質(zhì)量成本管理對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的探討

王倩

摘 要 我國“醫(yī)改”已經(jīng)處于“十二五”規(guī)劃的收官之年，“醫(yī)改”進入深水區(qū)后對醫(yī)院的成本核算的要求也越來越嚴(yán)格。各家公立醫(yī)院均在探索適合自身發(fā)展的成本核算方法，以期在嚴(yán)格把控成本的情況下，用最低的成本來實現(xiàn)整個醫(yī)院最高的收益和最優(yōu)的社會效應(yīng)。本文通過探討質(zhì)量成本核算問題，努力找尋提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并降低成本的方式。

關(guān)鍵詞 質(zhì)量成本 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療改革

一、醫(yī)院質(zhì)量成本管理的要求

質(zhì)量成本管理是指一個企業(yè)為了提供滿意的產(chǎn)品和服務(wù)而支出的一切費用及各類損失之和。醫(yī)院對質(zhì)量成本進行管理意味著，在能夠保證提供快捷、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的同時，將所耗費的成本盡可能地降到最低，以此來達到醫(yī)院獲得最高效益的目的。

現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量成本管理有三點要求：

（一）動態(tài)性

在現(xiàn)在多變的市場環(huán)境下，質(zhì)量成本要隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步而發(fā)展，也要不斷地更新和豐富其核算內(nèi)涵。醫(yī)院的質(zhì)量成本更需要保持自身的動態(tài)性，能夠隨時與不斷提高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相適應(yīng)。

（二）多樣性

不同的醫(yī)療服務(wù)會導(dǎo)致不同的醫(yī)療質(zhì)量成本，這就要求醫(yī)療質(zhì)量成本管理應(yīng)該是多指標(biāo)的，體現(xiàn)了其多樣性和全面性。這一特點也要求我們在進行質(zhì)量成本管理時要從多維度對其進行衡量。

（三）收益性

醫(yī)院實施質(zhì)量成本管理的目的是能夠使醫(yī)院實現(xiàn)最高的收益和最優(yōu)的社會效益，因此尋求一種合理的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和質(zhì)量成本組合就尤為重要。探索二者之間良好的架構(gòu)也是醫(yī)院實施質(zhì)量成本核算力求達到最高收益的必經(jīng)之路。

二、醫(yī)院質(zhì)量成本管理問題

（一）缺乏完善的核算體系

在2010年底，國家衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合發(fā)布了醫(yī)院財務(wù)制度，對醫(yī)院的財務(wù)核算提出了更高的要求，但對成本核算方面卻缺乏較為明確的規(guī)定。直至2015年7月31日，國家衛(wèi)計委和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》對我國醫(yī)院成本核算體系進行了完善，對核算的方法原則等方面進行了比較明確的規(guī)定。不過值得注意的是，此次成本核算辦法僅適用于縣級公立醫(yī)院，并不適用于城市級公立醫(yī)院。由此可見，城市級公立醫(yī)院成本核算更具有復(fù)雜性和多樣性，還難以達到協(xié)調(diào)統(tǒng)一的局面，不利于各家醫(yī)院進行成本核算工作。而且由于口徑不一致，導(dǎo)致有條件進行質(zhì)量成本核算的醫(yī)院也難以對數(shù)據(jù)進行橫向的對比。

（二）缺少完善的成本核算機構(gòu)

對于醫(yī)院來講，醫(yī)院的成本核算工作應(yīng)該由專人負(fù)責(zé)，這樣才能保證核算的系統(tǒng)性和專業(yè)性。根據(jù)上文提到的《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》要求縣級公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)規(guī)模和業(yè)務(wù)量的大小，財務(wù)處應(yīng)設(shè)立至少一人的成本核算崗位，來保證核算工作的順利進行。而對于目前的城市級公立醫(yī)院，其一年的業(yè)務(wù)量可以達到幾十億甚至上百億，是縣級公立醫(yī)院的數(shù)十倍以上，如此大的規(guī)模必然需要財務(wù)上配備較多的核算人員來給予支持。如今各家醫(yī)院對成本核算缺乏較強的管理意識，為成本核算配備的人員仍然不足，其質(zhì)量難以得到保證。這種淡薄的意識和人員上的不足嚴(yán)重地制約了醫(yī)院成本核算的發(fā)展。

（三）醫(yī)院信息化建設(shè)滯后

現(xiàn)階段大部分醫(yī)院財務(wù)核算仍然采用的是HIS系統(tǒng)，這套系統(tǒng)已經(jīng)沿用多年，在激烈的市場競爭下漸漸難以滿足當(dāng)下較高的成本核算要求。無論是核算的精度，還是全面性都有不同程度的欠缺。想要完成一項較高質(zhì)量的質(zhì)量成本核算并進行深入的質(zhì)量成本核算分析，一個完善的財務(wù)信息化系統(tǒng)是不可或缺的。

