腫瘤生物標(biāo)志物在肺癌患者檢測(cè)中的臨床意義及研究進(jìn)展

王會(huì)中　任成山　金發(fā)光

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·綜述·

腫瘤生物標(biāo)志物在肺癌患者檢測(cè)中的臨床意義及研究進(jìn)展

王會(huì)中1任成山2金發(fā)光3

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員

【關(guān)鍵詞】小細(xì)胞肺癌；非小細(xì)胞肺癌；腫瘤生物標(biāo)志物；臨床意義

肺癌(lumg cancer)是全球范圍內(nèi)與癌相關(guān)致死的首要因素，2012年流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)(GLOBOCAN2012)顯示世界范圍內(nèi)新增肺癌患者180萬例，約占所有惡性腫瘤28%[1-3]。2015年，估計(jì)有1 987 909例新增肺癌患者，預(yù)計(jì)因肺癌死亡者將達(dá)1 732 185例[4]。肺癌的發(fā)生率和病死率逐年呈上升趨勢(shì)，已成為危害人類健康的第一殺手[5]。我國(guó)的肺癌發(fā)生率一直很高，有報(bào)道顯示，如果不控制吸煙和固體燃料的使用無明顯改變，預(yù)計(jì)到2030年我國(guó)將有1 800萬例死于肺癌[6]。肺癌分為小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)和非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)。NSCLC有多種類型的上皮肺癌，NSCLC占肺癌中的80%～85%[2,7-8]。根據(jù)組織學(xué)類型，最常見的NSCLC類型為鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma)、大細(xì)胞癌(large cell carcinoma)和惡性細(xì)胞癌(adenocarcinoma)等[5]。肺癌不但發(fā)生率高，而且預(yù)后較差。其原因肺癌在被確診時(shí)多數(shù)已屬于中晚期，失去了外科根治性手術(shù)治療的良機(jī)。因此，對(duì)于肺癌患者早期發(fā)現(xiàn)，早期獲得診斷，早期治療是提高肺癌臨床療效和提高肺癌生存率的關(guān)鍵。近年來發(fā)現(xiàn)有關(guān)腫瘤標(biāo)志物(tumor marker)或腫瘤生物標(biāo)志物(tumor biomarker)的監(jiān)測(cè)在肺癌早期診斷中有重要價(jià)值，其操作簡(jiǎn)單、方法無創(chuàng)、結(jié)果快速及可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地被廣泛應(yīng)用于肺癌患者的早期診斷中。現(xiàn)就將近年來臨床上常用的腫瘤生物標(biāo)志物在肺癌患者診斷中的意義及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、肺癌腫瘤生物標(biāo)志物的概念及意義

腫瘤生物標(biāo)志物又稱腫瘤生物標(biāo)記物。腫瘤生物標(biāo)志物是腫瘤組織代謝和分泌的分子產(chǎn)物，即可以成為腫瘤診斷的分期及腫瘤分組的指征，并能反映腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，以及用于對(duì)腫瘤治療的監(jiān)控、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的一類物質(zhì)[9-11]。腫瘤生物標(biāo)志物存在于腫瘤患者的細(xì)胞、組織、血液、體液和排泄物中，尤以血液中含量較高。并能夠用免疫學(xué)(immunology)、化學(xué)(chemistry)及生物學(xué)(biology)的方法進(jìn)行檢測(cè)。由于單項(xiàng)腫瘤生物標(biāo)志物的敏感性及特異性較低，因此，臨床上常采用多項(xiàng)腫瘤生物標(biāo)志物法對(duì)腫瘤患者進(jìn)行檢測(cè)[12]。腫瘤生物標(biāo)志物表達(dá)水平異常往往早于臨床影像學(xué)表現(xiàn)，越來越多地被臨床應(yīng)用于肺癌全過程監(jiān)測(cè)，表現(xiàn)出其特定的臨床應(yīng)用價(jià)值[13]。

