鏡像療法結(jié)合感覺(jué)再教育訓(xùn)練對(duì)足趾移植再造拇指術(shù)后復(fù)合感覺(jué)的效果①

傅育紅，莫蘭，李月玲

·康復(fù)護(hù)理·

鏡像療法結(jié)合感覺(jué)再教育訓(xùn)練對(duì)足趾移植再造拇指術(shù)后復(fù)合感覺(jué)的效果①

傅育紅，莫蘭，李月玲

目的觀察鏡像療法結(jié)合感覺(jué)再教育訓(xùn)練對(duì)第二足趾再造拇指術(shù)后感覺(jué)功能恢復(fù)的療效。方法2011年1月～2014年1月行第二足趾移植再造拇指術(shù)后患者40例分為對(duì)照組（n=20）和訓(xùn)練組（n=20）。兩組均接受常規(guī)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練組增加鏡像療法和感覺(jué)再教育訓(xùn)練。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均9.3個(gè)月，測(cè)量移植趾腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)（2-PD）。結(jié)果訓(xùn)練組移植趾腹2-PD為（7.15±1.15）mm，顯著低于對(duì)照組（10.23±2.23）mm（t=5.4898，P＜0.001）。結(jié)論鏡像療法結(jié)合感覺(jué)再教育訓(xùn)練可有效地改善移植足趾再造手指指腹感覺(jué)功能。

足趾移植拇指再造術(shù)；感覺(jué)；鏡像療法；感覺(jué)再教育；康復(fù)護(hù)理

［本文著錄格式］傅育紅，莫蘭，李月玲.鏡像療法結(jié)合感覺(jué)再教育訓(xùn)練對(duì)足趾移植再造拇指術(shù)后復(fù)合感覺(jué)的效果［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（7）:852-854.

CITED AS:Fu YH，Mo L，Li YL.Effect of mirror therapy and sensory reeducation on sensation recovery after thumb reconstruction with second toe transplantation［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（7）:852-854.

第二足趾移植再造拇指術(shù)后再造手指感覺(jué)功能恢復(fù)滿意，但不完全：溫度覺(jué)恢復(fù)最好［1-3］，痛覺(jué)次之，觸覺(jué)再次；振動(dòng)覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)（two-point discrimination，2-PD）最差，功能狀態(tài)更接近于足趾而非手指。正常第二足趾趾腹2-PD為10 mm，而正常拇指指腹的2-PD為3～4 mm。

鏡像療法又稱鏡像視覺(jué)反饋療法，1995年由Ramachandran等首次提出，并應(yīng)用于幻肢痛患者疼痛治療中。鏡像療法是指利用平面鏡成像原理，將健側(cè)活動(dòng)的畫面復(fù)制，讓患者想象患側(cè)活動(dòng)，通過(guò)視錯(cuò)覺(jué)、視覺(jué)反饋以及虛擬現(xiàn)實(shí)，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目而成的治療手段［4-6］。1999年，Altschuler發(fā)表鏡像療法應(yīng)用于腦卒中后期患者上肢功能康復(fù)的臨床研究［7-8］，鏡像療法在腦卒中后的肢體康復(fù)中廣泛開(kāi)展，多從運(yùn)動(dòng)恢復(fù)、控制，動(dòng)作觀察、學(xué)習(xí)等方面進(jìn)行研究［9］。本院對(duì)20例足趾移植再造手指術(shù)后患者早期開(kāi)展鏡像療法結(jié)合感覺(jué)再教育訓(xùn)練［10-13］?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

2結(jié)果

訓(xùn)練組2-PD顯著短于對(duì)照組（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1　兩組移植趾腹2-PD（mm）

3討論

感覺(jué)是手指的眼睛。無(wú)感覺(jué)的手指不僅抓物不穩(wěn)，而且遭受外傷的機(jī)會(huì)也增加，給工作和生活帶來(lái)諸多不便。拇指缺損后行第二足趾移植再造拇指，雖然縫合了指神經(jīng)，但正常足趾指腹的2-PD為10 mm，且大多數(shù)術(shù)后感覺(jué)均難以恢復(fù)到較好水平。本院利用鏡像療法結(jié)合感覺(jué)再教育綜合訓(xùn)練，臨床觀察顯示移植足趾2-PD可達(dá)6 mm。

