延續(xù)性隨訪對瓣膜置換病人抗凝治療依從性的影響

梁笑霞，張惠萍，孫　英，黃冬荷

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延續(xù)性隨訪對瓣膜置換病人抗凝治療依從性的影響

梁笑霞，張惠萍，孫英，黃冬荷

摘要：[目的]探討延續(xù)性隨訪對瓣膜置換病人抗凝治療依從性的影響。[方法]將2013年4月—2015年1月142例病人隨機分為對照組和干預組，每組71例。兩組病人在住院期間均接受系統(tǒng)的健康教育和出院指導，干預組在此基礎上采取延續(xù)性跟蹤隨訪，1年后比較兩組病人抗凝治療依從性和并發(fā)癥發(fā)生率、國際標準化比值(INR)水平。[結果]干預組病人抗凝治療依從性明顯高于對照組 (P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組 (P<0.05)，INR在2.5～3.5范圍內(nèi)的病人比率高于對照組。[結論]延續(xù)性隨訪可提高病人對心臟瓣膜置換術和抗凝治療的認知度、用藥依從性，可使INR水平控制平穩(wěn)，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

關鍵詞：瓣膜置換術；延續(xù)性；隨訪；抗凝；依從性

機械瓣膜置換后的病人必須進行終身抗凝治療，口服香豆素類藥物是最常用的抗凝方法，是心臟瓣膜置換術后需長期抗凝治療的“金標準”。良好的抗凝治療依從性是瓣膜置換病人減少術后并發(fā)癥、延長術后生存期和提高術后生存質量的關鍵所在[1]。因此，提高病人抗凝治療依從性非常重要。本研究對行心臟瓣膜置換術后出院的病人實行全面、全程、整體(全面且有針對性)的健康跟蹤服務，滿足病人的健康需求，提高其生活質量?，F(xiàn)對2013年4月—2015年1月71例心臟瓣膜置換術后出院病人進行電話隨訪式健康教育，取得了良好效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年4月—2015年1月接受機械瓣膜置換手術病人142例作為研究對象，其中二尖瓣置換74例，主動脈瓣置換41例，雙瓣置換25例，三尖瓣置換2例。全部病例均為痊愈，調整好華法林用量后出院。排除標準：①合并其他嚴重心、肝、腎等疾病者；②精神疾病病人；③聽力或語言表達障礙不能配合完成本研究者。將符合標準的病人隨機分為干預組和對照組各71例，兩組病人年齡、性別、職業(yè)、文化程度、出院時病情及抗凝治療比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1隨訪方式兩組病人在住院期間均進行換瓣術前、術后系統(tǒng)的健康教育及抗凝藥物的正確使用和注意事項、常規(guī)的出院指導，干預組在此基礎上進行電話跟蹤隨訪?？剖医⒁?guī)范的個體化專冊隨訪登記本，隨訪工作由受過培訓的專職護士擔任。

1.2.2隨訪時間病人出院后1個月～2個月每2周隨訪1次，3個月～6個月4周～6周隨訪1次，7個月～12個月2個月～3個月隨訪1次，每次10 min～20 min并做好相應記錄，總結通過隨訪取得的效果和尚存在的問題，根據(jù)病人病情增加隨訪次數(shù)或隨時保持聯(lián)系，隨訪持續(xù)1年。對照組按常規(guī)門診隨訪。

1.2.3隨訪內(nèi)容詢問病情，了解病人的健康狀況、用藥、凝血酶原時間監(jiān)測、心功能狀態(tài)、飲食睡眠狀況、不良生活習慣以及復診等情況，針對性地向病人再次進行健康宣教、咨詢，進行飲食和康復功能鍛煉的指導，并提供心理支持和用藥指導，督促病人積極配合治療和建立良好的生活方式，詳細記錄每次隨訪內(nèi)容，為下次針對性的電話隨訪提供依據(jù)。

1.2.4評價指標開展電話隨訪1年后采用自行設計的問卷調查表對兩組病人進行門診隨訪調查。①依從性調查：包括堅持規(guī)律服藥、遵循飲食原則、改變不良行為及定期復查4個方面，采取4級評分法，按要求做到計4分，基本做到計3分，偶爾做到計2分，未做到計1分，總分為16分。得分為12分以上為治療依從性高。②并發(fā)癥：主要觀察兩組病人出血(含鼻出血、牙齦出血、血尿、便血和胃出血等)、血栓栓塞及低心排綜合征的各項相應表現(xiàn)，以“發(fā)生和未發(fā)生”兩種狀況進行評價。并發(fā)癥的診斷標準按照陳灝珠[2]翻譯的《心臟病學》的相關內(nèi)容進行診斷。③國際標準化比值(INR)水平：根據(jù)病人最近一次的凝血4項檢驗結果了解控制INR正常水平情況。發(fā)放調查問卷142份，對于不能來門診復查的病人，調查者采用電話隨訪的方式代為填寫，回收142份，回收率100.0%。

1.2.5統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組病人依從性比較(見表1)

表1　兩組病人遵醫(yī)囑依從行為比較　例(%)

2.2兩組INR控制水平比較(見表2)

表2　兩組INR控制水平比較　例(%)

2.3兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較干預組發(fā)生鼻出血3例，胃出血1例，血尿1例，血栓栓塞1例，低心排綜合征1例。對照組發(fā)生鼻出血5例，胃出血4例，牙齦出血3例，血尿2例，血栓栓塞8例，低心排綜合征9例。見表3。