三、實施質(zhì)量成本管理建議

（一）建設(shè)良好的成本核算組織架構(gòu)

城市級公立醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立更多的核算人員，以加強對成本核算的執(zhí)行力度，過少的成本核算人員會導(dǎo)致核算人員被煩瑣的基礎(chǔ)工作纏身，沒有更多的精力去做分析思考性質(zhì)的工作，難以呈現(xiàn)出高質(zhì)量的質(zhì)量成本核算報告。

（二）建設(shè)良好的信息核算系統(tǒng)

進行質(zhì)量成本核算需要對醫(yī)院質(zhì)量成本中的預(yù)防成本、鑒定成本、內(nèi)外部損失成本等內(nèi)容進行精細(xì)的核算，要達到這一目的就需要醫(yī)院精確地采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并能夠及時報送與傳遞給相關(guān)部門。因此，一個高效、穩(wěn)定、準(zhǔn)確的財務(wù)信息系統(tǒng)是必不可少的。只有這樣的信息系統(tǒng)才能在準(zhǔn)確地獲取各項基礎(chǔ)財務(wù)數(shù)據(jù)的同時又能將其與成本核算有效地連接起來，確保質(zhì)量成本核算工作的有效進行。

目前已有多家醫(yī)院通過與外部公司合作的方式做出符合自己的財務(wù)核算系統(tǒng)，如北大人民醫(yī)院與中金公司、安永、普華永道合作。不但梳理了醫(yī)院的歷史財務(wù)數(shù)據(jù)，還整合了企業(yè)的ERP系統(tǒng)，建立了符合自身發(fā)展的信息系統(tǒng)，使各項信息傳遞得更加準(zhǔn)確和及時，更有利于醫(yī)院的成本核算工作的順利運行。

（三）鼓勵使用自制制劑及高性價比耗材，降低成本，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

每個醫(yī)院都有自己的市場定位及比較固定的目標(biāo)人群，而對于腫瘤醫(yī)院來說，其主要面向的對象都是癌癥人群。無論是從藥費還是手術(shù)費來看，相對于其他病人來說，其費用較高，患者的負(fù)擔(dān)較重。我們應(yīng)鼓勵相關(guān)科室的醫(yī)生在滿足可以替代、質(zhì)量可靠、價格下降這三點原則的情況下，更傾向于使用自制制劑和高性價比的耗材。以此來減少對高值耗材的耗用量，有效地降低醫(yī)院的各項檢查及手術(shù)費用，在降低成本的同時也能達到相同的治療效果，也能夠為患者減輕相應(yīng)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。醫(yī)院在實施的過程中，應(yīng)該適當(dāng)?shù)卦黾酉鄳?yīng)的獎懲機制，表彰實施情況好的科室，對費用持續(xù)上升的科室調(diào)整考核指標(biāo)，強化目標(biāo)考核，努力使藥品費用、材料費用、檢查費用三項指標(biāo)同步下降。

因此，如今，在國家嚴(yán)控醫(yī)療費用增長的壓力下，鼓勵醫(yī)院使用自制制劑及高性價比耗材的方式是符合國家的政策規(guī)定，又能體現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量成本管理的要求。

（四）醫(yī)院內(nèi)部實行差異化管理

醫(yī)院應(yīng)該關(guān)注和控制費用的差異化管理，醫(yī)院提供的各項醫(yī)療服務(wù)存在不同程度的學(xué)科差異、病種差異、難度差異及管理差異等。因此在質(zhì)量成本核算時要充分考慮相似醫(yī)療服務(wù)之間差異導(dǎo)致的質(zhì)量成本差異。例如，難度差異要考慮病種復(fù)雜程度、疾病嚴(yán)重程度、技術(shù)操作難度、資源耗費等因素，尤其要在單病種成本核算方面進行探索，也有助于開展醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量成本管理工作。這種精細(xì)化管理、同質(zhì)化比較的方式能夠進一步提高醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵和質(zhì)量。

四、結(jié)語

醫(yī)院的質(zhì)量成本管理是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，同時降低醫(yī)療成本的有效的解決方式，能夠在兼顧社會效益和提供更優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)的同時為醫(yī)院創(chuàng)造更多的價值。醫(yī)院更應(yīng)該從成本核算組織、架構(gòu)、完善核算信息系統(tǒng)，通過使用高性價比耗材或采用差異化管理等方式來提高自身質(zhì)量成本核算的質(zhì)量，讓醫(yī)院在保證收益的情況下降低醫(yī)療費用，承擔(dān)更多的社會責(zé)任。

（作者單位為天津市腫瘤醫(yī)院）

[基金項目：本文系天津市財政局天津市會計學(xué)會2015-2016年度重點會計科研課題，會計科研項目名稱：醫(yī)院會計制度執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題及解決策略，項目編號：kjkyxm15802。]

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