透明質(zhì)酸塔式注射技術(shù)在下面部年輕化中的應(yīng)用

張 葉, 王 飏, 陶 凱, 任 帥, 李春頤

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透明質(zhì)酸塔式注射技術(shù)在下面部年輕化中的應(yīng)用

張 葉, 王 飏, 陶 凱, 任 帥, 李春頤

目的 觀察透明質(zhì)酸“塔式”注射技術(shù)應(yīng)用于下面部年輕化治療的療效。方法 綜合分析30例求美者下面部松弛衰老的原因，以透明質(zhì)酸塔式注射方法治療，垂直于注射區(qū)進(jìn)針，貫穿組織形成“塔式”注射點，支撐相應(yīng)設(shè)計區(qū)域，并觀察注射后效果。結(jié)果 本組共30例求美者，治療后下面部均有不同程度的提升，即刻效果明顯，體表投影流暢自然。結(jié)論 透明質(zhì)酸“塔式”技術(shù)在下面部年輕化的治療中獲得了相對滿意的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

透明質(zhì)酸; 注射填充; “塔式”技術(shù); 下面部; 面部年經(jīng)化

下面部為年輕化治療中的重要目標(biāo)區(qū)域，包括鼻唇溝、口角紋、下頜前溝等部位。自2014-2015年，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院整形外科應(yīng)用透明質(zhì)酸填充劑對30例下面部松弛老化的求美者進(jìn)行年輕化治療。采用塔式注射[1]方法，效果較滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組求美者共30例。女性25例，男性5例；年齡30～57歲。平均用量4.45 ml。所有求美者均為面部松垂，均接受多點注射。采用潤百顏注射用透明質(zhì)酸鈉凝膠(深圳華熙生物科技有限公司)。

2 方法

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 有年輕化訴求的求美者；無心腦血管等全身性疾病；無凝血功能障礙；2周內(nèi)無大量激素使用史；面部無感染病灶；無透明質(zhì)酸過敏史；目標(biāo)部位無永久性材料填充史。女性處于非經(jīng)期。下面部存在組織松垂表現(xiàn)，存在鼻唇溝、木偶紋、下頜前溝；皺紋分級WSRS評分至少存在1個區(qū)域皺紋為3分者(中度：比較深的皺紋；折痕清晰；一般情況下折痕可見，伸展時消失)。存在皺紋評分4分及以上者，予以排除。

2.2 治療前準(zhǔn)備 所有求美者采用同一攝像器材，相同拍攝條件(包括光線、 距離)，拍攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位照片。逐個進(jìn)行下面部松垂程度評估，設(shè)計治療方案。在目標(biāo)區(qū)域敷5%復(fù)方利多卡因乳膏，保鮮膜外罩以加速藥物起效，30 min后拭去。求美者半坐位，頭部穩(wěn)定，用記號筆標(biāo)注擬注射點位，目標(biāo)區(qū)域苯扎氯銨消毒。

2.3 注射方法 塔式注射技術(shù)，也有專家稱為定點定量[1]注射，使用27 G針頭。以鼻唇溝皺紋WSRS評分為3分(中度)的求美者為例解釋常規(guī)設(shè)計方法。⑴于鼻翼窩處斜向鼻基底部進(jìn)針，達(dá)骨膜上回退2.0 mm，緩慢推注0.10～0.20 ml(紅色點位)。⑵鼻唇溝由鼻翼下緣向口角上方處連線，順次選取2、3點(黃色點位)，垂直進(jìn)針達(dá)皮下層，分別為0.15～0.05 ml。⑶于面頰凹溝與顴脂肪墊體表投影最低點(約為口角外側(cè)與耳垂低點連線上瞳孔外緣的垂直點)，取倒三角形排列的3點(綠色點位)，垂直進(jìn)針達(dá)皮下脂肪上層，每點約0.10 ml。⑷于頜前溝與口角紋之間的三角區(qū)，排布3～5點(藍(lán)色)，皮下層為基底，每點0.1 ml。⑸部分求美者因為顴脂肪墊下垂較重，取鼻翼外耳屏連線和外眥與口角連線的交叉點，垂直皮下0.10 ml注射(紫色點位)。⑹下頜緣銜接1、2點(橙色)，深達(dá)骨膜上起始注射。對側(cè)同法注射。少數(shù)需輕微按摩至體表流暢。常規(guī)設(shè)計如圖1。根據(jù)凹陷深度及范圍不同，調(diào)整注射點數(shù)及劑量。每點小于0.20 ml，注射后予適當(dāng)按摩，以確保體表形態(tài)均勻流暢。