腫瘤生物標(biāo)志物的檢測(cè)有助于肺癌的早期發(fā)現(xiàn)，因此為肺癌的治療創(chuàng)造了條件，對(duì)于降低肺癌患者的病死率是至關(guān)重要的。腫瘤生物標(biāo)志物涵蓋了大部分臨床醫(yī)療應(yīng)用的生物分子，包括蛋白質(zhì)、基因物質(zhì)，如DNAs、甲基化DNAs、RNAs、miRNAs、低聚糖(oligosaccharides)、脂質(zhì)(lipids)、代謝物(metabolites)等。因?yàn)榘┌Y是一種反映癌細(xì)胞內(nèi)部基因與蛋白質(zhì)變化的異質(zhì)性疾病。但是，由于蛋白質(zhì)是體內(nèi)生化過程中的主要功能單位，因此幾乎所有的藥品監(jiān)督機(jī)構(gòu)認(rèn)可的腫瘤生物標(biāo)志物都是蛋白質(zhì)標(biāo)志物[14]。

腫瘤生物標(biāo)志物主要包括：癌胚抗原(carcinoembryonis antigen, CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragments, CYFRA21-1)；針對(duì)NSCLC的鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen, SCCA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)；針對(duì)SCLC的胃泌素釋放肽前體(progastrin-releasing peptide, ProGRP)以及表皮生長(zhǎng)因子受體(epidemal growth factor receptor, EGFR)；嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A, GgA)；循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells, CTCs)。

肺癌腫瘤生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)的臨床意義，主要是可望對(duì)肺癌患者的早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)肺癌的普查、篩查；肺癌患者的早期診斷、鑒別診斷與臨床分期；肺癌患者的手術(shù)、化療及放療療效的監(jiān)控，以及肺癌患者復(fù)發(fā)的指標(biāo)評(píng)估，對(duì)于肺癌患者的預(yù)后判斷，尋找不明來源的轉(zhuǎn)移性肺癌(metastatic lung cancer)的原發(fā)病灶等有重要的臨床意義。

二、肺癌主要腫瘤生物標(biāo)志物

1. 癌胚抗原：癌胚抗原(carcinoembryonis antigen, CEA)是一種癌胚蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為150×103～300×103，由641個(gè)氨基酸組成，正常的由結(jié)腸柱狀細(xì)胞和杯狀細(xì)胞分泌CEA[15]。主要產(chǎn)生于胎兒發(fā)育階段的胃腸組織中，一般不在成人組織中表達(dá)。因此，成人血清中CEA升高可作為臨床檢測(cè)的腫瘤標(biāo)志物。CEA通過CEA編碼基因去阻遏一些肺癌細(xì)胞中過度表達(dá)。對(duì)于肺癌而言，血液CEA水平升高，與肺癌治療反應(yīng)成反比。因此，CEA被用來對(duì)肺癌復(fù)發(fā)，預(yù)測(cè)存活率并不理想[16]。CEA升高不僅與肺癌相關(guān)，也與結(jié)腸癌(colorectal carcinoma)、胃癌(carcinoma of stomach)、胰腺癌(pancreatic carcinoma)、乳腺癌(breast carcinoma)、甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma)以及其他一些非腫瘤性疾病如胰腺炎(pancreatitis)、肝硬化(hepatic cirrhosis)、潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis)[17]、克羅恩病(Crohn′s disease)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease)、甲狀腺功能減退(hypothyroidism)相關(guān)[18]。CEA用于肺癌的早期診斷并不可靠，因?yàn)榻Y(jié)腸癌時(shí)CEA水平亦有改變，也可用于結(jié)腸癌分級(jí)。血清CEA水平降低可以作為客觀腫瘤反應(yīng)的敏感性與特異性標(biāo)志物，也可作為CEA升高達(dá)基線水平的晚期NSCLC患者進(jìn)行化療的敏感性指標(biāo)。最近有16項(xiàng)研究，進(jìn)行Meta分析，評(píng)估了NSCLC 4 296例患者術(shù)前血清CEA水平與存活率的相關(guān)性[19]，表明NSCLC患者術(shù)前血清CEA過度表達(dá)與總存活率預(yù)后不良密切相關(guān)[20]。