表3　兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較　例(%)

3　討論

3.1延續(xù)性隨訪可提高瓣膜置換病人抗凝治療依從性Bungard等[3]報道，長期抗凝治療的依從性較低，心臟瓣膜置換病人長期抗凝率為53.2%?？鼓委熓墙K身性的，部分病人出院后逐漸出現(xiàn)漏服藥或不按要求服藥、生活起居不規(guī)律和不遵循要求飲食等問題，可能與醫(yī)院的監(jiān)督中斷有關，導致依從性偏低。通過規(guī)律的電話隨訪，不但指導病人服藥和自律性的定期復查，主要是了解病人依從性低的主要原因，針對性做出及時干預，對病人進行全面跟蹤護理，提高病人遵醫(yī)囑服藥依從性。本研究結果顯示，通過對心臟瓣膜置換病人1年規(guī)律的電話隨訪，明顯提高了病人抗凝治療依從性。

3.2延續(xù)性隨訪可提高瓣膜置換病人INR控制水平抗凝治療病人INR為2．0～3．0(術后3個月控制在2.5～3.5)[4]，由于飲食結構和用藥都會影響病人的INR值，除了指導正確用藥及了解用藥后常見不良反應和出血的癥狀外，飲食指導非常重要，指導病人進食富含營養(yǎng)、高蛋白、高維生素等易于消化食物，保持大便通暢，避免長期或一次性大量攝入富含維生素K的食物(如菠菜、白菜、菜花、豌豆、豬肝等)。為了避免不規(guī)則的停藥，需定期復查INR，調整好華法林的維持劑量。另外需向病人及家屬講解服用華法林后凝血四項中INR的正常范圍，強化病人的自我監(jiān)測和自我管理，從而使INR水平控制平穩(wěn)。表2結果顯示，通過規(guī)律的電話隨訪，病人INR水平控制平穩(wěn)，從而減少出血和血栓形成。3.3延續(xù)性隨訪可降低瓣膜置換病人并發(fā)癥的發(fā)生率有文獻報道，瓣膜置換病人出血發(fā)生率為20.9%[5]，栓塞發(fā)生率為0～4.2%[6]。本研究干預組病人出血發(fā)生率為7.0%，可能與電話隨訪及病人的認知度和重視程度提高有關。干預組1例發(fā)生一側腘靜脈栓塞，栓塞發(fā)生率1.4%，通過調整華法林用量等對癥治療后癥狀基本緩解?？傮w來說，通過規(guī)律的電話隨訪可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。心臟術后恢復過程比較長，特別是出院后，有賴于病人與家屬對后續(xù)治療的重視程度。通過電話隨訪，不但可使病人認識抗凝過度出血的表現(xiàn)：皮膚、黏膜、胃腸道、泌尿道生殖器出血，還應使病人了解維生素K類食物的種類，避免擔心過量攝入限食此類食物導致攝入量不足，或不了解維生素K類食物的種類而過量攝入等情況出現(xiàn)。通過病人活動情況了解心功能分級，據(jù)此指導鍛煉。指導病人服用強心利尿藥注意事項，教會病人自我監(jiān)測尿量、四肢循環(huán)情況，及時發(fā)現(xiàn)心功能不全先兆。本研究通過規(guī)律的電話隨訪使護理延伸到家庭，讓病人及家屬參與疾病的管理，醫(yī)護人員起到監(jiān)督、指導作用，從而預防瓣膜置換后出血、心功能不全、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，電話隨訪是病人普遍接受的疾病管理方式，為病人提供一個既可接受指導又可解決疑問的咨詢平臺，拉近了醫(yī)患雙方的距離，提高了護理人員專業(yè)知識水平，并使病人懂得正確準時服藥、調整飲食結構、并發(fā)癥觀察、行為矯正等自我管理方法，從而提高病人抗凝治療依從性。

參考文獻：

[1]陳楊．護理干預對心臟瓣膜置換術后抗凝治療患者依從性的影響[J]．齊魯護理雜志，2012，18(8)：42-43.

[2]心臟病學[M].陳灝珠,譯.2版.北京:人民出版社,2007:1860-1883.

[3]Bungard TJ，Ghali WA，Teo KK，etal．Who do patients with atrial fibrillation not receive warfarin[J]．Arch Intern Med，2000，160：41-46．

[4]李宏艷．心臟瓣膜置換患者服用華法林的健康教育[J]．中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)，2012，2(14)：300．

[5]Ma C，Zhang Y， Xu Q，etal.Influence of warfarin does-associated genotypes on the risk of hemorrhagic complications in Chinese patients on warfarin[J].International Journal of Hematology，2012，96(6):1-10.

[6]朱亞．心臟機械瓣膜置換術后抗凝監(jiān)測現(xiàn)狀及護理[J]．中華護理雜志，2004，39(9):693-695.

(本文編輯范秋霞)

基金項目2014年度佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學科研立項課題，編號：2014040。

作者簡介梁笑霞，主管護師，本科，單位：528000，佛山市第一人民醫(yī)院；張惠萍、孫英、黃冬荷單位：528000，佛山市第一人民醫(yī)院。

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.029

文章編號：1009-6493(2016)08B-2905-02

(收稿日期：2015-11-29；修回日期：2016-06-10)

Influence of continuity of follow up on compliance of patients with valve replacement to anticoagulation treatment

Liang Xiaoxia,Zhang Huiping,Sun Ying,et al

(The First People’s Hospital of Foshan City,Guangdong 528000 China)