短時(shí)間內(nèi)經(jīng)不同途徑重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑對(duì)患者腎功能的影響

張瑤　田祥　張旗　甄利波　耿巍　劉倩梅　楊穎　宋達(dá)

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·臨床研究·

短時(shí)間內(nèi)經(jīng)不同途徑重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑對(duì)患者腎功能的影響

張瑤田祥張旗甄利波耿巍劉倩梅楊穎宋達(dá)

目的探討冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查后1周內(nèi)再次行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)對(duì)患者腎功能的影響。方法選擇就診于保定市第一中心醫(yī)院已行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT將進(jìn)一步行CAG或PCI的患者258例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組132例和對(duì)照組126例，試驗(yàn)組為行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查后1周內(nèi)再次行CAG或PCI，對(duì)照組的時(shí)間間隔為1～2周。監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、2、3 d血肌酸酐、胱抑素C水平，計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，并記錄對(duì)比劑腎病(CIN)的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者間術(shù)前和術(shù)后1、2、3 d各時(shí)間點(diǎn)的血肌酸酐、胱抑素C、eGFR水平分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。試驗(yàn)組發(fā)生CIN 7例(5.3%)，對(duì)照組發(fā)生CIN 6例(4.8%)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.843)。結(jié)論對(duì)于eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)的患者靜脈應(yīng)用對(duì)比劑行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查后1周內(nèi)再次行CAG或PCI是安全可行的。

對(duì)比劑腎??；冠狀動(dòng)脈造影；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)及介入治療的發(fā)展，接受增強(qiáng)影像、冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者不斷增加，對(duì)比劑的臨床應(yīng)用日益廣泛[1]，而對(duì)比劑導(dǎo)致的腎損傷問(wèn)題亦引起臨床醫(yī)師的極大關(guān)注。對(duì)比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)是應(yīng)用對(duì)比劑過(guò)程中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可能導(dǎo)致病死率升高、住院時(shí)間延長(zhǎng)及住院費(fèi)用增高等[1-2]。目前由于患者首次醫(yī)療接觸單位、患者個(gè)體化及病情的差異，臨床工作中存在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑的情況。而2011年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(ESUR)CIN指南[3]中對(duì)重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑的最短時(shí)間間隔問(wèn)題尚無(wú)明確定論，對(duì)靜脈應(yīng)用含碘對(duì)比劑后再次動(dòng)脈應(yīng)用所致腎功能損傷的情況亦未提及。本研究針對(duì)短時(shí)間內(nèi)不同途徑應(yīng)用對(duì)比劑的安全性做進(jìn)一步探索。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年11月至2015年8月就診于保定市第一中心醫(yī)院已行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT將進(jìn)一步行CAG或PCI的患者258例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)有心絞痛癥狀，因冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT結(jié)果不能滿足診斷需要或冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄，需進(jìn)一步行CAG或PCI；(3)同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；(2)對(duì)含碘對(duì)比劑過(guò)敏；(3)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(4)血肌酸酐(Scr)>1.5 mg/dl；(5)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)；(6)嚴(yán)重肝腎功能障礙；(7)近期曾使用大量腎毒性藥物(氨基糖苷類抗生素、二甲雙胍或其他明確的腎毒性藥物)；(8)懷疑左主干嚴(yán)重病變；(9)患者或家屬拒絕參加本研究。由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組132例和對(duì)照組126例。試驗(yàn)組為行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查后1周內(nèi)[4(3，5)d]再次行CAG或PCI，對(duì)照組的時(shí)間間隔為1～2周[10(7，13)d]。本研究得到保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2方法

記錄患者的臨床資料，如年齡、性別、身高、體重、基礎(chǔ)疾病、對(duì)比劑劑量，依據(jù)邁赫蘭評(píng)分量表進(jìn)行CIN危險(xiǎn)因素的分層和評(píng)估[4-5](表1)。所有患者均使用同一種低滲性非離子型含碘對(duì)比劑[碘普羅胺注射液370(碘濃度370 mg/ml)]。靜脈應(yīng)用對(duì)比劑后囑其口服補(bǔ)液，動(dòng)脈應(yīng)用對(duì)比劑造影前3～12 h至造影后6～24 h，持續(xù)靜脈滴注生理鹽水[1.0～1.5 ml/(kg·h)][6]。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者均于術(shù)前和介入術(shù)后第1、2、3天抽取晨起空腹靜脈血，進(jìn)行Scr、胱抑素C檢測(cè)。根據(jù)改良的簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算eGFR：eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=175×Scr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.79女性)[6]。