2. 細(xì)胞角蛋白19片段： 細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragments, CYFRA 21-1)是由多種正常上皮細(xì)胞和癌上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，主要存在于腫瘤細(xì)胞的單復(fù)層上皮的胞質(zhì)中，細(xì)胞凋亡后以溶解片段的形式釋放于血清中[21]，與NSCLC在內(nèi)的上皮細(xì)胞癌相關(guān)，且常與肺鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)。因?yàn)镃YFRA是結(jié)構(gòu)蛋白，存在于上皮細(xì)胞中包含角蛋白的中間絲，所以其降解后能夠在肺癌患者血液中測(cè)出的可溶性片段，可以作為生物腫瘤標(biāo)志物[22]。其他CYFRA包括組織多肽抗原及組織多肽特異性抗原。研究發(fā)現(xiàn)，CYFRA 21-1與肺癌患者反應(yīng)與預(yù)后相關(guān)，但無法用于區(qū)別癌癥患者與呼吸疾病患者。CYFRA 21-1對(duì)于NSCLC的敏感性在23%～70%之間[23-24]。最近一項(xiàng)研究檢測(cè)了655例肺癌患者與237例良性肺部疾病患者血清中的CYFRA 21-1，研究結(jié)果顯示，CYFRA 21-1對(duì)于肺癌診斷的敏感性與特異性分別為43%與89%[25]。近期針對(duì)31項(xiàng)涉及6 400例患者的相關(guān)研究所做的Meta分析表明，高濃度血清CYFRA 21-1與NSCLC患者總存活率(overeall survival, OS)的不良預(yù)后相關(guān)，混合危險(xiǎn)比(hazard ratios, HRs)為1.60(P<0.001)[26]。CYFRA 21-1是檢測(cè)肺鱗癌的首選指標(biāo)，化療后鱗癌患者CYFRA 21-1水平較化療前明顯下降，CYFRA 21-1水平降低60%以上可作為化療尤其是放療預(yù)后可靠的替代標(biāo)志物[27-28]。

3. 鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原： 鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen, SCCA)是一種結(jié)構(gòu)細(xì)胞質(zhì)蛋白，存在于子宮、子宮頸、肺、頭頸等鱗狀上皮細(xì)胞癌的細(xì)胞漿中，特別在非角化癌的細(xì)胞中含量最高。SCCA在NSCLC患者血液中水平明顯升高。具有轉(zhuǎn)移潛能的肺癌患者血液中SCCA水平也明顯升高。NSCLC敏感性從15%到55%不等[29]。一項(xiàng)研究分析了腫瘤標(biāo)志物(SCCA、NSE與CA125)對(duì)481例可進(jìn)行手術(shù)的NSCLC患者的預(yù)后價(jià)值，表明SCCA水平高的患者總體存活率明顯低于鱗狀細(xì)胞肺癌患者[30]。最近一項(xiàng)研究對(duì)164例一期NSCLC患者體內(nèi)的六種腫瘤標(biāo)志物(CA125、CA19-9、CEA、NSE、CYFRA25-1和SCCA)進(jìn)行了檢測(cè)，研究結(jié)果表明，血清CYFRA21-1水平是總體5年成活率的獨(dú)立的預(yù)后因素，而包括SCCA在內(nèi)的其他五種標(biāo)志物未顯示差異性[31]。另一項(xiàng)研究也表明30%的NSCLC患者體內(nèi)SCCA水平升高，50%的NSCLC患者體內(nèi)CYFRA21-1水平升高。在肺癌轉(zhuǎn)移患者體內(nèi)，SCCA敏感性僅為13%，而CYFRA21-1的敏感性躍升為74%[32]。由于對(duì)其病癥的敏感性較低，血清SCCA水平檢測(cè)作為NSCLC的診斷與預(yù)后指標(biāo)效率較低。

