護(hù)理路徑在心房顫動(dòng)射頻消融治療病人中的應(yīng)用

劉春燕，吳桂琴，邵　琳，金　晶，李　芬

?

護(hù)理路徑在心房顫動(dòng)射頻消融治療病人中的應(yīng)用

劉春燕，吳桂琴，邵琳，金晶，李芬

摘要：[目的]探討護(hù)理路徑在心房顫動(dòng)雙極射頻消融治療病人中的應(yīng)用效果。[方法]將2012年3月—2013年2月收治的心房顫動(dòng)雙極射頻消融治療病人30例設(shè)為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理及健康教育指導(dǎo)；2013年3月—2014年3月收治的心房顫動(dòng)雙極射頻消融治療病人30例設(shè)為觀察組，采用臨床護(hù)理路徑模式實(shí)施護(hù)理，比較兩組病人護(hù)理效果。[結(jié)果]觀察組病人健康教育知曉率、治療依從性、滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組(P<0.05)；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.05)；觀察組術(shù)后恢復(fù)竇性心律情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]心房顫動(dòng)雙極射頻消融治療病人應(yīng)用護(hù)理路徑護(hù)理，可促進(jìn)病人術(shù)后竇性心律的恢復(fù)，增進(jìn)病人健康，提高病人的滿(mǎn)意度。

關(guān)鍵詞：心房顫動(dòng)；護(hù)理路徑；射頻消融；延續(xù)性護(hù)理；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)濕性心臟病病人心房顫動(dòng)(AF)發(fā)生率為20%～30%，在嚴(yán)重二尖瓣病變中高達(dá)75%[1]。盡管心房顫動(dòng)本身不直接危及生命，但其發(fā)作時(shí)臨床癥狀(如心悸、心力衰竭等)會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，其并發(fā)癥(如腦卒中等)顯著增加致殘率和病死率[2]。心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)雙極射頻消融治療病人病情復(fù)雜多變，圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理操作多，病人射頻消融術(shù)后需常規(guī)服用胺碘酮6個(gè)月以上，以消除心房顫動(dòng)早期復(fù)發(fā)可能性[3]?？鼓委熓切呐K瓣膜病術(shù)后治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)預(yù)后起關(guān)鍵作用[4]。低依從性在慢性疾病病人中普遍存在且是影響預(yù)后的主要因素之一[5]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育，防止病人出院后藥物治療依從性降低[6]。本研究應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)心房顫動(dòng)雙極射頻消融治療病人進(jìn)行護(hù)理，提高了病人的治療依從性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇在我院心外科住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的心房顫動(dòng)雙極射頻消融治療病人，采用歷史對(duì)照法將病人分為兩組，2012年3月—2013年2月30例非護(hù)理路徑組(常規(guī)護(hù)理及健康教育指導(dǎo))為對(duì)照組；2013年3月—2014年3月30例護(hù)理路徑組病人為觀察組。兩組病人年齡、性別、文化程度、診斷、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、麻醉及手術(shù)方式(在全身麻醉體外循環(huán)下行瓣膜置換+雙極射頻消融手術(shù))等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①已經(jīng)明確診斷并擬行心房顫動(dòng)雙極射頻消融術(shù)，年齡18歲～65歲；②意識(shí)清醒，能進(jìn)行有效溝通；③手術(shù)前無(wú)偏癱、生活能自理；④無(wú)高血壓、糖尿病。

1.3方法本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人知情同意自愿參加。對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行護(hù)理，做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及健康教育指導(dǎo)；觀察組采用臨床護(hù)理路徑方法護(hù)理。

1.3.1臨床護(hù)理路徑表的制定科室成立臨床路徑實(shí)施管理小組，確定各級(jí)人員職責(zé)和任務(wù)。參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和現(xiàn)行心房顫動(dòng)射頻消融診療方案，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，以時(shí)間為縱軸，以治療、護(hù)理宣教等內(nèi)容為橫軸，將入院指導(dǎo)、診療計(jì)劃、相關(guān)知識(shí)普及、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理、手術(shù)前后、出院前健康宣教、出院復(fù)查及電話(huà)隨訪等內(nèi)容，清晰地列入護(hù)理路徑表中，貫穿在病人整個(gè)住院及延續(xù)護(hù)理階段。同時(shí)制定病人版臨床路徑宣教資料：飲食種類(lèi)與指導(dǎo)、心臟瓣膜知識(shí)手冊(cè)、出院復(fù)查等，按照臨床路徑時(shí)間定時(shí)發(fā)放給病人。先對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)及溝通技巧培訓(xùn)，掌握后再對(duì)10例病人進(jìn)行臨床預(yù)試驗(yàn)，根據(jù)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)表格進(jìn)行修改和完善。