鏡像療法讓患者通過(guò)視覺(jué)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)觀察，模擬以及再學(xué)習(xí)；通過(guò)不斷的視覺(jué)反饋，刺激大腦主要運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)電活動(dòng)及興奮性，通過(guò)多種感覺(jué)刺激激活鏡像神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)。

行第二足趾移植術(shù)后1周內(nèi)需嚴(yán)密觀察患手血液循環(huán)狀況?；际痔Ц咧苿?dòng)，防止血管危象［15］。在此期運(yùn)用鏡像療法，可以既避免患手過(guò)度刺激和運(yùn)動(dòng)，又將患者注意力引導(dǎo)到患手，在鏡像圖像刺激下，促進(jìn)移植趾神經(jīng)功能的恢復(fù)［16］。

鏡像療法基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)理論。1996年科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，在人類大腦中的前區(qū)皮質(zhì)、后頂葉、顳葉上方的溝回區(qū)域和腦島處均分布與猴類似的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，該類神經(jīng)元通過(guò)對(duì)動(dòng)作的觀察，可以引起與執(zhí)行該動(dòng)作類似的激活。腦卒中后上肢癱瘓患者觀察并想象動(dòng)作，能恢復(fù)動(dòng)作的控制和協(xié)調(diào)能力［17］。本研究顯示，鏡像療法能促進(jìn)移植趾感覺(jué)功能恢復(fù)［18-19］。

足趾移植再造拇指術(shù)后感覺(jué)功能恢復(fù)總體滿意，但2-PD明顯差于正常手指。早期運(yùn)用鏡像療法結(jié)合感覺(jué)再教育能明顯提高移植足趾2-PD，使其更接近于手指。鏡像療法費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)便，有一定趣味性，不受環(huán)境限制，不需要治療師過(guò)多參與，回歸家庭后也可繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。鏡像療法宜及早介入。

本研究目前存在的主要問(wèn)題：①不適用于雙手拇指缺損；②尚未形成系統(tǒng)的鏡像療法，有待于進(jìn)一步研究。

目前已有與鏡像療法作用機(jī)制相類似的治療技術(shù)推出，其中最具發(fā)展?jié)摿Φ臑樘摂M現(xiàn)實(shí)技術(shù)，利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，創(chuàng)造模擬與鏡像治療相類似的視覺(jué)環(huán)境。鏡像療法結(jié)合感覺(jué)再教育訓(xùn)練確定能提高移植足趾2-PD，對(duì)于改善移植足趾感覺(jué)功能具有積極意義。

［1］徐愛(ài)君.游離足趾移植拇指再造手術(shù)圍術(shù)期的觀察和護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（4）：112-115.

［2］張福新.游離足趾移植再造拇手指術(shù)的護(hù)理［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18（5）:137-139.

［3］唐文怡.游離足趾移植再造手指術(shù)的觀察及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2002，8（5）:350-351.

［4］Ramachandran VS，Rogers-Ramachandran D，Cobb S.Touching the phantom limb［J］.Nature，1995，377（6549）:489-490.

［5］Foell J，Bekrater-Bodmann R，Diet M，et al.Mirror therapy for phantom limb pain:brain changes and the role of body representation［J］.Eur J Pain，2014，18（5）:729-739.

［6］Hasanzadeh Kiabi F，Habibi MR，Soleimani A，et al.Mirror therapy as an alternative treatment for phantom limb pain:a short literature review［J］.Korean J Pain，2013，26（3）:309-311.

［7］宋海濤，田萬(wàn)成，康慶林，等.斷指再植的功能康復(fù)訓(xùn)練［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（5）:499-500.

［8］壽奎水，芮永軍，張全榮，等.功能不良再植斷指的原因分析［J］.中華手外科雜志，2003，19（3）:132-134.

［9］Altschuler EL，Wisdom SB，Stone L，et al.Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror［J］.Lancet，1999，353 （9169）:2035-2036.

［10］Michielsen ME，Selles RW，van der Geest JN，et al.Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients:a phase II randomized controlled trial［J］.Neurorehabil Neural Repair，2011，25（3）:223-233.