4. 神經(jīng)元特異性烯醇化酶： 神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)又被稱為烯醇酶(enolase)或γ-烯醇酶(γ-enolase)，其為參與糖酵解途經(jīng)的烯醇化酶中的一種，催化2-磷酸甘油酸裂解生成水及烯醇式磷酸丙酮酸[33]。這種酶首先在神經(jīng)細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，就肺癌而言，SCLC可能有神經(jīng)內(nèi)分泌根源，所以在SCLC患者血清中發(fā)現(xiàn)NSE水平升高。NSE對(duì)于SCLC檢測(cè)的敏感性高達(dá)74%[34]。一項(xiàng)對(duì)200例肺癌患者的研究中，對(duì)照組為90例良性腫瘤患者與150名健康人，NSE特異性為98%，而敏感性僅為23%，NSE的SCLC陽性檢出率最高[35]。最近有學(xué)者對(duì)11項(xiàng)研究，SCLC患者3 500例，對(duì)照組3 340例，進(jìn)行Meta分析顯示，對(duì)于SCLC患者而言，高水平NSE對(duì)于整體存活率的危險(xiǎn)比是低水平NSE的1.74倍，表明NSE水平高的患者可能整體存活率更低[36]。另一項(xiàng)Meta分析提示，NSCLC患者的血清NSE水平并無預(yù)后意義[37]。除NSE之外，另兩種循環(huán)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A, CgA)與ProGRP同樣有意義。有學(xué)者對(duì)SCLC患者檢測(cè)CgA>56 ng/ml，ProGRP>58 pg/ml，NSE>19 ng/ml，顯示對(duì)SCLC有預(yù)后價(jià)值[38]。另一組檢測(cè)肺癌患者的四種腫瘤標(biāo)志物：CYFRA 21-1、CEA、NSE以及結(jié)合珠蛋白(haptoglobin, HpG)，發(fā)現(xiàn)CYFRA21-1、CEA、NSE與HpG的敏感性分別為42%、41%、23%和44%，特異性分別為98%、99%、98%與91%[39-41]。

5. 胃泌素釋放肽前體： 胃泌素釋放肽前體(progastrin-releasing peptide, ProGRP)是一種更為穩(wěn)定的胃泌素釋放多肽生化前體，由具有神經(jīng)內(nèi)分泌根源的SCLC產(chǎn)生[33,42]。有學(xué)者將循環(huán)ProGRP作為潛在的SCLC診斷標(biāo)志物[43-45]。一項(xiàng)綜合研究顯示了SCLC患者的ProGRP截?cái)嘀礫43]，該研究檢測(cè)了273名健康者，176例良性病變與良性腫瘤患者，200例SCLC患者，294例NSCLC患者，93例大細(xì)胞未分化肺癌患者，35例SCLC與NSCLC混合患者，21例類癌患者，以及189例其他惡性腫瘤患者的血清ProGRP水平。SCLC患者、SCLC與NSCLC混合患者的ProGRP水平顯著高于其他受檢對(duì)象(P<0.0054)。SCLC患者的ProGRP水平與疾病程度及患者的抽煙習(xí)慣顯著相關(guān)。在SCLC與良性病變的鑒別診斷中，ProGRP敏感性為85%，特異性為97%。根據(jù)特異性95%的ROC曲線，血漿ProGRP區(qū)別SCLC與其他疾病的診斷敏感性為84%，區(qū)別SCLC與其他良性疾病的診斷敏感性約為87%。

