集束化護(hù)理對(duì)降低ICU氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管率的效果

柳學(xué)梅

(汕頭市中心醫(yī)院ICU，廣東 汕頭　515000)

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集束化護(hù)理對(duì)降低ICU氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管率的效果

柳學(xué)梅

(汕頭市中心醫(yī)院ICU，廣東 汕頭515000)

目的：探討集束化護(hù)理對(duì)降低ICU氣管內(nèi)插管患者非計(jì)劃拔管率的效果。方法：選取我院ICU收治的250例行機(jī)械通氣治療患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組125例。觀察組給予集束化護(hù)理措施，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，比較2組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，觀察2組ICU住院期間不良事件情況，分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、非計(jì)劃拔管的發(fā)生率及非計(jì)劃拔管原因。結(jié)果：觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，ICU不良事件各項(xiàng)目評(píng)分均低于對(duì)照組，非計(jì)劃拔管的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組。鎮(zhèn)靜不充分、約束不到位以及操作不當(dāng)是導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的主要原因。結(jié)論：集束化護(hù)理措施應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者的處理能夠顯著降低各種原因引起的非計(jì)劃性拔管及ICU住院期間不良事件發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。

集束化護(hù)理；機(jī)械通氣；ICU；非計(jì)劃拔管

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160624.1117.002.html

非計(jì)劃拔管(unplanned extubation， UEX)又稱意外拔管，是指導(dǎo)管意外滑脫或是沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員許可的前提下自行將導(dǎo)管拔出體外[1]，也包括醫(yī)護(hù)人員因操作行為不當(dāng)所引起的管道脫出。集束化護(hù)理指的是一組護(hù)理干預(yù)措施，每一個(gè)環(huán)節(jié)都經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)能夠改善患者的預(yù)后，其共同實(shí)施相比單獨(dú)應(yīng)用更有利于患者的預(yù)后，可以顯著提高護(hù)理質(zhì)量及效果，降低重癥監(jiān)護(hù)發(fā)病率及死亡率。本研究就集束化護(hù)理降低ICU的UEX發(fā)生率的效果進(jìn)行探索，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院于2012年1月至2015年1月收治的250例行機(jī)械通氣治療患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組125例，其中：男68例，女57例；年齡4～78歲，平均56.77±11.32歲；多發(fā)傷31例，顱腦受損35例，腹部臟器術(shù)后27例，腦血管意外16例，心臟手術(shù)13例，其他3例。對(duì)照組125例，其中：男71例，女54例；年齡4～81歲，平均58.71±12.25歲；多發(fā)傷29例，顱腦受損32例，腹部臟器術(shù)后29例，腦血管意外14例，心臟手術(shù)15例，其他6例。所有患者均至少帶有1根管道如尿管、胃管、引流管等，入住ICU的時(shí)間在4 h之內(nèi)。2組患者的性別、年齡、疾病類型及入住ICU時(shí)間等一般情況比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，即鎮(zhèn)靜護(hù)理，予靜脈推注咪唑安定，根據(jù)患者煩躁程度決定維持用藥劑量，控制于0.04～0.10 mg/(kg·h)，若躁動(dòng)加劇則在安全劑量范圍內(nèi)增加推注的劑量[2]。觀察組在此基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理措施，具體如下。

1.2.1護(hù)理學(xué)習(xí)查閱近年有關(guān)于UEX預(yù)防的相關(guān)文獻(xiàn)，提取一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，經(jīng)過(guò)討論，制定UEX的預(yù)防方案。根據(jù)護(hù)理表格的規(guī)定時(shí)間，由醫(yī)師及護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估，并協(xié)助責(zé)任護(hù)士完成工作。在實(shí)施策略之前，需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，集中學(xué)習(xí)有關(guān)于集束化護(hù)理的理念及具體的操作措施，并發(fā)放相關(guān)資料供參考，組織學(xué)習(xí)氣管插管的護(hù)理操作流程、UEX的應(yīng)急預(yù)案和集束化護(hù)理措施，組織輪轉(zhuǎn)的護(hù)士以及低年資護(hù)士學(xué)習(xí)翻身、更換床單時(shí)預(yù)防意外拔管的方法。將意外拔管率的控制效果納入護(hù)理質(zhì)量的管理范疇中，培訓(xùn)2個(gè)月后對(duì)護(hù)理操作進(jìn)行考核，未通過(guò)考核的護(hù)士則從事輔助工作。

1.2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.2.2.1評(píng)估機(jī)械設(shè)備對(duì)呼吸機(jī)管路的連接正確與否以及濕化器的工作效能進(jìn)行評(píng)估，查看濕化器內(nèi)蒸餾水是否處在正常的水位，評(píng)估通氣模式以及參數(shù)是否適合患者。

