醫(yī)護(hù)吶喊：搶救醫(yī)護(hù)，他們更是過勞者

在臺灣，很多有關(guān)醫(yī)護(hù)過勞或者維權(quán)的場合幾乎都會有不少一線醫(yī)護(hù)人員的呼籲與吶喊，2012年我們發(fā)起成立全球第一個以臉書推動醫(yī)療改革的急診室醫(yī)護(hù)團(tuán)，為醫(yī)師團(tuán)體特別是被忽略的急診室醫(yī)護(hù)團(tuán)發(fā)聲吶喊、維權(quán)，起因也是由於2012年3月在新北市恩主公醫(yī)院急診室，有黑道人士毆打當(dāng)時值班的主治醫(yī)師林憶直等醫(yī)護(hù)人員，政府並未正視急診暴力，處於對於醫(yī)護(hù)人生安全未得保護(hù)的瘋狂，我們在臉書創(chuàng)立了“搶救急診室”專頁呼籲衛(wèi)生署等相關(guān)單位重視並改革。

醫(yī)勞盟的吶喊

而恰恰是急診室這樣一個在生死一線的科室在社區(qū)緊急醫(yī)療網(wǎng)中扮演極重要的角色，急診室的醫(yī)療人員永遠(yuǎn)在第一線守護(hù)著民眾的緊急醫(yī)療需求，不分晝夜，也沒有放假的時候。急診室是整個醫(yī)療體系的縮影，醫(yī)療崩壞的種種跡象，最初呈現(xiàn)的地方就是急診室：病患壅塞、暴力事件、醫(yī)療糾紛等等。

當(dāng)時正是為了由下而上地推動的醫(yī)療改革，本人聯(lián)合一些志同道合的醫(yī)療人員，在臉書先後創(chuàng)立了“搶救急診室”及“醫(yī)勞盟”兩個粉絲專頁，目的在於捍衛(wèi)醫(yī)療專業(yè)、榮譽、尊嚴(yán)、勞動安全與基本人權(quán)，企盼能夠解決臺灣醫(yī)療制度崩潰的危機(jī)，維護(hù)臺灣醫(yī)療品質(zhì)，促進(jìn)病人安全。我們隨後向內(nèi)政部申請於2012年9月11日正式成立社團(tuán)組織，取名為“臺灣醫(yī)療勞動正義與病人安全促進(jìn)聯(lián)盟”，簡稱“醫(yī)勞盟”。醫(yī)勞盟在成立之初就提出六大政策訴求：

（1）護(hù)病比明文入法

（2）受僱醫(yī)師納入勞基法

（3）健保核刪應(yīng)採具名制

（4）健保給付與評鑑脫鉤

（5）落實家庭醫(yī)師及轉(zhuǎn)診制度

（6）醫(yī)療場所暴力列為公共危險罪

現(xiàn)在來看，醫(yī)勞盟今年四歲了，推動醫(yī)療改革四年來，雖然距離理想還有很大一段路，但也不是毫無成就。首先，蔡英文總統(tǒng)已作出政治承諾要讓受聘僱的醫(yī)師適用勞動基本法（勞基法），衛(wèi)生福利部（衛(wèi)福部）林奏延部長也在2016世界衛(wèi)生大會（WHA）演講中，公開承諾近期內(nèi)會將醫(yī)師納入勞基法適用。再來是健保黑箱核刪醫(yī)療給付的改革，也已經(jīng)獲得衛(wèi)福部健保署的正面回應(yīng)，承諾將於今年10月開始試辦具名核刪制度。此外，對於飽受醫(yī)界批評虛偽造假的醫(yī)院評鑑制度，行政院林全院長及衛(wèi)福部林奏延部長都宣布將大幅簡化，林部長也於6月20日宣布明年開始的評鑑，將刪除與醫(yī)療品質(zhì)無關(guān)的條文，並減少文書處理工作，讓醫(yī)護(hù)人員的工作回歸病人的照顧上。

而關(guān)於醫(yī)療場所暴力的改革，醫(yī)勞盟成功推動《醫(yī)療法》第24條及第106條的修訂案，未來任何人若以強(qiáng)暴、脅迫等暴行妨害醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)，警察機(jī)關(guān)必須協(xié)助排除或制止；如果涉及刑事責(zé)任者，將移送檢察官偵辦。其罰則將比照刑法妨害公務(wù)罪，最重判三年有期徒刑，若導(dǎo)致醫(yī)事人員死亡，更可處無期徒刑。因為目前在大陸頻發(fā)的醫(yī)療場所襲擊醫(yī)護(hù)人員的暴力事件，在臺灣也時有發(fā)生。