臨床研究表明，ProGRP在SCLC患者臨床診斷中的敏感性和特異性均較高。獨(dú)立應(yīng)用時(shí)，ProGRP在局限期SCLC患者臨床診斷中的敏感性為60%～70%，廣泛期SCLC患者診斷中的敏感性為75%～90%，均高于NSE[47]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，ProGRP對(duì)SCLC患者診斷的敏感性和特異性分別為71.6%和92.1%[48]，提示血清ProGRP是診斷SCLC患者一個(gè)較好的腫瘤標(biāo)志物[33]。但由于腎功能不全的患者ProGRP的水平也有升高，故檢測(cè)ProGRP的同時(shí)要注意監(jiān)測(cè)SCLC患者的腎功能，以免造成假陽性結(jié)果[49]。ProGRP區(qū)別SCLC與肺部良性病變的敏感性為78%，而NSE只有48%；特異性98%，ProGRP和NSE區(qū)別SCLC與NSCLC的敏感性分別為76%和38%[50]。

6. 表皮生長(zhǎng)因子受體： 表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)是最重要的分子生物腫瘤標(biāo)志物之一，特別是對(duì)基因突變預(yù)測(cè)及肺癌靶向治療的療效預(yù)測(cè)。按照常規(guī)檢測(cè)肺癌患者的EGFR基因突變，通常發(fā)生于第19、第21外顯子，可以預(yù)判患者是否符合接受酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors, TKIs)治療的條件。這種遺傳傾向是治療晚期肺癌的重要步驟，可以合理針對(duì)晚期NSCLC患者進(jìn)行靶向治療。EGFR阻滯劑在臨床上用于靶向抗癌治療，將EGFR突變作為預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物也促進(jìn)了對(duì)更多靶標(biāo)的發(fā)現(xiàn)。美國(guó)食品藥品管理局2011年正式批準(zhǔn)克里唑蒂尼(crizotinib)靶向療法，克里唑唑蒂尼是一種間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)抑制劑，現(xiàn)已應(yīng)用于臨床實(shí)踐。對(duì)于腫瘤隱匿EML4-ALK染色體易位的NSCLC患者，在肺癌患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)EML4-ALK基因融合可作為克里唑蒂尼靶向治療的良好生物標(biāo)志物。但是所有的靶向治療盡管在初期都有療效，然而隨著耐藥的發(fā)生，患者將不可避免地經(jīng)歷腫瘤進(jìn)展(tumor progression)。目前學(xué)者們正在研究一些分子，以期在治療EML4-ALK基因重排的SCLC時(shí)服克里唑蒂尼的抗藥性[51-52]。

盡管EGFR是變異最為頻繁的基因，且對(duì)EGFR基因作DNA變異分析后就可運(yùn)用靶向療法，但仍應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)檢測(cè)患者體內(nèi)的可溶性EGFR是否可以用作血清腫瘤生物標(biāo)志物。作為接受TKI厄洛替尼(erlotinib)治療的NSCLC患者的結(jié)果預(yù)測(cè)指標(biāo)，高可溶性EGFR(>57 ng/ml)和CEA(>5 ng/ml)濃度與NSCLC患者的較高總體存活率顯著相關(guān)[53]。在EGFR基因突變且血清蛋白水平升高被檢出的情況下，EGFR基因突變狀況與可溶性EGFR水平的結(jié)合與更長(zhǎng)的無進(jìn)展存活期顯著相關(guān)。另一項(xiàng)血清mRNA研究中，血清EGFR mRNA拷貝數(shù)與腫瘤數(shù)量及臨床分期相關(guān)(P<0.05)。EGFR mRNA肺癌診斷敏感性與特異性分別為71%與86%。通過與hTERT結(jié)合，EGFR mRNA即成為診斷與評(píng)估肺癌臨床分期的生物標(biāo)志物[54]。

