按必要性支架植入術(shù)原則應(yīng)用藥物洗脫支架和藥物涂層球囊治療冠狀動脈分叉病變的有效性和安全性

閆　冰　姚　芳　劉凱悅　王智慧

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林　長春　130041)

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按必要性支架植入術(shù)原則應(yīng)用藥物洗脫支架和藥物涂層球囊治療冠狀動脈分叉病變的有效性和安全性

閆冰姚芳劉凱悅王智慧

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林長春130041)

目的探究在治療冠狀動脈分叉病變時按必要性支架植入術(shù)原則，在主支植入藥物洗脫支架(DES)，分支應(yīng)用藥物涂層球囊(DCB)的有效性和安全性。方法該實驗為前瞻性、單中心試驗，57例有分叉病變患者。評估術(shù)后即刻效果，同時于術(shù)后9個月行冠脈造影檢查，記錄隨訪過程中不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況。結(jié)果所有病人均成功在主支植入DES，在分支應(yīng)用DCB。術(shù)后9個月，晚期管腔丟失(LLL)主支為(0.27±0.38)mm，分支為(0.10±0.44)mm，MACE發(fā)生率為7.02%。其中1例死亡，2例發(fā)生心肌梗死，1例行靶病變血運重建(TLR)。結(jié)論按必要性支架植入術(shù)原則在主支植入DES，在分支應(yīng)用紫杉醇涂層的藥物球囊可考慮為治療分叉病變安全、有效的新方法。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；分叉病變；藥物涂層球囊

冠狀動脈分叉病變占目前冠狀動脈介入治療(PCI)的15%～20%，同時也是PCI中技術(shù)上最具挑戰(zhàn)性的病變類型之一〔1～3〕。在過去幾年里，藥物洗脫支架(DES)的應(yīng)用使介入治療分叉病變的結(jié)局得到明顯改善〔3〕，同時研究顯示，必要性支架植入術(shù)在治療大部分叉病變時是較好的選擇〔1～4〕，但是減少分支再狹窄這個難題仍然存在?？紤]目前藥物涂層球囊(DCB)也能夠成為減少分叉病變分支再狹窄的有效方法。研究認為〔5〕治療分叉病變時按必要性支架植入術(shù)原則可在主支植入DES在分支應(yīng)用DCB，這或許是治療分叉病變較好的選擇。本實驗旨在進一步驗證按必要性支架植入術(shù)原則應(yīng)用DES和DCB治療冠狀動脈分叉病變的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料本實驗是一個前瞻性、單中心、無對照實驗。選擇2014年3月至2015年3月的患者57例，年齡53～78〔平均(66.3±9.5)〕歲，男47例，吸煙42例，糖尿病11例，高血壓18例，高脂血癥26例，既往心肌梗死3例，既往PCI 4例，左室射血分數(shù)(LVEF)%為(58±11.5)%；CCS分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級31例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例；Meddina分型：1.1.1 44例，1.1.0 7例，1.0.1 5例，0.1.1 1例；分叉病變位置：LAD 47例，LCX 10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：男性或非妊娠期女性，年齡18～80歲，同時有穩(wěn)定心絞痛(CCS分級1～3)或不穩(wěn)定性心絞痛(Braunwald分級1～2，A～C)或有記載的心肌缺血；原發(fā)病灶為左冠狀動脈病變(參考直徑前降支或回旋支：2.5～4.0 mm，病變長度：≤30 mm，對角支或鈍緣支：2.0～3.5 mm，病變長度：≤30 mm)；術(shù)前至少分叉病變中的一支血管病變直徑狹窄率大于70%，或分叉病變中兩支血管直徑狹窄率均大于50%，同時為有記載的(如心電圖運動負荷試驗陽性)可考慮為心肌缺血的靶病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性(發(fā)病<24 h)或近期(48 h)心肌梗死，嚴重的心力衰竭(NYHA Ⅳ)，心源性休克，未治療的甲狀腺功能亢進，嚴重的腎衰竭(GFR<30 ml/min)。

