peri-ovulatory phase. The presence and frequency of normal peristalsis were compared between healthy volunteers and fibroid patients. The relationships between the locations of fibroids and the types of peristalsis were also analyzed. Results: The presence and frequency of normal peristalsis were significantly decreased in menorrhagia fibroid patients compared to healthy volunteers （P＜ 0.01）. Menorrhagia fibroid patients showed a variety of types of peristalsis and patients w ith submucosal showed no peristalsis. Conclusion: In menorrhagia fibroid patients， the presence of normal peristalsis is significantly decreased, which is not conducive to the rapid transport of sperm to the fallopian tubes. Cine MRI can facilitate evaluation of uterine peristalsis in menorrhagia fibroid patients and provide useful functional information of uterine peristalsis for clinic.

Magnetic resonance imaging; Uterus; Peristalsis; Uterine neoplasms; Menorrhagia

1. 重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 402360

2. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016

呂富榮，E-mail：lfr918@sina.com

2016-03-01接受日期：2016-05-20

R445.2；R737.33

A

10.12015/issn.1674-8034.2016.07.006