7. 嗜鉻粒蛋白A：嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A, GgA) 是一個(gè)相對(duì)分子量為48×103的酸性物質(zhì)，由439個(gè)氨基酸組成的酸性可溶性蛋白，是神經(jīng)肽類家庭中的一員，因其半衰期長(zhǎng)而成為評(píng)估整個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性的強(qiáng)有力指標(biāo)，是診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)志物，在心血管疾病中的作用也越來越受到關(guān)注。CgA基因最早從人胎肝基因庫中分離出來，主要包括15 000個(gè)外顯子。CgA廣泛存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和組織的致密核心顆粒中，包括腎上腺髓質(zhì)、垂體前葉、視網(wǎng)膜、內(nèi)分泌性腸細(xì)胞、甲狀腺、內(nèi)分泌胰細(xì)胞、大腦、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺能神經(jīng)以及膽堿能神經(jīng)如脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元等。CgA可以釋放入血循環(huán)中，絕大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分沁來源的腫瘤都會(huì)出現(xiàn)血漿中CgA的水平升高[33,35]。在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷中，CgA是具有診斷價(jià)值的非特異性腫瘤標(biāo)志物。有學(xué)者研究顯示SCLC患者血清中可見CgA的釋放，并對(duì)其區(qū)分神經(jīng)內(nèi)分泌和非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的作用進(jìn)行了評(píng)估，CgA診斷SCLC的敏感性為57.1%[55-56]。

肺腺癌、肺鱗癌、大細(xì)胞癌等NSCLC亦有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，CgA與Ⅲ期NSCLC的神經(jīng)分泌相關(guān)，可作為評(píng)估神經(jīng)內(nèi)分泌活化的指標(biāo)，血漿CgA高表達(dá)患者的中位生存期也較長(zhǎng)。在對(duì)SCLC患者進(jìn)行CgA診斷價(jià)值的研究中發(fā)現(xiàn)，由于檢測(cè)中選用的抗體不同，以及抗體所對(duì)應(yīng)的CgA表位不同，或是選用的標(biāo)本類型不同，可使CgA的敏感性有一個(gè)較寬的波動(dòng)范圍[57]。但盡管不同的研究結(jié)果有一定的差異，CgA還是顯示出了它的優(yōu)點(diǎn)。近來研究發(fā)現(xiàn)CgA的敏感性為61.0%高于NSE的57.1%，特別是在局限性SCLC中。且CgA的檢測(cè)不受溶血的影響，而NSE在溶血時(shí)會(huì)顯著增高，造成假陽性的結(jié)果。CgA的水平還與腫瘤的轉(zhuǎn)移、負(fù)荷以及生存相關(guān)，并能判斷肺癌患者的預(yù)后[42,55]。

8. 循環(huán)腫瘤細(xì)胞： 循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells, CTCs)是存在于外周血中的各類腫瘤細(xì)胞的統(tǒng)稱，在腫瘤的轉(zhuǎn)移和發(fā)展中起著重要作用[58]。大部分CTCs在進(jìn)入外周血發(fā)生凋亡或被吞噬，少數(shù)CTCs能夠逃逸并錨著發(fā)展成為轉(zhuǎn)移灶，而增加惡性腫瘤患者病情進(jìn)展。由于CTCs在外周血中濃度水平較低，因此臨床上需要特殊的技術(shù)來檢測(cè)CTCs。主要分為免疫磁珠富集技術(shù)和免疫熒光技術(shù)[59]。Cell Search系統(tǒng)檢測(cè)技術(shù)中有一種新型的富集技術(shù)叫Can Patrol法，即免疫去除結(jié)合納米法[60-63]。CTCs以不同形態(tài)存在于外周血中，即有游離的單個(gè)CTCs，也有聚集成團(tuán)的循環(huán)腫瘤細(xì)胞團(tuán)(circulating tumor microemboli, CTM)，腫瘤細(xì)胞在進(jìn)入外周循環(huán)的過程中會(huì)發(fā)生上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)變(epithelia mesenchymal transition, EMT)，故CTCs存在不同類型，包括上皮細(xì)胞表型、間質(zhì)細(xì)胞表型和上皮細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞混合表型。CTM和間質(zhì)細(xì)胞表型CTCs具有更強(qiáng)的轉(zhuǎn)移潛能。腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與CTCs密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)CTCs可早于常規(guī)影像學(xué)檢查手段發(fā)現(xiàn)腫瘤和預(yù)估腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。肺癌EMT型中的CTCs與復(fù)發(fā)的腫瘤干細(xì)胞有關(guān)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者術(shù)前較高的CTCs計(jì)數(shù)與預(yù)后相關(guān)[64]。