表1　對(duì)比劑腎病危險(xiǎn)因素評(píng)分量表

注：血肌酸酐1 mg/dl=88.4 μmol/L

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)ESUR確定的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：使用對(duì)比劑后48～72 h，Scr絕對(duì)值升高≥0.5 mg/dl或較基礎(chǔ)值升高≥25%，并排除其他原因的腎損傷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、身高、體重，糖尿病、高血壓病、高脂血癥、輕度貧血、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、慢性心力衰竭占比，對(duì)比劑用量，CAG+PCI占比、CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表2)。

2.2兩組患者Scr的動(dòng)態(tài)變化

兩組患者間術(shù)前和術(shù)后1、2、3 d各時(shí)間點(diǎn)的Scr分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1、2、3 d的Scr與術(shù)前分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表3)。

2.3兩組患者胱抑素C的動(dòng)態(tài)變化

兩組患者間術(shù)前和術(shù)后1、2、3 d各時(shí)間點(diǎn)的胱抑素C水平分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1、2、3 d的胱抑素C水平均較術(shù)前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，表4)。

表2　兩組患者的一般資料比較

注：“-”為使用Fisher確切概率法；IABP，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；CAG，冠狀動(dòng)脈造影；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CIN，對(duì)比劑腎病

表3　兩組患者的血肌酸酐值動(dòng)態(tài)變化比較

表4　兩組患者的胱抑素C水平動(dòng)態(tài)變化比較

注：a，與術(shù)前比較，P<0.05

2.4兩組患者eGFR的動(dòng)態(tài)變化

兩組患者間術(shù)前和術(shù)后1、2、3 d各時(shí)間點(diǎn)的eGFR分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組內(nèi)術(shù)后1、2、3 d的eGFR與術(shù)前分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表5)。

2.5兩組患者CIN的發(fā)病率及預(yù)后

試驗(yàn)組發(fā)生CIN 7例(5.3%)，對(duì)照組發(fā)生CIN 6例(4.8%)，兩組CIN發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.843)。

表5　兩組患者估算的腎小球?yàn)V過(guò)率動(dòng)態(tài)變化比較

3　討論

CIN是指應(yīng)用對(duì)比劑后引起的急性腎損傷，在基礎(chǔ)腎功能正常的患者中發(fā)生率較低(0.6%～2.3%)，但在具有危險(xiǎn)因素的患者中發(fā)生率顯著升高，可高達(dá)50%[7]。目前CIN已上升為僅次于腎血流灌注減少和腎毒性藥物導(dǎo)致醫(yī)源性腎功能衰竭的第三大原因(11.3%)[1,8]。CIN的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，具體的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明[6,9]，可能的機(jī)制包括腎髓質(zhì)的缺血缺氧和直接腎毒性等[10]。部分學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)致對(duì)比劑的不良反應(yīng)和CIN發(fā)生的重要因素是對(duì)比劑的滲透壓、黏滯度及細(xì)胞毒性[6,11]。目前推薦的有效CIN預(yù)防措施為充分水化，尚無(wú)其他確切有效的預(yù)防藥物[3,12]。

目前CIN的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)仍廣泛應(yīng)用Scr，但部分學(xué)者認(rèn)為其靈敏度偏低，試圖尋找更準(zhǔn)確的指標(biāo)。胱抑素C是近年來(lái)研究較多，用于評(píng)價(jià)腎功能的一種新指標(biāo)[13-14]。Briguori等[14]發(fā)現(xiàn)，慢性腎疾病的患者進(jìn)行對(duì)比劑曝光后，胱抑素C是能夠早期診斷CIN的一個(gè)可靠指標(biāo)。該研究結(jié)果顯示，介入術(shù)后胱抑素C水平較術(shù)前明顯升高，而Scr的變化不明顯，說(shuō)明胱抑素C可以較早地評(píng)估使用對(duì)比劑后腎功能的狀態(tài)。

在一項(xiàng)關(guān)于20 242例患者為期10年的回顧性研究中，對(duì)于Scr<1.5 mg/dl或eGFR>45 ml/(min·1.73 m2)的患者，靜脈注射含碘對(duì)比劑后較對(duì)照組患者未發(fā)現(xiàn)明顯腎毒性[15]。Katzberg等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在慢性腎病患者中接受冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查后CIN的發(fā)生率低至5%。Kim等[17]發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)eGFR分別為45～59、30～44和<30 ml/(min·1.73 m2)的患者行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查后CIN的發(fā)生率分別為0、2.9%和12.1%。經(jīng)動(dòng)脈途徑應(yīng)用對(duì)比劑行CAG或PCI，對(duì)比劑所致腎損傷的發(fā)生率明顯升高，尤其是在慢性腎功能不全或糖尿病的人群中[3]。

