以反復(fù)右側(cè)胸腔積液為臨床表現(xiàn)的原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周　璐，李　芳，王煥勤，黃亞輝，田文嫻，王　靜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450052

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以反復(fù)右側(cè)胸腔積液為臨床表現(xiàn)的原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周璐，李芳，王煥勤，黃亞輝，田文嫻，王靜#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450052

關(guān)鍵詞淀粉樣變；胸腔積液

系統(tǒng)性淀粉樣變是指以細(xì)胞外異常折疊(β折疊)蛋白為主的淀粉樣物質(zhì)在器官組織細(xì)胞外沉積所引起的一組疾病，可累及機(jī)體任何器官，常累及腎臟、皮膚、胃腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)，但累及胸膜并以頑固性胸腔積液為主要表現(xiàn)的淀粉樣變則少見(jiàn)[1-2]。現(xiàn)將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的一例原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變的資料結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)論述如下。

1臨床資料

患者，男，63歲，6月前無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，無(wú)胸痛、發(fā)熱，平臥位加重，給予對(duì)癥支持治療及胸腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)，此后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)治療，于2015年3月23日至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院入院。當(dāng)?shù)夭樾夭緾T示：右側(cè)胸腔積液。行胸腔穿刺術(shù)抽出500 mL淡黃色透明胸水，結(jié)果示漏出液，后反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)，每天引流400～1 000 mL胸水，先后共引流出3 000 mL胸水。既往“高血壓病”7個(gè)月，最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),現(xiàn)口服“硝苯地平緩釋片 20 mg，1次/d”，血壓控制于140/75 mmHg左右。無(wú)糖尿病史，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)外傷史。入院體檢：體溫36.7 ℃，呼吸26 min-1，脈搏89 min-1，血壓140/82 mmHg。神志清晰，呼吸稍促。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，舌體無(wú)肥大，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸無(wú)抵抗，頸動(dòng)靜脈未見(jiàn)異常，氣管居中，肝頸征陰性，甲狀腺正常。右側(cè)胸廓飽滿，右肺語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，右肺呼吸音消失，無(wú)啰音。心界不大，心率89 min-1。律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腹部異常包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢未見(jiàn)浮腫，病理征陰性，無(wú)杵狀指趾。

診斷為：①原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變(累及胸膜、腎臟、心臟及骨骼)。②高血壓病3級(jí)，很高危組。治療：胸腔引流；口服潑尼松龍片10 mg/次，3次/d。3 d后未再有胸水流出，拔管出院院外治療，目前處于隨訪狀態(tài)。

箭頭示顱骨穿鑿樣破壞。圖1　頭顱側(cè)位片

右側(cè)少量胸腔積液。圖2　胸部CT檢查結(jié)果

可見(jiàn)管腔通暢，黏膜尚光滑；A:隆突；B：右主支氣管。圖3　氣管鏡下氣管支氣管腔

圖4　胸膜活檢病理表現(xiàn)(HE,×40)

2討論

患者為老年男性，以反復(fù)右側(cè)胸腔積液就診，胸水常規(guī)生化均提示為漏出液。入院后檢查示尿蛋白+，β2微球蛋白增高，血清總蛋白減少，血清球蛋白λ輕鏈減少，κ/λ增加，尿本周氏蛋白陽(yáng)性κ型，頭顱側(cè)位片可見(jiàn)顱骨破壞。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道10%～15%的淀粉樣變與多發(fā)性骨髓瘤有關(guān)，但該例骨髓穿刺提示骨髓細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)明顯異常，血固定電泳為多克隆增生，不支持血液系統(tǒng)疾病。結(jié)合其胸膜病理結(jié)果考慮淀粉樣變，經(jīng)各項(xiàng)檢查排除腫瘤、結(jié)締組織疾病及其他慢性感染性疾病，考慮原發(fā)性淀粉樣變。該患者心臟為左室壁非均勻性肥厚，左室前壁、側(cè)壁、室間隔增厚，以室間隔為著。文獻(xiàn)[4]報(bào)道在淀粉樣變中超聲心動(dòng)圖“心室向心性肥厚”診斷心臟淀粉樣變的敏感性為72%，特異性為92%，頭顱側(cè)位片可見(jiàn)穿鑿樣改變。該例最終診斷為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變，主要累及胸膜、腎臟、心臟及骨骼。

