改良中心靜脈穿刺術(shù)對(duì)穿刺置管并發(fā)癥的影響

秦志均，楊　梅，楊　毅

(雅安市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 雅安　625000)

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改良中心靜脈穿刺術(shù)對(duì)穿刺置管并發(fā)癥的影響

秦志均，楊梅，楊毅

(雅安市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 雅安625000)

目的：探討改良中心靜脈穿刺置管預(yù)防置管后穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管意外脫落或移位的有效性和可行性。方法：選擇擬行中心靜脈穿刺置管的患者160例，隨機(jī)分為改良組(G組)、常規(guī)組(C組)，每組各80例。G組置入導(dǎo)引鋼絲后不使用擴(kuò)張子，直接沿鋼絲放置中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter， CVC)，置管成功后“五點(diǎn)法”縫合固定CVC；C組使用擴(kuò)張子擴(kuò)皮后再置入CVC，置管成功后“三點(diǎn)法”縫合固定CVC。比較2組穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管意外脫落或移位發(fā)生率。結(jié)果：G組59例、C組61例納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，滲血發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間G組顯著低于C組(P<0.01、P<0.05)，皮下出血和(或)血腫、導(dǎo)管意外脫落發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05)，G組導(dǎo)管移位發(fā)生率顯著低于C組(P<0.01)。結(jié)論：不采用擴(kuò)張子直接置入CVC和“五點(diǎn)法”縫合固定CVC可有效預(yù)防CVC置入后穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管意外脫落或移位。

改良；中心靜脈穿刺；并發(fā)癥

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160701.1059.010.html

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter， CVC)作為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)途徑，液體和血管活性藥物等載入通道，腎臟替代、體外膜肺氧合等治療的必經(jīng)通路在麻醉手術(shù)和危重患者應(yīng)用極為廣泛[1-3]。臨床醫(yī)師通常對(duì)穿刺導(dǎo)致的血?dú)庑?、局部血腫、誤入動(dòng)脈以及留置管道期間血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥高度重視并積極預(yù)防[4-5]。然而，對(duì)于穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管意外脫落或移位等現(xiàn)象關(guān)注度相對(duì)較低且認(rèn)識(shí)不足，甚至認(rèn)為穿刺點(diǎn)滲血屬于正?，F(xiàn)象，予常規(guī)消毒換藥即可[6]；意外導(dǎo)管脫落或移位常歸因于“護(hù)理不當(dāng)”、“病人煩躁”或“束縛不夠”。本研究旨在改良中心靜脈穿刺置管過(guò)程中的細(xì)節(jié)，從穿刺置管環(huán)節(jié)最大限度降低穿刺點(diǎn)滲血和導(dǎo)管意外脫落或移位的發(fā)生，并探討其有效性和可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其法定授權(quán)人均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：2014年1月至2015年6月入住我院行中心靜脈置管的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在穿刺部位感染、血栓等穿刺禁忌證以及凝血功能異常、躁動(dòng)或不配合的患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：穿刺或置管次數(shù)≥2次，穿刺針誤入動(dòng)脈，穿刺失敗，改良組經(jīng)擴(kuò)皮和(或)切皮后、常規(guī)組經(jīng)切皮后置入導(dǎo)管，穿刺后24 h內(nèi)因死亡等原因離院。共納入160例患者，其中：男69例，女91例；平均年齡57.7±18.5歲；脊柱手術(shù)27例，消化道腫瘤手術(shù)27例，膿毒癥22例，中毒17例，外傷16例，腦血管意外15例，心力衰竭8例，消化道出血8例，其他20例。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字生成法將患者分為常規(guī)組(C組)和改良組(G組)，每組各80例。