接受CAG或PCI的患者均存在不同程度的CIN風(fēng)險(xiǎn)[1]。陳侃等[18]對(duì)532例行冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后CIN在非選擇性患者中的發(fā)病率為5.5%。在一項(xiàng)1826例患者接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的研究中，CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子是eGFR、糖尿病和對(duì)比劑劑量[1]。或許最可能的危險(xiǎn)因素是基礎(chǔ)腎功能的損害[3]。eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的患者更容易發(fā)生CIN[3,19]。靜脈注射對(duì)比劑后，老年(年齡≥65歲)危重患者較年輕患者更易發(fā)生CIN[20]。同時(shí)有研究指出，在慢性腎功能不全患者中，CAG過(guò)程中對(duì)比劑用量與CIN的發(fā)生存在密切相關(guān)性，用量越大，CIN發(fā)生率越高[21]。著名的邁赫蘭評(píng)分系統(tǒng)對(duì)CIN的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)的評(píng)估及分層[5]。該評(píng)分系統(tǒng)包括低血壓、IABP、慢性充血性心力衰竭、年齡>75歲、貧血、糖尿病、基礎(chǔ)eGFR以及對(duì)比劑劑量等指標(biāo)，隨著分值的增高，CIN及透析的風(fēng)險(xiǎn)增加。

有研究指出，72 h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用診斷劑量的對(duì)比劑是發(fā)生CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[22]，臨床實(shí)踐中如有必要重復(fù)造影，建議兩次時(shí)間間隔最好超過(guò)14 d[3,22]，但具體的最優(yōu)時(shí)間間隔仍不確定[3]。本研究從重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑的時(shí)間間隔出發(fā)，探索在1周內(nèi)經(jīng)不同途徑重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑是否安全可行。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對(duì)基礎(chǔ)eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)的患者行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查后1周內(nèi)再次行CAG或PCI后Scr、胱抑素C及eGFR水平與對(duì)照組比較無(wú)明顯增高，同時(shí)CIN的發(fā)生率較對(duì)照組未見(jiàn)明顯升高。

本研究存在的局限性：(1)本研究為小樣本、單中心前瞻性研究，研究結(jié)果需更多臨床試驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)；(2)納入對(duì)象均無(wú)腎疾病且基礎(chǔ)腎功能無(wú)明顯損害[eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)]，對(duì)存在基礎(chǔ)腎疾病的患者不能做出進(jìn)一步指導(dǎo)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行評(píng)價(jià)；(3)由于樣本量較小，該研究對(duì)時(shí)間間隔沒(méi)有進(jìn)一步的分組，對(duì)于重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑的最短時(shí)間間隔未進(jìn)一步分析。

綜上所述，對(duì)于eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)的患者靜脈應(yīng)用對(duì)比劑行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查后1周內(nèi)進(jìn)一步經(jīng)動(dòng)脈途徑行CAG或PCI對(duì)腎功能的影響較小，在臨床實(shí)踐中是安全可行的。

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The impact of repeated application of contrast media on renal function within a short period of time in different occasions

ZHANGYao,TIANXiang,ZHANGQi,ZHENLi-bo,GENGWei,LIUQian-mei,YANGYing,SONGDa.

DepartmentofCardiology,theFirstCentralHospitalofBaoding,Baoding071000,China

TIANXiang,Email: 15903126523@163.com

ObjectiveTo discuss the impact of repeated contrast media exposure on renal function in patients whon=132, patients had CAG/PCI within 1 week after CTA) and the control group (n=126, patients had CAG/PCI 1-2 weeks after CTA). Serum creatinine, cystatin C and estimated GFR were tested before and on day 1, 2 and 3 after procedures. The occurance of contrast-induced nephropathy (CIN) was recorded. ResultsThe baseline clinical characteristics of the patients between the two groups had no significant difference. Preoperative and postoperative serum creatinine, cystatin C and eGFR values on day 1, 2 and 3 had no significant difference between the two groups (allP>0.05). There was no significant difference in the incidence of CIN between two groups (5.3% in the study groupvs. 4.8% in the control group,P>0.05). ConclusionsIt is safe and feasible for patients with eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2) to undergo CAG or PCI within 1 week after coronary CTA.

coronary angiography (CAG) or percutaneous coronary intervention (PCI) within 1 week after CTA of coronary ateries. MethodsA total of 258 patients who

CAG or PCI after coronary CTA were divided into the study group (

Contrast-induced nephropathy;Coronary angiography;Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.03.006

071000河北保定，保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科(張瑤、田祥、張旗、甄利波、耿巍、劉倩梅、楊穎、宋達(dá))；河北承德，承德醫(yī)學(xué)院(張瑤)

田祥，Email：15903126523@163.com

R692.5R541.4

2015-10-14)