1.2.2.2評(píng)估氣管插管判斷氣管插管距離門齒的刻度并記錄，通過(guò)床旁X線對(duì)氣管插管及尖端是否平鎖骨水平進(jìn)行評(píng)估，查看氣管插管是否固定牢固，查看膠布、牙墊及氣管插管三者固定的結(jié)合點(diǎn)有無(wú)松動(dòng)現(xiàn)象，檢測(cè)氣囊的壓力，當(dāng)氣囊壓力為1.96～2.95 kPa時(shí)能夠有效避免誤吸和氣管黏膜受損，危重患者的氣管插管每隔4 h需要校正1次注氣并記錄，檢測(cè)氣囊壓力是否處在安全的范圍之內(nèi)。

1.2.2.3評(píng)估患者對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)每隔6 h評(píng)估1次，注意患者有無(wú)焦慮、抑郁、悲觀情緒，這些情緒會(huì)使得患者出現(xiàn)行為異常，評(píng)估患者的呼吸道有無(wú)痰液過(guò)多或黏稠，伴有血痰的患者容易形成血痂，引起氣管插管堵塞。

1.2.3基礎(chǔ)護(hù)理將床頭抬高30°；每日10 時(shí)、18時(shí)按摩患者的雙下肢以預(yù)防血栓形成；每日6時(shí)、15時(shí)對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理[3]；應(yīng)用密閉式吸痰及濕化裝置，氣囊壓力維持在4.67 kPa，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)進(jìn)行監(jiān)督和記錄。

1.2.4固定呼吸機(jī)線路護(hù)理呼吸機(jī)管道的固定銜接處要盡量靠近呼吸機(jī)的方向，并使其有一定的活動(dòng)空間，床旁護(hù)理人員需要檢查氣管插管的刻度以及固定度，對(duì)雙肺呼吸音進(jìn)行聽(tīng)診，位置不恰當(dāng)者需重新固定。氣管插管固定度評(píng)估后，應(yīng)用3M透明貼覆蓋面部以固定插管的角度，呼吸道分泌物多且黏稠的躁動(dòng)者應(yīng)及時(shí)清理呼吸道，雙人配合，避免出現(xiàn)脫管。

1.2.5有效約束和鎮(zhèn)靜護(hù)理進(jìn)行機(jī)械通氣的患者不論是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑都需要采取有效的肢體約束，術(shù)前與患者及其家屬簽署知情同意書，床旁護(hù)士對(duì)患者采取心理評(píng)估，對(duì)于能夠安靜休息的患者進(jìn)行必要的心理護(hù)理，煩躁、恐懼情緒且未達(dá)到拔管要求的患者應(yīng)在保證有效約束的基礎(chǔ)上及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予必要的鎮(zhèn)靜措施，判斷患者的意識(shí)。

1.2.6術(shù)前訪視及教育在每周一至周五由專人對(duì)即將接受手術(shù)治療的患者介紹有關(guān)ICU的相關(guān)情況，并對(duì)術(shù)后行常規(guī)氣管插管的護(hù)理予以講解，如氣管插管期間無(wú)法言語(yǔ)、喝水等，對(duì)于有拔管指征的患者給予雙手約束及有效的鎮(zhèn)靜措施，并簽署知情同意書，講解氣管插管的必要性，取得患者的配合，避免其自行拔管。

1.3觀察指標(biāo)比較2組患者的ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，觀察2組的ICU不良事件并記錄(采取面談方式，患者選擇自己感受的分值，0分最輕，10分最重)，分析2組患者UEX發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況及出現(xiàn)UEX的原因。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　　果

2.12組患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1　2組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較

注：1)與對(duì)照組比較P<0.05

觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(均P<0.05)。

2.22組ICU不良事件評(píng)分比較結(jié)果詳見(jiàn)表2。

觀察組中ICU不良事件各項(xiàng)目評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。

2.32組非計(jì)劃性拔管和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表2　2組患者ICU不良事件評(píng)分比較

注：1)與對(duì)照組比較P<0.05

表3　2組患者非計(jì)劃性拔管和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較

注：1)與對(duì)照組比較P<0.05；2)與對(duì)照組比較P>0.05

觀察組非計(jì)劃拔管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也低于對(duì)照組，但差異不顯著(P>0.05)。非計(jì)劃拔管的原因，觀察組4例中：患者躁動(dòng)1例，鎮(zhèn)靜不夠充分1例，意外堵管2例；對(duì)照組12例中：患者躁動(dòng)2例，鎮(zhèn)靜不夠充分4例，約束不到位2例，意外堵管1例，操作不當(dāng)3例。

3　討　　論

UEX是目前ICU護(hù)理人員共同面對(duì)的一個(gè)難題，給ICU的日常醫(yī)療護(hù)理帶來(lái)了十分嚴(yán)重的威脅，我們查閱近年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，UEX的發(fā)生率大約為10.8%[4]。有學(xué)者提出了先進(jìn)的管理理念[5]，如“根因分析法”等，而對(duì)于集束化護(hù)理應(yīng)用于ICU的UEX預(yù)防尚未有研究報(bào)道。