1.2研究方法所有患者均選擇駝人醫(yī)療器械有限公司的單腔中心靜脈穿刺置管包行穿刺置管。靜脈通路首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，不能完全平臥者選擇右側(cè)股靜脈，穿刺置管術(shù)由同一位高年資主治醫(yī)師實(shí)施。頸內(nèi)靜脈穿刺置管(前側(cè)徑路法)和股靜脈穿刺置管均按標(biāo)準(zhǔn)方法和流程實(shí)施[7]。G組在置入導(dǎo)引鋼絲后不采用擴(kuò)張子擴(kuò)張，直接沿導(dǎo)引鋼絲置入CVC，置管成功后采用“五點(diǎn)法”縫合固定CVC；C組置入導(dǎo)引鋼絲并用擴(kuò)張子擴(kuò)皮后再沿導(dǎo)引鋼絲置入CVC，置管成功后采用“三點(diǎn)法”縫合固定CVC。縫合完畢后干凈紗布拭凈血跡和消毒液，一次性透明薄膜敷貼覆蓋，置管后每日采用透明薄膜敷貼換藥1次，若有血跡和分泌物則隨時(shí)更換。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1一般資料年齡、性別、血管通路、留置導(dǎo)管時(shí)間、凝血酶原時(shí)間(PT)、穿刺前激活的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。

1.3.2并發(fā)癥指標(biāo)穿刺局部滲血發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間，局部皮下出血和(或)血腫發(fā)生率，意外脫管發(fā)生率，導(dǎo)管移位發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS11.9軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　　果

本研究共納入160例患者，G組因穿刺或置管次數(shù)≥2次12例，穿刺針誤入動(dòng)脈3例，穿刺失敗1例，擴(kuò)皮和(或)切皮后置管2例，入院24 h內(nèi)離院3例，共21例退出研究，59例納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。C組因穿刺或置管次數(shù)≥2次13例，穿刺誤入動(dòng)脈1例，入院24 h內(nèi)離院5例，共19例退出研究，61例納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.12組一般資料比較結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較

2組一般資料無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

2.22組并發(fā)癥比較結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2　2組并發(fā)癥比較

注：1)與C組比較P<0.05；2)與C組比較P<0.01

G組局部無(wú)滲血發(fā)生，滲血發(fā)生率和滲血持續(xù)時(shí)間與C組比較有顯著性差異(P<0.01、P<0.05)；2組均無(wú)局部血腫發(fā)生，皮下出血發(fā)生率、導(dǎo)管意外脫落發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05)；導(dǎo)管移位發(fā)生率G組顯著低于C組(P<0.01)。

3　討　　論

CVC置入后穿刺點(diǎn)滲血和意外導(dǎo)管脫落或移位是常見(jiàn)并發(fā)癥，盡管有學(xué)者認(rèn)為穿刺置管后24～72 h局部少量滲血屬于正常現(xiàn)象，且穿刺點(diǎn)滲血多與患者凝血異常有關(guān)[8，6]，意外導(dǎo)管脫落或移位被較多臨床工作者視為“護(hù)理不良事件”。然而，穿刺點(diǎn)滲血和意外導(dǎo)管脫落或移位導(dǎo)致的頻繁換藥、潛在感染甚至再次穿刺等不僅增加醫(yī)務(wù)人員工作量，并且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后造成諸多不良影響。該研究通過(guò)改良穿刺置管環(huán)節(jié)的兩個(gè)細(xì)節(jié)預(yù)防上述并發(fā)癥，一方面置入導(dǎo)引鋼絲后不采用擴(kuò)張子而直接置入CVC以減少?gòu)钠つw到血管壁的創(chuàng)傷口徑，另一方面在常規(guī)“三點(diǎn)法”固定的基礎(chǔ)上增加兩點(diǎn)橫向固定以對(duì)抗CVC留置期間的外向牽引力。通過(guò)上述改良，G組穿刺點(diǎn)滲血被完全避免；而C組中7例出現(xiàn)不同程度穿刺點(diǎn)滲血，滲血持續(xù)時(shí)間為0.30±0.88 d，2組穿刺點(diǎn)滲血及持續(xù)時(shí)間比較有顯著性差異。G組無(wú)導(dǎo)管脫落發(fā)生，C組出現(xiàn)2例導(dǎo)管脫落，盡管2組導(dǎo)管脫落無(wú)顯著性差異(P>0.05 )，但G組導(dǎo)管移位發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，筆者認(rèn)為隨著樣本量的增加，2組導(dǎo)管脫落率可能呈現(xiàn)顯著差異。上述結(jié)果顯示改良法可有效預(yù)防穿刺點(diǎn)滲血和意外導(dǎo)管脫落或移位，但在研究中發(fā)現(xiàn)不采用擴(kuò)張子置管仍然有一定的失敗率，G組納入的80例患者有2例經(jīng)擴(kuò)皮和(或)切皮后置管而退出研究，對(duì)于穿刺部位皮膚松弛者在置入CVC時(shí)須采用左手繃緊穿刺點(diǎn)周?chē)つw方能成功。此外，由于鎖骨下靜脈的特殊解剖，該法并不適用于鎖骨下靜脈穿刺?？梢?jiàn)若采用正確的穿刺方法并選擇適當(dāng)?shù)难芡罚牧挤ㄔ趯?shí)際操作中是可行的。