［11］Moseley GL，Parsons TJ，Spence C.Visual distortion of a limb modulates the pain and swelling evoked by movement［J］. Curr Biol，2008，18（22）:1047-1048.

［12］楊銀蘭，王金玲.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)的影響［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，16（3）:2015-2016.

［13］Lundquist CB，Nielsen JF.Left/right judgement does not influence the effect of mirror therapy after stroke［J］.Disabil Rehabil，2014，36（17）:1452-1456.

［14］Vladimir Tichelaar YI，Geertzen JH，Keizer D，et al.Mirror box therapy added to cognitive behavioural therapy in three chronic complex regional pain syndrome type I patients:a pilot study［J］.Int J Rehabil Res，2007，30（2）:181-188.

［15］Nojima I，Mima T，Koganemaru S，et al.Human motor plasticity induced by mirror visual feedback［J］.J Neurosci，2012，32 （4）:1293-1300.

［16］Dohle C，Pullen J，Nakaten A，et al.Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis:a randomized controlled trial［J］.Neurorehabil Neural Repair，2009，23（3）:209-217.

［17］胡曉晴，傅跟躍，施臻彥.鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的研究回顧及展望［J］.心理學(xué)進(jìn)展，2009，17（1）:118-125.

［18］Buccino G，solodkinA，Small SL.Functions of the mirror neuron system:implications for neurorehabilitation［J］.Cog Behav Neurol，2006，19（1）:55-63.

［19］Yavuzer G，Selles R，Sezer N，et al.Mirror therapy improves hand function in subacute stroke:a randomized controlled trial［J］.Arch Phys Med Rehabil，2008，89（3）:393-398

Effect of Mirror Therapy and Sensory Reeducation on Sensation Recovery after Thumb Reconstruction with Second Toe Transplantation

FU Yu-hong，MO Lan，LI Yue-ling
Wuxi No.9 Hospital，Wuxi，Jiangsu 214062，China
Correspondence to FU Yu-hong.E-mail:1069561233@qq.com

Objective To observe the effect of mirror therapy and sensory reeducation on sensory function recovery after thumb reconstruction with second toe transplantation.Methods Forty patients after thumb reconstruction with second toe transplantation from January，2011 to January，2014 were divided into control group（n=20）and training group（n=20）.Both groups accepted routine nursing and rehabilitation，while the training group accepted mirror therapy and sensory reeducation training in addition.They were followed up for six to eighteen months after operation（average 9.3 months）with the two-point discrimination（2-PD）of transplanted toe pulp.Results 2-PD was （7.15±1.15）mm in the training group，very shorter than（10.23±2.23）mm of the control group（t=5.4898，P＜0.001）.Conclusion The mirror therapy combined with sensory reeducation training can improve the sensory function of the finger pulp that transplanted from the second toe.

thumb reconstruction with toe transplantation；sensation；mirror therapy；sensory reeducation；rehabilitation nursing

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.07.027

R658.1

A

1006-9771（2016）07-0852-03

無(wú)錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫市214062。作者簡(jiǎn)介：傅育紅（1965-），女，江蘇無(wú)錫市人，主任護(hù)師，主要研究方向：護(hù)理管理、手外科護(hù)理、手功能康復(fù)。E-mail:1069561233@qq.com。

1.1一般資料

2011年1月～2014年1月在本院行足趾移植再造手指患者108例，其中40例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①拇指離斷無(wú)法再植或再植失?。虎谡浦戈P(guān)節(jié)保留；③患手2～5指均完好；④動(dòng)靜脈吻合不低于1/2；⑤縫合兩側(cè)指固有神經(jīng)。隨機(jī)數(shù)字表法分為訓(xùn)練組和對(duì)照組。訓(xùn)練組20例，其中男性17例，女性3例；年齡18～45歲，平均25.5歲；擠壓傷14例，電鋸傷4例，沖擊傷2例。對(duì)照組20例，其中男性16例，女性4例；年齡22～38歲，平均26.8歲；擠壓傷15例，電鋸傷3例，沖擊傷2例。

