保險與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的融合方式探究

汪豪

摘 要 隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，保險公司為了實現(xiàn)成本控制，借助HMO模式與其進行良好的對接。本文從發(fā)展背景出發(fā)，結(jié)合國內(nèi)外研究理念，對市場上自營自建、控股決策、緊密合作這三種不同的結(jié)合模式進行理論上的分析并探討其發(fā)展現(xiàn)狀，并對“保險+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的發(fā)展給予相應(yīng)的對策建議。

關(guān)鍵詞 保險 互聯(lián)網(wǎng) 融合方式

一、引言

隨著“十三五”規(guī)劃的出臺，商業(yè)健康保險迎來發(fā)展契機。與此同時，處于蓬勃發(fā)展浪潮中的“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療相結(jié)合的模式逐漸出現(xiàn)在大眾視野?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療通過互聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)疾病評估、電子處方、遠程會診等線上服務(wù)；通過收集消費者的個人數(shù)據(jù)，對每個人的身體狀況進行跟蹤記錄。這種以互聯(lián)網(wǎng)為載體，以醫(yī)療為主體的新型模式受到各大商業(yè)保險公司的青睞。

目前，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與保險的結(jié)合秉承的是HMO模式的健康管理的核心思想。HMO是一個垂直的高度整合系統(tǒng)，為會員提供從預(yù)防、診療到康復(fù)的全方位一體化健康服務(wù)，大大提高了醫(yī)療效率和保險公司的成本控制能力。2014年，愛康國賓作為中國HMO模式領(lǐng)軍者，為個人及團體提供從健康體檢、慢病管理到健康保險等全方位的服務(wù)，為保險公司和醫(yī)療機構(gòu)提供健康管理服務(wù)和客戶關(guān)系管理方案。自此之后，借助于HMO模式的中國“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+保險”正式開始，并形成了三種成型的結(jié)合模式，即自營自建模式，融資控股模式和緊密合作模式。

二、理論研究

（一）不同結(jié)合模式簡介

為了更好地實現(xiàn)核心競爭力轉(zhuǎn)型，國內(nèi)保險公司根據(jù)自身狀況不斷調(diào)整與醫(yī)療醫(yī)藥融合的方式，實現(xiàn)對長期資本運營風險的控制。當前市場上，秉承健康管理的核心思想，保險公司主要采取了自營自建、控股決策、緊密合作這三種結(jié)合形式。首先，自營自建式。當保險公司擁有足夠的經(jīng)濟實力和人文背景，又有相應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)予以支撐時，可以利用自身醫(yī)療保險的優(yōu)勢地位，開辦線上線下的醫(yī)療問診的診所。其次，控股決策式?？毓蓹?quán)分為對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的控股和對醫(yī)療部門的控股兩種形式。兩種控股方式在效用方面存在差異。最后，緊密合作式。這種模式包含合資合作、認證加盟等形式，主要表現(xiàn)為保險公司與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療之間通過制定的規(guī)則進行相互制約，服務(wù)的費用由保險公司承擔，投保人在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺享受健康管理服務(wù)。

（二）不同結(jié)合模式的發(fā)展現(xiàn)狀

目前，自營自建模式在我國最典型的代表就是平安。與凱撒醫(yī)療體制類似，平安推出自己的線上醫(yī)療APP，同時組建了線下萬家醫(yī)生醫(yī)療團隊。其憑借旗下商業(yè)健康險股份有限公司的8000萬客戶資源以及3000家醫(yī)院定點的優(yōu)勢，在短短幾個月時間里便積累了大量用戶。數(shù)月前，其全資收購的快易捷藥品網(wǎng)已經(jīng)持有互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證，且已和2500多家醫(yī)院簽約合作，其高端醫(yī)療保險業(yè)務(wù)占據(jù)了40%左右。然而，“平安好醫(yī)生”的NPV是極大的負值，這種“燒錢的土豪”模式，并沒有與自身的保險業(yè)務(wù)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，甚至還沒達到資產(chǎn)配置的需求。自營自建模式雖然有諸多優(yōu)點，但是它需要滿足較長的投資周期，明確的政策指導(dǎo)，健康管理的思維模式，公立醫(yī)院體制的轉(zhuǎn)型沖擊，移動醫(yī)療設(shè)備的普及投入等諸多條件。目前，這種模式只發(fā)展到體驗式經(jīng)營程度，互聯(lián)網(wǎng)公司也難以獲得網(wǎng)上藥品交易平臺資格。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展尚未成熟的情況下，保險端的進入十分困難。