1.3.2臨床路徑的實(shí)施首次接診的護(hù)士負(fù)責(zé)正確評(píng)估病人，將臨床護(hù)理路徑表掛于病人床頭(該路徑表隨病人床位調(diào)整及出入心外ICU轉(zhuǎn)移，使病人整個(gè)住院期間的治療、護(hù)理完整而延續(xù))；由小組責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施(采用管床責(zé)任護(hù)士全面負(fù)責(zé)、護(hù)理組長(zhǎng)督導(dǎo)的小組責(zé)任制模式)，按照表格內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行臨床護(hù)理，如觀察病情變化、評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及安全宣教、用藥指導(dǎo)及圍術(shù)期的健康教育等，每完成一項(xiàng)劃“√”并要求病人及護(hù)士雙簽名。在護(hù)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理路徑表中內(nèi)容不足或不合理部分可隨時(shí)補(bǔ)充及調(diào)整。實(shí)施過(guò)程中監(jiān)測(cè)病人的心率、心律、血壓等生命體征及心悸、焦慮、抑郁癥狀，并給予個(gè)性化的護(hù)理及針對(duì)性的健康教育指導(dǎo)；發(fā)放病人版健康指導(dǎo)資料。組長(zhǎng)每天檢查、評(píng)估、補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查計(jì)劃落實(shí)情況，對(duì)問(wèn)題較集中的個(gè)別護(hù)士及病人給予針對(duì)性溝通指導(dǎo)。

1.3.3評(píng)價(jià)指標(biāo)病人出院前填寫(xiě)健康教育知曉率及滿(mǎn)意度調(diào)查表，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行治療依從性調(diào)查。①病人滿(mǎn)意度調(diào)查表、病人健康教育知曉率采用我院護(hù)理部制定的測(cè)評(píng)表；②心房顫動(dòng)病人治療依從性問(wèn)卷：目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)，筆者參閱文獻(xiàn)[5-7]并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，在征詢(xún)各位專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)心房顫動(dòng)射頻消融治療病人依從性調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷包括服藥、生活方式、定期復(fù)查、監(jiān)測(cè)脈搏依從性改善4個(gè)方面12個(gè)問(wèn)題進(jìn)行測(cè)量，問(wèn)卷采取4分制評(píng)分，得分越高說(shuō)明病人的依從性越好，正式調(diào)查前選擇4名心外科主任醫(yī)生和3名護(hù)理專(zhuān)家針對(duì)題目的適用性、明確性及涵蓋面逐題給予評(píng)估；另外，對(duì)10例病人進(jìn)行兩次預(yù)試驗(yàn)，效果好；③評(píng)價(jià)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及藥物不良反應(yīng)，包括壓瘡、脫管、跌倒墜床、抑郁、躁狂、血管活性藥物外滲、抗凝藥物不良反應(yīng)等；④觀察術(shù)后康復(fù)及住院時(shí)間、再入院情況。

2　結(jié)果

2.1兩組病人健康教育知曉率、治療依從性、病人滿(mǎn)意度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(見(jiàn)表1)

表1　兩組病人健康教育知曉率、治療依從性、滿(mǎn)意度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.2兩組病人術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組病人術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