淀粉樣變是由于蛋白折疊異常導(dǎo)致纖維性淀粉樣物質(zhì)沉積于組織、器官的細(xì)胞外區(qū)引起的一組疾病，在HE染色切片中為淡紅色均質(zhì)狀，電鏡下則為纖細(xì)的絲狀(直徑10～15 nm)，長(zhǎng)度不定，相互交織排列形成海綿狀的支架結(jié)構(gòu)。病理組織學(xué)檢查以剛果紅染色最具確診意義。淀粉樣蛋白沉積在不同的組織或器官可引起相應(yīng)組織或器官的功能障礙及損害，系統(tǒng)性淀粉樣變累及胸膜很少見(jiàn)。根據(jù)發(fā)病原因的不同，臨床分型為[5-6]:①原發(fā)性或免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變病，在臨床上最常見(jiàn)、最嚴(yán)重。②繼發(fā)性或反應(yīng)性系統(tǒng)性淀粉樣變病，繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病。③遺傳性(家族性)系統(tǒng)性淀粉樣變病，是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，也稱為家族性多發(fā)性淀粉樣神經(jīng)病。④老年性系統(tǒng)性淀粉樣變病，常見(jiàn)于70歲以上男性，并隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率升高。⑤血液透析相關(guān)性淀粉樣變病，是由于β2微球蛋白的集聚導(dǎo)致的淀粉樣變病。

原發(fā)性淀粉樣變?cè)谖覈?guó)為臨床少見(jiàn)病，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率0.09%～0.80%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.03%[7]。而主要累及胸膜的淀粉樣變更為少見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)[8]報(bào)道包括多發(fā)性骨髓瘤在內(nèi)所致的淀粉樣變患者中，有頑固性胸腔積液者僅占6%，可能與累及胸膜者較少及臨床漏診誤診有關(guān)。作者檢索Pubmed及萬(wàn)方資源數(shù)據(jù)庫(kù)，共有19例累及胸膜的淀粉樣變的報(bào)道，總結(jié)其臨床特點(diǎn)為：男性10例，女性9例；年齡30～77歲，中位年齡63歲；雙側(cè)胸腔積液13例，右側(cè)胸腔積液6例；胸水滲出液6例，漏出液13例；其中7例累及心臟，5例累及骨髓，5例累及皮膚，4例累及腎臟，2例累及牙齦，1例累及肝臟，1例累及結(jié)腸，1例累及胃。淀粉樣變?cè)\斷主要依靠組織病理學(xué)，因此如臨床懷疑胸膜淀粉樣變，經(jīng)皮針活檢胸膜為創(chuàng)傷性小、簡(jiǎn)便安全獲取病理樣本的途徑[2]。

淀粉樣變目前尚無(wú)有效的治療方法，治療原則為減少引起淀粉樣物質(zhì)前體蛋白和淀粉樣纖維的合成；抑制淀粉樣物質(zhì)在細(xì)胞外沉積；促進(jìn)已形成的沉積物溶解；對(duì)癥處理。Bhat等[9]報(bào)道，對(duì)于原發(fā)性淀粉樣變，可用MP(馬法蘭加潑尼松龍)方案治療，但效果不佳，并可引起繼發(fā)白血病、感染等；對(duì)于繼發(fā)于其他疾病的淀粉樣變，主要是治療原發(fā)病。淀粉樣變的預(yù)后因類型不同而不同，原發(fā)性淀粉樣變預(yù)后不佳，主要取決于臟器受累的部位及程度。呼吸系統(tǒng)淀粉樣變患者多死于大咯血、呼吸衰竭、繼發(fā)感染和全身衰竭。

參考文獻(xiàn)

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(2015-10-10收稿責(zé)任編輯王曼)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.028

#通信作者，女，1958年11月生，博士，教授，研究方向：肺癌的發(fā)病機(jī)制和早期預(yù)警，E-mail：wangjing@zzu.edu.cn