在術(shù)后9個月時對患者進行電話或門診隨訪，整個研究期間發(fā)生的所有不良事件均被記錄。實驗中所有患者均建議術(shù)后應(yīng)用氫氯吡格雷/替格瑞洛12個月，終身服用阿司匹林。本實驗獲得了我院道德倫理委員會的批準(zhǔn)，同時本實驗也遵從赫爾辛基宣言。

1.2操作過程SeQuent?Please DCB表面均勻涂有由Lopromide和紫杉醇組成的基質(zhì)，Lopromide的親水性和紫杉醇的親脂性使紫杉醇更容易從球囊表面進入血管壁。SeQuent?Please DCB表面的藥物含量為3 μg/mm2，接觸30 s即能保證有足夠藥物抑制細胞增生，其釋放入血管壁的紫杉醇大約為總量的16%〔6〕。首先應(yīng)用普通球囊對主支進行預(yù)擴張，之后在主支植入DES(EXCEL stent)，是否對主支進行后擴張由術(shù)者決定以使支架達到充分擴張(殘余直徑狹窄率<10%)為宜。處理分支病變時，首先應(yīng)用普通球囊進行預(yù)擴張，之后應(yīng)用DCB(SeQuent?Please balloon catheter，B.Braun Melsungen AG，Germany)處理分支病變，DCB擴張時間≥30 s，以保證DCB表面的藥物能夠充分釋放。本實驗推薦應(yīng)用普通球囊對主支和分支進行對吻擴張，但最終由術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況決定是否進行。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時對分支植入DES：TIMI血流0或1級，分支夾層(NHLBI標(biāo)準(zhǔn) C-F型夾層)，殘余直徑狹窄率>70%。

1.3研究終點及其定義本實驗應(yīng)用Medina分型來定義分叉病變〔7〕，主要研究終點為術(shù)后9個月分支晚期管腔丟失(LLL)，定義為：術(shù)后9個月由定量冠脈造影(QCA)測定的分支MLD與術(shù)后即刻分支MLD的差別。次要研究終點為操作成功：由QCA測定的分支和主支術(shù)后直徑狹窄率均小于30%，TIMI血流Ⅲ級，同時在住院期間無死亡、心肌梗死或重復(fù)的靶病血管血運重建。本實驗也記錄了隨訪9個月中不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況，MACE定義為心源性死亡、心肌梗死和TLR〔8〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS20.0軟件進行Kolmogorov-Smirnov檢驗、t檢驗。

2　結(jié)　果

2.1操作數(shù)據(jù)在應(yīng)用普通球囊對主支進行預(yù)擴張后，在主支植入DES(57/57)，之后應(yīng)用普通球囊對分支進行預(yù)擴張后，應(yīng)用DCB處理分支病變，其中有1個分支病變在DCB擴張后發(fā)生夾層，因此在分支植入DES。最后由術(shù)者根據(jù)情況決定是否應(yīng)用普通球囊對主支和分支進行對吻擴張(41/57)。其中主支DES長度(29.0±4.3)mm，主支DES直徑(3.3±0.4)mm,DEB長度(19.6±4.5)mm，DEB直徑(2.1±0.9)mm，DEB最大擴張壓力(9.3±1.7)atm。

2.2造影結(jié)果所有病人均成功在主支植入DES并應(yīng)用DCB處理分支病變。術(shù)后即刻與術(shù)后9個月造影結(jié)果如表1所示。

表1　冠脈造影結(jié)果

2.3隨訪數(shù)據(jù)術(shù)后30 d內(nèi)均無MACE發(fā)生。在術(shù)后9個月的隨訪中，MACE發(fā)生率為7.02%。除了3例有CCS Ⅰ級心絞痛外，其他病人均無有癥狀的心絞痛發(fā)生。其中1例術(shù)后8個月在家中死亡，推斷死因為缺血性心臟病導(dǎo)致的心肌梗死，未行尸檢。有2例發(fā)生非目標(biāo)血管導(dǎo)致的心肌梗死，分別發(fā)生在術(shù)后4個月和5個月。有1例在術(shù)后9個月行TLR。