2.4 注射后處置 注射后目標(biāo)區(qū)域整體冰敷15 min，當(dāng)晚每隔40 min間斷性冰敷6次。75%乙醇消毒針孔處，拍照存檔。點涂金霉素軟膏。留院觀察20 min后可離開。

2.5 評估標(biāo)準(zhǔn) 以面部整體美容程度改善情況為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行滿意度評估(GAIS)[2]。共5個分級：3為完全改善；2為明顯改善；1為稍有改善；0為無效；-1為惡化。見表1。

圖1 常規(guī)下面部注射點設(shè)計

Fig 1 Design of routine injection points of lower face.

3 結(jié)果

本組共30例求美者，隨訪1周至3個月。部分患者主訴輕度脹痛感，但均可耐受。注射后輕微腫脹，2～3 d自行恢復(fù)。2例口角外上方少量淤青，5～9 d自行吸收。3例1周后可觸及皮下硬結(jié)，未予處理，1.5～2.0個月自行消失。未出現(xiàn)隆起、紅斑、感染、炎癥、缺血性并發(fā)癥等，效果滿意(圖2)。

圖2 透明質(zhì)酸注射面部年輕化前后對比 a. 治療前正位 b. 治療前斜位 c. 治療后即刻正位 d. 治療后即刻斜位 e. 治療后3個月正位 f. 治療后3個月斜位

Fig 2 Comparison between the preview and postview of the lower face. a. frontal preview. b. oblique preview. c. frontal postview immediately. d. oblique postview immediately. e. frontal postview at 3 months. f. oblique postview at 3 months.

表1 滿意度評估

4 討論

4.1 下面部松垂的成因 下面部老化松弛的主要因素包括皮膚及韌帶松弛、脂肪墊下移、骨組織和軟組織萎縮等。骨骼隨著年齡而變化：顴弓降低、上頜骨萎縮減少了支持面積，使骨性突起變粗大,鼻基底部塌陷，臉頰中空。軟組織附著上頜骨和顴骨，面形隨之改變。肌肉的萎縮速度慢于脂肪和筋膜，常年的對抗重力作用及表情致肌肉收縮，使體表投影更加明顯，是面容溝壑重疊的動力性因素，逐漸形成鼻唇溝紋、口周紋、口角紋、下頜紋、下頦紋。脂肪組織以下移堆積為主要表現(xiàn)，隨著年齡增長，各區(qū)脂肪墊下矢狀徑大于上矢狀徑[3]，下面部的顴骨脂肪墊(malar fat pad)、下頜脂肪墊(jowl fat pad)因韌帶松弛而脫垂并分離，加重了鼻唇溝(nalolabial fold)及木偶紋(corner mouth lines)。而鼻唇溝及木偶紋均為多脂肪區(qū)和少脂肪區(qū)的交界易受影響而改變[4]。衰老的皮膚萎縮變薄，失去彈性，附屬于皮下組織形態(tài)，真皮層因肌肉收縮和韌帶牽拉，形成靜態(tài)性皺紋。衰老是諸多因素造成的，每個個體出現(xiàn)癥狀的年齡并非一致。