相比之下，融資控股醫(yī)療機構(gòu)對于保險公司來說更為簡單。類比于滴滴醫(yī)生的大家醫(yī)聯(lián)的商業(yè)模式，借助“掛號網(wǎng)”的獨特形式，微醫(yī)集團破解了分診治療的堅冰。在當期“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”尚未成熟的時候，讓醫(yī)院當移動端的領(lǐng)頭羊，憑借其固有資本，解決最重要的移動醫(yī)療設(shè)備的問題，實現(xiàn)“終端+云平臺”模式。融資控股對于保險公司來說，投資要求少，短期獲得的收益顯著，具有可行性，資本擁有杠桿效應(yīng)。此外，保險公司對醫(yī)療資源的控股，使其可以當即共享醫(yī)療診治獲得數(shù)據(jù)，減少信息不對稱和道德風險。在政府政策放開民營資本收購醫(yī)院的政策背景下，當前開展收購控股醫(yī)療機構(gòu)嘗試的保險公司并不在少數(shù)。近期，山東濰坊一家大型醫(yī)院51%的股權(quán)以近12億元的價格掛牌轉(zhuǎn)讓，而保監(jiān)會此前曾批復(fù)陽光保險投資該醫(yī)院，成為融資控股的里程碑事件。毫無疑問，融資是未來形成利益體的一大模式。

最后，與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行緊密合作，是現(xiàn)行保險公司采取的主要進軍方法。類比于美國的UnitedHealth Group，國際醫(yī)療保險公司CIGNA，紐約Oscar等公司，保險公司借助第三方平臺給予健康管理服務(wù)實現(xiàn)保險計劃。隨著2013年泰康在線與咕咚互動式保險服務(wù)“活力計劃”開啟了合作新篇章，大都會人壽、中英人壽陽光財險等公司迅速與相關(guān)部門合作推出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險產(chǎn)品。據(jù)統(tǒng)計，入駐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的企業(yè)共有50多家，保險公司就占了其中的1/5，其市場發(fā)展不容小視。雖然這是一種淺層次、低投入的合作，但是具有一定的約束機制和較低的風險。雖然市場的同質(zhì)性突出，但隨著后期合作進一步加深，即使沒有自己的醫(yī)院，保險公司也可以做到在基礎(chǔ)醫(yī)療、專科治療和復(fù)雜治療之間順利轉(zhuǎn)換，同時共享數(shù)據(jù)。對于保險公司而言，這是一種最穩(wěn)妥的發(fā)展計劃。

三、對策建議

根據(jù)上述分析，我們發(fā)現(xiàn)HMO模式下“保險+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的發(fā)展受到了消費者、保險公司、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、線下醫(yī)療四方博弈行為的影響。整體而言，三種模式的發(fā)展可以從以下幾方面進行突破：

第一，培養(yǎng)居民健康管理意識。只有充分抓住了消費者對移動端醫(yī)療的潛在需求，合理培養(yǎng)居民的健康管理意識，打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療消費習慣，才能讓其主動參與到模式的構(gòu)建中，而保險公司投資線上醫(yī)療未來收入的現(xiàn)金流大小，也是以居民健康管理意識為基礎(chǔ)。

第二，打造符合資質(zhì)的線下醫(yī)療機構(gòu)。線下醫(yī)療機構(gòu)作為一個沒有完全被約束的機構(gòu)很容易使得整體的帕累托最優(yōu)消失，線上醫(yī)療與線下醫(yī)療之間存在的委托代理成本明顯制約了彼此的發(fā)展，再加上衛(wèi)計委強硬表示的互聯(lián)網(wǎng)只能做健康方面的咨詢而不能開展診治方面的工作，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療打造符合資質(zhì)的線下醫(yī)療機構(gòu)是可行的解決方案。

第三，保險公司分階段進入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場。經(jīng)過對上述三種模式的分析，我們發(fā)現(xiàn)每一種模式都只適合在某一階段投資，并且是在該階段具有相應(yīng)資本和營運能力的保險公司才能進入?，F(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展躑躅，社會醫(yī)療保險依存度過高，如果不是像平安一樣擁有各種資本及最大市場份額的商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，更加建議保險公司采取第二和第三種模式，進行初期的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場的投資。

第四，加大醫(yī)改力度，允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。保險與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的結(jié)合過程中，涉及保險、線上醫(yī)療、醫(yī)生、消費者、線下醫(yī)療五個端口，在現(xiàn)階段我們能獲得的醫(yī)療資源就是醫(yī)生。HMO模式在美國施行得如此順利很大一部分原因就是美國個體醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)制度。醫(yī)生參與市場競爭，不但可以幫助醫(yī)生提高醫(yī)術(shù)競爭力，還可以讓醫(yī)生更加注重自己的品牌服務(wù)，而不敢亂開大藥方、搞過度醫(yī)療。讓醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，是醫(yī)改至關(guān)重要的一環(huán)。

（作者單位為中南財經(jīng)政法大學）

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