從本次研究結(jié)果可以看出，觀察組在實(shí)施集束化護(hù)理策略之后，UEX的發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降。通過(guò)術(shù)前對(duì)患者的隨訪教育，使其充分了解ICU的情況以及氣管插管的配合方式，加上必要的鎮(zhèn)靜措施，使患者的舒適度大大提高，并能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的不適，減少自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)必要的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，使護(hù)理人員對(duì)于氣管插管的集束化護(hù)理措施有一個(gè)更加深刻的認(rèn)識(shí)，有效避免了因護(hù)理操作不當(dāng)導(dǎo)致的UEX[6]。在實(shí)施集束化管理的過(guò)程中，將該護(hù)理評(píng)估措施納入ICU護(hù)理工作手冊(cè)作為一項(xiàng)護(hù)理常規(guī)來(lái)執(zhí)行，科室定期進(jìn)行業(yè)務(wù)討論，通過(guò)集束化護(hù)理計(jì)劃的制定以及綜合評(píng)估，有效降低了UEX的發(fā)生率。

從本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者不良事件評(píng)分明顯降低，這是由于在集束化護(hù)理中，護(hù)理人員加強(qiáng)了對(duì)患者的巡視，做好患者的評(píng)估，通過(guò)每班對(duì)UEX的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，加強(qiáng)有效的溝通以及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)巡視及各個(gè)環(huán)節(jié)的防護(hù)和對(duì)管道的妥善固定，采取合理的鎮(zhèn)靜以及規(guī)范化的治療措施，避免了因鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過(guò)度而導(dǎo)致的意外事件。同時(shí)我們加強(qiáng)了對(duì)缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的人員的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，減少了操作不當(dāng)導(dǎo)致的UEX以及不良事件情況。

一般認(rèn)為在氣管插管UEX的原因中，患者自行拔管是主要原因[7]，但若將其歸為護(hù)理不當(dāng)所致，那么通過(guò)本研究可以看出，鎮(zhèn)靜不充分、約束不到位以及操作不當(dāng)導(dǎo)致的UEX是三大常見(jiàn)原因。因此，在集束化護(hù)理中我們采用了鎮(zhèn)靜評(píng)估、加強(qiáng)插管固定、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)等護(hù)理對(duì)策，也取得了良好的效果。需要指出的是，目前在許多醫(yī)院的ICU中存在著護(hù)理人員嚴(yán)重缺編的情況，護(hù)理人員的資歷普遍較低，在臨床上難免會(huì)出現(xiàn)疏忽，所以在排班上要做到新老搭配，注重夜班人員的配備，嚴(yán)防UEX的發(fā)生。

綜上所述，集束化護(hù)理應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者可以顯著降低UEX的發(fā)生率，降低ICU住院期間不良事件的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。

[1]陸曉燕，王玉宇，王芳.預(yù)防非計(jì)劃拔管保護(hù)工具在譫妄躁動(dòng)患者的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015(5)：474-475.

[2]徐波，葉碧玲，黃偉政，等.輸液治療管理系統(tǒng)對(duì)ICU護(hù)理高危因素的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20(21)：2600-2602.

[3]李俊花.ICU 氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014(9)：816-818.

[4]莊曉艷，許勤，朱姝芹，等.神經(jīng)外科ICU患者身體約束相關(guān)非計(jì)劃拔管影響因素研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(2)：15-17.

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Effect of Cluster Nursing on Reducing Unplanned Extubation Rate in ICU Patients with Endotracheal Intubation

LIU Xuemei

(Intensive Care Unit，Shantou Central Hospital，Shantou,Guangdong 515000，China)

Objective:To study the effect of cluster nursing on reducing the unplanned extubation rate in ICU patients with endotracheal intubation. Methods: 250 patients receiving mechanical ventilation in ICU of our hospital were randomly divided into observation group (125 cases) and control group (125 cases). The observation group was given cluster nursing measures while the control group was given routine nursing care. Mechanical ventilation time and length of ICU stay， incidence of ventilator associated pneumonia， and rate of unplanned extubation were compared between the two groups. Adverse events during ICU stay were observed and the causes of unplanned extubaion were analyzed in the two groups. Results: Mechanical ventilation time and length of ICU stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group; the rate of unplanned extubation and the incidence of ventilator associated pneumonia were lower than those in the control group; each score of adverse events in the observation group was lower than that in the control group; the ratios of unplanned extubation due to inadequate sedation， restriction not well-done and misoperation were significantly different from those in the control group(allP<0.05). Conclusion: Cluster nursing applied in ICU patients receiving mechanical ventilation can significantly reduce unplanned extubation caused by various reasons and adverse events during ICU stay， and shorten the time of mechanical ventilation and length of stay. Thus， it is worthy of popularization and application.

cluster nursing; mechanical ventilation; ICU; unplanned extubation

2015-12-10)

R473.6

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.024

E-mail：jgyr46@sina.com