4.2 塔式技術(shù) 2011年由L Cynthia醫(yī)師提出，垂直于注射區(qū)進(jìn)針，到達(dá)預(yù)期深度后逐漸退針，減少注射量，使注射的秀明質(zhì)酸貫穿組織層次，形成塔狀，對組織結(jié)構(gòu)形成穩(wěn)固支撐。

4.3 注射點位及意義 ⑴鼻翼外深部：可支撐下降的鼻基底部，使顴小韌帶收縮，加之顴脂肪墊下移形成的鼻翼窩變淺。此點近鼻翼外點的根部，應(yīng)避免損傷內(nèi)眥動脈，在骨膜上注射，可減少疼痛感。⑵鼻唇溝內(nèi)側(cè)：可減小鼻唇溝內(nèi)外側(cè)軟組織差距，使鼻唇溝變淺變短，外面頰與上唇過度流暢。注意觀察避免損傷內(nèi)眥動脈及面動脈、上唇動脈(一般于口角外上方1.5 cm區(qū)域內(nèi)分支)[5]，避免將藥物注入鼻唇溝外上方1.0 cm內(nèi)側(cè)，否則會使堆積組織更加壓垂，反而加重癥狀。⑶于面頰凹溝與顴脂肪墊體表投影最低點：首先可支撐下移的顴脂肪墊，使其體表投影與上唇外側(cè)、側(cè)面頰、下頜部連接順暢，同時支撐中空的口外上方區(qū)域，而且還起到向外上方拉提組織，減輕鼻唇溝末端，提升口角的作用，是下面部的關(guān)鍵支撐點位。此點易損傷面動脈，注射層次為皮下脂肪側(cè),應(yīng)最大限度地避免其損傷，還應(yīng)避免過度填充。⑷頜前溝、口角紋及頦唇溝形成的三角凹陷區(qū)內(nèi)：用于支撐下垂突出的口周小丘，支撐下垂嘴角，模糊下頜前溝(prejowl sulcus)[6]及向兩側(cè)延長的頦唇溝(mentlabial sulcus)。在此區(qū)域注射，可使下唇皮膚與下頦上緣、口周小丘脂肪墊連接順暢，形成流暢曲線，減輕下垂感。注意避開頦孔神經(jīng)血管束，避免向下超過下頜緣，導(dǎo)致下頜緣不流暢。但下頜韌帶的松緊程度決定了此區(qū)域的治療效果[7]，存在緊張的下頜韌帶者往往不能得到大幅度的改善。⑸鼻翼外耳屏連線和外眥與口角連線的交叉點,位于中下面部交界，意在支撐中面部，同時提升下面部下垂組織。注意不可過量注射，否則將造成高顴弓之感，增寬面型。但有報道在鼻唇溝或頰部中外側(cè)注射小容積HA，也可有效改善鼻唇溝[8]，可根據(jù)患者情況選擇。

4.4 “塔式”技術(shù)的優(yōu)勢 透明質(zhì)酸填充技術(shù)有線性注射、積存注射、扇形注射和分層注射等，下面部的填充采取以上方式均可以[9]。如各部位的線性皺紋可采取線性真皮內(nèi)注射，扇形注射可用于三角形的凹陷區(qū)，如鼻唇溝；交叉注射用于大面積中淺層填充，如面頰部[10]。塔式技術(shù)注射透明質(zhì)酸提出后已有一定的發(fā)展，已演化為積存注射和不同劑量的點式注射。針對下面部松垂的治療較普通注射方式的優(yōu)勢在于減少穿刺隧道，減少淤青和血管副損傷[11]。有報道鼻唇溝注射劑量平均1.60 ml，但本項治療中，達(dá)到基本滿意的平均值僅為1.20 ml左右。由此證明，此項技術(shù)以少量藥物就可達(dá)到效果。由于入針基底部具有一定深度，退至淺表層次藥量減少，注射易均勻，體表投影較為流暢，在合理劑量范圍內(nèi)不易出現(xiàn)不平現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，年輕化治療重在整體均勻改善，所以設(shè)計同時少量注射多個小區(qū)域，以達(dá)到柔和改善的目的。