3　討　論

與非分叉病變相比，分叉病變的PCI通常更困難，操作更復(fù)雜，并發(fā)癥的發(fā)生率也更高，其并發(fā)癥主要包括急性分支閉塞，較高的支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓發(fā)生率?，F(xiàn)有的研究認為造成分叉病變的原因，一部分是技術(shù)上的，另一部分原因與分叉病變不同于一般病變的組織結(jié)構(gòu)特點相關(guān)。Garcia-Garcia等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，與非分叉病變相比，分叉病變的斑塊負荷更重，與管腔接觸的壞死核心更大，薄帽纖維粥樣斑塊的數(shù)量更多。以上這些特點使分叉病變更易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

目前對于分叉病變的PCI大部分依據(jù)必要性支架植入術(shù)原則〔1～4〕，很少在分支植入支架。有研究〔10〕應(yīng)用DCB治療小血管病變獲得了較好的效果，僅應(yīng)用DCB組的LLL為(0.18±0.38)mm。因此根據(jù)以上研究結(jié)果推測DCB在分叉病變治療中的潛在作用在于它既保持了必要性支架植入術(shù)的簡潔，同時還具有減少分支再狹窄的優(yōu)勢。有研究〔5〕應(yīng)用BMS聯(lián)合DCB治療分叉病變在術(shù)后9個月的隨訪中主支和分支均獲得了類似應(yīng)用DES的效果，其中主支LLL為(0.38±0.46)mm，分支為(0.21±0.48)mm。然而，在比較應(yīng)用BMS聯(lián)合DCB與應(yīng)用DES聯(lián)合普通球囊的DEBIUT和BABILON研究中〔11〕，BMS聯(lián)合DCB在主支的效果差于DES聯(lián)合普通球囊，兩種方法在分支效果相似，導(dǎo)致BMS聯(lián)合DCB組主支效果較差的原因主要由于植入主支的BMS再狹窄發(fā)生率明顯高于DES。兩種方法在分支效果相同主要因為操作中分叉病變脊部位移導(dǎo)致了分支較高的再狹窄發(fā)生率〔12〕，其掩蓋了DCB相對于普通球囊的潛在優(yōu)勢。如果在操作過程中注意分支開口的處理(分叉病變脊部無位移)或許能顯示出DCB在處理分支病上的優(yōu)勢。另一種應(yīng)用DCB的治療分叉病變的方法為在主支應(yīng)用DES，分支應(yīng)用DCB，即本實驗所應(yīng)用的方法，這種方法或許可以克服BMS聯(lián)合DCB在主支較差的治療效果。在Herrador等〔13〕對比DES聯(lián)合DCB與DES聯(lián)合普通球囊治療分叉病變的研究中，隨訪9個月后分支直徑狹窄率、LLL、再狹窄發(fā)生率應(yīng)用DES聯(lián)合DCB組于要明顯優(yōu)于應(yīng)用DES聯(lián)合普通球囊組。本實驗結(jié)果優(yōu)于先前發(fā)表的研究結(jié)果(25%～33%)〔11〕。

盡管本實驗樣本量相對較少，但實驗結(jié)果表明按照必要性支架植入術(shù)原則在主支應(yīng)用DES，在分支應(yīng)用紫杉醇涂層的DCB可以考慮為一種安全、有效的治療分叉病變的新方法。

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〔2015-12-22修回〕

(編輯郭菁)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.032

吉林省發(fā)展和改革委員會項目(3J115J593429)

王智慧(1966-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠心病介入治療研究。

閆冰(1990-)，男，碩士，主要從事冠心病臨床研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)14-3423-03；