3　討論

風(fēng)濕性心臟病是一種自身免疫性疾病，可發(fā)生于任何年齡段，最常見(jiàn)于青少年，具有嚴(yán)重危害[6]，其常見(jiàn)并發(fā)癥為心房顫動(dòng)[7]。心房顫動(dòng)是由于左房喪失收縮功能，影響進(jìn)一步排空及心室收縮早期的主動(dòng)舒張，心房?jī)?nèi)壓力升高，肺靜脈血向左房?jī)?nèi)回流減少，舒張?jiān)缙诜渴议g壓差降低，對(duì)左室充盈的動(dòng)力減少，從而降低了心功能。心房顫動(dòng)后左房結(jié)構(gòu)重構(gòu)參與了心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持機(jī)制，其中既有解剖上的重構(gòu)，又有細(xì)胞電活動(dòng)的重構(gòu)。研究表明：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后左房結(jié)構(gòu)重構(gòu)可以逆轉(zhuǎn)，而且消融術(shù)后短期內(nèi)即可見(jiàn)到左房結(jié)構(gòu)的變化[8-9]。本組病例為瓣膜手術(shù)同期射頻消融，其圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑對(duì)病人康復(fù)有著積極意義，本課題對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后監(jiān)測(cè)病人生命體征，注意心功能的維護(hù)，臨時(shí)心臟起搏器的護(hù)理，凝血功能的檢測(cè)，感染的預(yù)防，出院指導(dǎo)常規(guī)護(hù)理的同時(shí)采用干預(yù)性臨床護(hù)理路徑。①預(yù)防心律失常：術(shù)后早期(48 h)由于心肌水腫和心肌細(xì)胞電位不穩(wěn)定，可造成病人心律不穩(wěn)定，可能與術(shù)后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房?jī)?nèi)電傳導(dǎo)異常有關(guān)[10]。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)病人的心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖變化，遵醫(yī)囑早期靜脈應(yīng)用胺碘酮，待病人病情穩(wěn)定后改為口服，以減少術(shù)后早期心律失常，應(yīng)用胺碘酮時(shí)注意只能使用等滲葡萄糖溶液配制，液體中不能加入其他制劑[11]，部分病人會(huì)出現(xiàn)心率減慢等藥物不良反應(yīng)，對(duì)術(shù)后表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩或結(jié)性心律(心率<60/min)的病人，應(yīng)暫停使用胺碘酮，可給異丙腎上腺素增快病人的心率[10]。②維持電解質(zhì)平衡：瓣膜置換術(shù)后病人對(duì)電解質(zhì)特別是血鉀的要求很?chē)?yán)格，一般維持血鉀在4.0 mmol/L～5.0 mmol/L，低血鉀會(huì)影響心肌細(xì)胞的復(fù)極化，使心肌細(xì)胞的不應(yīng)期延長(zhǎng)，導(dǎo)致心律紊亂，可誘發(fā)心房顫動(dòng)[12]。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嘌鹾退釅A失衡標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)密切觀察病人尿量及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀和鎂，注意調(diào)節(jié)補(bǔ)鉀速度，補(bǔ)鉀過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)病人心電圖情況，并及時(shí)復(fù)查血鉀。③健康教育及心理護(hù)理：病人術(shù)后心功能恢復(fù)正常需要一定的時(shí)間，對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后健康教育有利于病人的康復(fù)。病人術(shù)后需服用胺碘酮，并終身應(yīng)用華法林，應(yīng)加強(qiáng)病人用藥護(hù)理，囑咐病人按時(shí)用藥，告知病人用藥的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的辨別方法；在飲食方面囑病人多進(jìn)食易消化且營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，注意維生素的補(bǔ)充。病人日常生活應(yīng)避免勞累，保持心情樂(lè)觀。部分病人在術(shù)后早期易出現(xiàn)焦慮、不安等心理，多是由于對(duì)疾病及治療的不了解、術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生、缺乏社會(huì)支持等原因引起，加強(qiáng)病人的心理護(hù)理，了解病人的心理現(xiàn)狀，并進(jìn)行積極干預(yù)，有利于提高病人的依從性，增強(qiáng)病人信心，積極配合治療。部分病人出現(xiàn)煩躁、配合性差，應(yīng)考慮病人是否因心臟手術(shù)出現(xiàn)腦缺氧、腦梗死等腦損害，如病人有突然頭痛、肢體麻木、活動(dòng)障礙等不適發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理。