4.5 尚未解決的問題 “塔式”技術(shù)主要針對下面部松垂者進(jìn)行改善效果相對自然，但針對真皮層靜態(tài)性皺紋尚無明顯改善，需行真皮層線性填充予以糾正。下面部聯(lián)合A型肉毒毒素注射可以更好地改善衰老表現(xiàn)，如輕度放松顴小肌、降口角肌、頦肌、口輪匝肌、頸闊肌上緣等。對此需進(jìn)一步地研究總結(jié)。

[1] 范巨峰. 注射美容外科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:10-13.

[2] Yan X, Xu J, Lu C, et al. A multicenter study of the efficacy and safty of restylane in the treatment of nasolabial folds in China[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(5):256e-257e.

[3] Gierloff MD. Aging changes of the midfacial fat compartments: a computed tomographic study[J]. Plast and Reconstr Surg, 2012,129(1):263-273.

[4] 呂 偉, 候 瑩. 鼻唇溝透明質(zhì)酸注射填充術(shù)[J]. 中國美容整形外科雜志, 2014,1(25):23-25.

[5] Lee SH, Gil YC, Choi YJ, et al. Topographic anatomy of the superior labial artery for dermal filler injection[J]. Plast Reconstr Surg, 2015,135(2):445-450.

[6] Pilsl U, Anderhuber F. The chin and adjacent fat comartments[J]. Dermtol Surg, 2010,36( 2):214-218.

[7] 張巖崑, 侯 瑩, 范巨峰, 等. 下頜前溝透明質(zhì)酸的注射填充術(shù)[J]. 中國美容整形外科雜志, 2014,25(1):29-32.

[8] Goodier M, Elm K, Wallander I, et al. A randomized comparison of the efficacy of low volume deep placement cheek injection vs. mid- to deep dermal nasolabial fold injection technique for the correction of nasolabial folds[J]. J Cosmet Dermatol, 2014,13(2):91-98.

[9] Redbord KP, Busso M, Hanke CW. Soft tissue augmentation with hyaluronic acid and calcium hydroxyl apatite fillers[J]. Dermatol Ther, 2011,24(1):71-81.

[10] 吳溯帆. 注射美容整形技術(shù)[M]. 浙江：浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 2015:242-243.

[11] Nast A, Reytan N, Hartmann V, et al. Efficacy and durability of two hyaluronic acid-based fillers in the correction of nasolabial folds: results of a prospective, randomized, double-blind, actively controlled clinical pilot study[J]. Dermatol Surg, 2011,37(6):768-775.

Application of hyaluronic acid with tower technique of filler injection in rejuvenation of the lower face

ZHANGYe,WANGYang,TAOKai,RENShuai,LIChun-yi.

(DepartmentofPlastic&ReconstructiveSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryAreaCommand,PLA,Shenyang110084,China)

Objective To observe the effect of hyaluronic acid with the tower technique of filler injection on rejuvenation of the lower face. Methods Comprehensive analysis of 30 adult cases of relaxation of the lower face. Patients were treated with hyaluronic acid by tower technique of filler injection, injected perpendicularly into the injecting area and penetrating the tissue to form the tower injection points. The results were observed. Results The lower faces of the 30 cases achieved different degrees of lift. The immediate effects were obvious with smooth and natural projection of body surface. Conclusion The tower injection technique of hyaluronic acid achieve a satisfactory effect in rejuvenation of the lower face.

Hyaluronic acid; Injection filling; Tower technique; Lower face; Rejuvenation

110084 遼寧 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科

張 葉(1984-)，女，遼寧鞍山人，主治醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.006

R622

A

1673-7040(2016)08-0464-04

2016-06-21)