三、展望

隨著近年來蛋白質(zhì)組學(xué)(proteomics)，基因組學(xué)(genomics)，免疫學(xué)(immunology)，分子生物學(xué)(molecular biology)，化學(xué)(chemistry)以及單細(xì)胞(single-cell)操作技術(shù)的研究深入，促進(jìn)了生物標(biāo)志的識(shí)別、檢測(cè)與確認(rèn)，也加深了臨床醫(yī)師對(duì)于肺癌的認(rèn)識(shí)。盡管學(xué)者們已經(jīng)開發(fā)和研究了用于臨床的多種生物標(biāo)志物，但是對(duì)肺癌的診斷依然困難，特別是早期的診斷，使得肺癌的治療更具復(fù)雜性[65]。肺癌仍然是所有癌癥中病死率最高的惡性腫瘤。對(duì)于肺癌盡管已經(jīng)進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)研究和臨床觀察，但是目前所得到公認(rèn)的肺癌血清生物標(biāo)志物敏感性、特異性與重復(fù)性均較低，尤其是單一生物標(biāo)志物檢測(cè)肺癌仍然十分困難。就既往研究肺癌生物標(biāo)志物的臨床經(jīng)驗(yàn)而言，發(fā)現(xiàn)許多在血清和/或血漿中顯示蛋白質(zhì)/縮氨酸生物標(biāo)志物在檢測(cè)范圍上似乎也涵蓋了其他一些疾病，特別是其他臟器的癌癥和炎癥。因此凾需尋找真正的與肺組織相關(guān)特異性的腫瘤生物標(biāo)志物，首先需要找到肺組織特異性基因與蛋白質(zhì)。因肺癌的種類很多，不同的肺癌種類形態(tài)異質(zhì)性反映在分子水平上。為了發(fā)現(xiàn)敏感性與特異性高的肺癌生物標(biāo)志物，多生物標(biāo)志物聯(lián)用不僅能夠?qū)⒍喾N有特定分子類型的生物標(biāo)志物相結(jié)合，而且還能將不同的分子類型相結(jié)合，比如蛋白質(zhì)和mRNA、DNAm、循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells, CTCs)的結(jié)合。EGFR突變引起的細(xì)胞增殖，導(dǎo)致腫瘤生物學(xué)的改變和腫瘤代謝變化[66]。臨床上聯(lián)合應(yīng)用血清或其他體液中的多種腫瘤生物標(biāo)志物可供簡(jiǎn)單、方便、高效、無創(chuàng)的檢測(cè)手段，并能降低肺癌患者的病死率。但是到目前為止肺癌腫瘤生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)與臨床應(yīng)用之間還存在差一定的差距，其原因是腫瘤生物標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示的敏感性、特異性與重復(fù)性尚較低。因此，隨著越來越多的肺癌生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，以及其他更多肺癌標(biāo)志物的開發(fā)。相信敏感性、特異性和重復(fù)性高的肺癌生物標(biāo)志物在不久的將來定會(huì)研發(fā)出來，造福于肺癌患者。

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(本文編輯：黃紅稷)

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DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.027

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81071933)

通訊作者：金發(fā)光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

中圖法分類號(hào)：R734.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

(收稿日期：2016-04-25)

七營(yíng)2011級(jí)1

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科2

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與

危重癥醫(yī)學(xué)科3