本研究結(jié)果顯示：觀察組健康教育知曉率、滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及藥物不良反應(yīng)低于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與臨床護(hù)理路徑表中標(biāo)注了對(duì)病人進(jìn)行治療、護(hù)理健康宣教及隨訪指導(dǎo)的時(shí)間有關(guān)，使醫(yī)療、護(hù)理工作更具規(guī)范性、連貫性、可操作性[8]。護(hù)理人員按照護(hù)理路徑表有計(jì)劃性地逐項(xiàng)落實(shí)，組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)與檢查，降低了低年資護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致的護(hù)理、健康指導(dǎo)項(xiàng)目的遺漏或延遲。同時(shí)，護(hù)理路徑的實(shí)施對(duì)護(hù)士提出明確的學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標(biāo)，如掌握專(zhuān)科知識(shí)、具備溝通能力等，使其更快進(jìn)步，提高了工作的主動(dòng)性、積極性，預(yù)防了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等不良事件的發(fā)生，保證了病人的護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。

心房顫動(dòng)射頻消融治療病人術(shù)后6個(gè)月內(nèi)要口服胺碘酮，終生服用抗凝藥并定期復(fù)查，需要病人有良好的遵醫(yī)行為，病人的治療依從性直接影響手術(shù)治療的效果。本研究定時(shí)發(fā)放病人版護(hù)理路徑表、出院后隨訪指導(dǎo)，使病人及家屬對(duì)治療、護(hù)理配合事項(xiàng)及預(yù)期目標(biāo)有預(yù)先的了解，調(diào)動(dòng)了病人及家屬主動(dòng)參與的積極性，使觀察組病人的治療依從性明顯高于對(duì)照組。本研究是以小組責(zé)任制模式開(kāi)展臨床護(hù)理路徑工作，在臨床護(hù)理路徑表中增加病人版健康指導(dǎo)及出院后隨訪內(nèi)容，提高了心房顫動(dòng)射頻消融治療病人療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]廖洪濤，楊平珍，薛玉梅，等．三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下肺靜脈消融治療心房顫動(dòng)[J].嶺南心血管病雜志，2007，13(1)：11-14．

[2]Calkins JH,Brugada D,Packer L，etal．HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation：recommendations for personnel，policy,procedures and follow -up：a report of the heart rhythm society(HRS)task force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2007，4(6)：816．

[3]周繼梧，肖連波，安淑芬，等．心臟瓣膜手術(shù)同期雙極射頻消融手術(shù)治療心房顫動(dòng)[J].河北醫(yī)藥,2010，6(32)：698-699．

[4]吳清玉，郭加強(qiáng)．心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：745-750.

[5]許衛(wèi)華，王奇，梁偉雄．慢性病患者服藥依從性測(cè)量量表的編制[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制雜志，2008，12(16)：558-560．

[6]許衛(wèi)華，王奇，梁偉雄．慢性病患者治療依從性的測(cè)量[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2007，8(16)：763-764．

[7]羅伍春．人工心臟瓣膜置換術(shù)后患者服藥遵醫(yī)行為的調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(5)：29-30．

[8]張建娣．臨床護(hù)理路徑的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(6)：75-77．

[9]許成英.臨床護(hù)理路徑在腦出血患者中的應(yīng)用探討[J].山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào)，2012，34(2)：105-107．

[10]黃從新，張澍，馬長(zhǎng)生，等.心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2012[J].中華心律失常學(xué)雜志，2012，16(2):246-289.

[11]莊燕，雍永宏，陳明龍.射頻消融術(shù)對(duì)心房顫動(dòng)患者左心房容積及功能影響的Meta分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，33(3):311-318.

[12]盧磊紅.瓣膜置換并射頻消融改良迷宮術(shù)治療風(fēng)濕性心臟病心房顫動(dòng)的術(shù)后護(hù)理[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2009,7(12):23.

(本文編輯張建華)

基金項(xiàng)目2012年深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(醫(yī)療衛(wèi)生類(lèi))，編號(hào)：201203013。

作者簡(jiǎn)介劉春燕，主管護(hù)師，本科，單位：518036，北京大學(xué)深圳醫(yī)院；吳桂琴、邵琳、金晶、李芬單位：518036，北京大學(xué)深圳醫(yī)院。

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.020

文章編號(hào)：1009-6493(2016)08B-2884-03

(收稿日期：2015-10-29；修回日期：2016-05-11)

Application of nursing pathway for atrial fibrillation patients treated with radiofrequency ablation

Liu Chunyan,Wu Guiqin,Shao Lin,et al

(Shenzhen Hospital of Peking University,Guangdong 518036 China)