對(duì)于防治CVC穿刺點(diǎn)滲血、意外導(dǎo)管脫落或移位的方法目前國(guó)內(nèi)研究較多，如采用特殊材料對(duì)穿刺點(diǎn)行壓迫止血、局部加壓包扎、立止血紗布局部濕敷等預(yù)防置入CVC的局部滲血[9]，改良固定材料和方法等預(yù)防CVC的脫落和移位[10]。上述研究將并發(fā)癥預(yù)防的環(huán)節(jié)放在穿刺置管后，多為護(hù)理環(huán)節(jié)的防控。本研究從穿刺者的角度對(duì)穿刺點(diǎn)滲血、意外導(dǎo)管脫落或移位進(jìn)行預(yù)防，證明是可行且有效的，在實(shí)際臨床工作中若能將防控措施起始于穿刺、貫穿于術(shù)后護(hù)理，將最大限度降低穿刺點(diǎn)滲血和意外導(dǎo)管脫落或移位的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

但本研究選擇的對(duì)象排除了凝血功能異常、躁動(dòng)或不配合的患者。對(duì)于重癥患者，凝血功能紊亂、譫妄、躁動(dòng)等可能加重CVC置入后出血和增加脫管的發(fā)生率，此類(lèi)患者通常更需要建立CVC通路，該改良法是否可以預(yù)防上述患者的穿刺點(diǎn)滲血、意外導(dǎo)管脫落或移位，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，不采用擴(kuò)張子直接置入CVC和“五點(diǎn)法”縫合固定CVC可有效預(yù)防置管后穿刺點(diǎn)滲血、意外導(dǎo)管脫落或移位，且在臨床工作中切實(shí)可行，值得推廣。

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Effect of Improved Central Venous Catheterization on Preventing Complications after Catheterization

QIN Zhijun， YANG Mei， YANG Yi

(Department of Anesthesiology，Ya'an Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ya’an, Sichuan 625000，China)

Objective:To investigate the effectiveness and feasibility of improved central venous catheterization on preventing puncture site bleeding， catheter shedding and shift after catheterization. Methods: 160 patients undergoing central venous catheterization were randomly allocated to group G and group C， 80 cases in each. Central venous catheter (CVC) was inserted after dilator application in group C and without dilator application in group G. CVC was sutured by “five-point method” in group G and “three-point method” in group C. The incidences of puncture site bleeding and catheter shedding and shift were compared between the two groups. Results: 59 patients in group G and 61 in group C were enrolled in the statistical analysis. The incidence and duration of bleeding in group G were significantly lower than those in group C(P<0.01，P<0.05)；the incidences of subcutaneous hemorrhage/hematoma and catheter shedding had no significant differences between the two groups (P>0.05); Catheter displacement rate in group G was significantly lower than that in group C (P<0.01). Conclusion: Central venous catheterization using “five-point method” without dilator application can effectively prevent puncture site bleeding and catheter shedding and shift after catheterization.

improvement; central venous catheterization; complication

2015-09-16)

秦志均，qin18716111836@126.com

R472.9

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.023