兩組在性別、年齡、傷情構(gòu)成上無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法

術(shù)后1周開(kāi)始，兩組患者均接受常規(guī)術(shù)后護(hù)理：室溫25℃，患肢抬高，觀察血供，飲食護(hù)理，被動(dòng)活動(dòng)等。訓(xùn)練組同時(shí)實(shí)施鏡像療法3周，后對(duì)移植足趾行感覺(jué)教育訓(xùn)練16周。

1.2.1鏡像療法

患者取坐位，環(huán)境安靜；在就餐板上放置一面20×35 cm的玻璃鏡，健手朝向鏡子反射面（前面），患手放于鏡子無(wú)反射面（后面）。護(hù)士在治療師指導(dǎo)下，用軟毛刷刷健手拇指30 min，用手指觸摸健手拇指；患者健側(cè)拇食指將物體從大到小擺放，健手拇指摸圖形等?；颊呋际种苿?dòng)，雙眼始終注視鏡子里的運(yùn)動(dòng)，以將鏡子中“患手”運(yùn)動(dòng)的信息傳送給大腦［14］。每次30 min，每天2次，共3周。

1.2.2感覺(jué)再教育訓(xùn)練

1.2.2.1觸覺(jué)訓(xùn)練

當(dāng)患指靜止觸覺(jué)和移動(dòng)觸覺(jué)均未恢復(fù)時(shí)，護(hù)士指導(dǎo)家屬用一支鉛筆的橡皮頭，以適當(dāng)壓力觸壓或叩擊移植足趾腹，患者睜眼看著訓(xùn)練的進(jìn)行及停止，然后閉眼體會(huì)刺激時(shí)與停止時(shí)的差異。反復(fù)進(jìn)行，每次10 min，每天2次。

當(dāng)靜止觸覺(jué)有所恢復(fù)后，重點(diǎn)訓(xùn)練移動(dòng)觸覺(jué)。用鉛筆的橡皮頭在移植趾掌側(cè)以適當(dāng)壓力輕輕滑動(dòng)，患者睜眼看，閉眼后體會(huì)刺激與不刺激的差別。反復(fù)進(jìn)行，每次10 min，每天2次。訓(xùn)練4～8周。

1.2.2.2溫度覺(jué)訓(xùn)練

在兩個(gè)小瓶?jī)?nèi)分別裝入冷水和溫水（45℃），用移植趾分別觸摸小瓶，睜眼看，閉眼體會(huì)冷熱之間的差異。反復(fù)進(jìn)行，每次10 min，每天2次。訓(xùn)練4～8周。訓(xùn)練時(shí)要控制好溫度以免燙傷患肢。

溫度覺(jué)訓(xùn)練可與觸覺(jué)訓(xùn)練同期交錯(cuò)進(jìn)行。

1.2.2.3綜合訓(xùn)練

當(dāng)觸覺(jué)和溫度覺(jué)均有所恢復(fù)后，進(jìn)行綜合訓(xùn)練。準(zhǔn)備螺釘、六角螺帽、鑰匙、回形針、扣子、衛(wèi)生紙、硬板紙、小木板、筆帽、瓶蓋及橡皮等小物件，將物件放入衣兜中，讓患者將移植趾和食指伸入衣兜中辨認(rèn)，將物件取出，判斷正確與否。反復(fù)進(jìn)行，每次15 min，每天2次。也可隨時(shí)隨地進(jìn)行練習(xí)。訓(xùn)練4～8周。

1.3評(píng)定方法

于術(shù)后半年開(kāi)始隨訪，最長(zhǎng)18個(gè)月，平均隨訪9.3個(gè)月。測(cè)試移植指腹靜態(tài)2-PD。測(cè)試護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。測(cè)試房間25℃，患者平臥位，受試肢體自然平放。向其解釋目的及方法，用兩腳規(guī)在直視下測(cè)試2次，確定其理解測(cè)試方法并可以配合測(cè)試后，患者閉眼，隨機(jī)以鈍頭的一腳或兩腳接觸測(cè)試區(qū)皮膚，兩腳用力均勻，同時(shí)接觸皮膚，兩腳聯(lián)線與手指縱軸平行，壓力以皮膚剛剛變白為度；兩腳間距離由大到小，記錄能辨認(rèn)兩點(diǎn)的最小距離。測(cè)試中能準(zhǔn)確回答7次以上者為分辨正確。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2016-02-19

2016-03-14）