在臺灣，依據(jù)衛(wèi)福部從2009年至2014年4月期間的統(tǒng)計，發(fā)生於醫(yī)院急診室的傷害行為有711件、治安事件有1，441件，合計共2，152件。最常發(fā)生的就是咆哮、謾罵、推擠、抓傷等言語或肢體暴力，更嚴(yán)重還有持槍或刀械威脅醫(yī)療人員，使其心生懼怕，無法安心救人。

所以為了因應(yīng)層出不窮的醫(yī)療場所暴力事件，衛(wèi)福部在醫(yī)勞盟和其他醫(yī)療相關(guān)團(tuán)體的要求下，推動了5大政策目標(biāo)：

一、修訂醫(yī)療法24條及106條 （所謂的“王貴芬條款”）。

二、強(qiáng)化急診安全環(huán)境（門禁管制、警民連線、24小時保全人員、張貼反暴力海報、急診室之診療區(qū)與候診區(qū)作業(yè)空間須明顯區(qū)隔）。

三、強(qiáng)化第一線人員應(yīng)變與處置（辦理急診暴力防治教育訓(xùn)練及演習(xí)）。

四、落實醫(yī)院通報（要求衛(wèi)生局督導(dǎo)所轄醫(yī)院確實通報並主動積極提告或協(xié)助醫(yī)護(hù)人員提告）。

五、民眾教育宣導(dǎo)。

而後來促成立法院於2014年1月修訂醫(yī)療法24條及106條的關(guān)鍵則是兩個新聞事件：（1）2013年5月的藝人黑支毆打急診醫(yī)護(hù)人員事件，以及（2）2013年11月的民意代表王貴芬摑加護(hù)病房護(hù)理師巴掌事件。該次之修法也因而被稱為“王貴芬條款”，內(nèi)容規(guī)定任何人若以強(qiáng)暴、脅迫等暴行妨害醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)，警察機(jī)關(guān)必須協(xié)助排除或制止；如果涉及刑事責(zé)任者，將移送檢察官偵辦。其罰則將比照刑法妨害公務(wù)罪，最重判三年有期徒刑，若導(dǎo)致醫(yī)事人員死亡，更可處無期徒刑。這樣一個法條的修改，從法律層面給了醫(yī)護(hù)人員基本的人身安全保障。

然而，雖然醫(yī)護(hù)基層做了許多努力甚至上街遊行抗議，卻仍看不到政府有具體回應(yīng)的兩個推案是“護(hù)病比明文入法”及“落實分級醫(yī)療（家庭醫(yī)師及轉(zhuǎn)診制度）”。臺灣的護(hù)理人員比歐美國家的護(hù)理人員平均要多照顧三倍的病人數(shù)，雖然工時已受勞基法保障，但工作勞碌程度卻明顯影響病人的照護(hù)品質(zhì)，甚至無法保障病人的就醫(yī)安全。臺灣全民健保制度雖表面看似醫(yī)療可近性高，但實際上其實是醫(yī)療分級制度從未落實，急診室被嚴(yán)重濫用，甚至有民眾因青春痘擠破流血而叫救護(hù)車送急診的。民眾就醫(yī)不受限制的結(jié)果導(dǎo)致中小型的社區(qū)醫(yī)院萎縮，而大型醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心卻天天爆滿，不是重癥的病人無止境地堆積在急診室等待住院，造成急診室形同難民營，真正急重癥病人的權(quán)益明顯被輕癥患者所排擠，這是今天臺灣社會必須儘速反思的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

醫(yī)療糾紛，望而生畏

從更大層面來看，除了直接造成醫(yī)護(hù)身心傷害的醫(yī)療暴力事件與不合理的分級制度等，遍佈各地的“醫(yī)療糾紛”則一直是醫(yī)界心中永遠(yuǎn)的痛。無論導(dǎo)致現(xiàn)職醫(yī)師遠(yuǎn)離重癥醫(yī)療、離開臨床醫(yī)療工作，以及醫(yī)學(xué)生避免選擇五大科的原因，一向以醫(yī)糾為首。而現(xiàn)行醫(yī)糾訴訟案件審議曠日廢時，難以獲得患者及家屬所渴求的真相，更無法真正改良臨床疏失、達(dá)到“不讓下一個同樣的受害者出現(xiàn)”的目標(biāo)，徒然讓醫(yī)療人員、家屬、法界在漫長過程中同受煎熬。當(dāng)訴訟成為唯一溝通手段，不但造成內(nèi)外婦兒急診重癥等科醫(yī)師的大量出走潮，也導(dǎo)致醫(yī)病之間彼此防備、無法信任，直接影響醫(yī)療品質(zhì)。若不尋求改變，臺灣醫(yī)療崩壞必定無法避免。

而且，臺灣以刑逼民的司法環(huán)境已將醫(yī)師救人的熱忱消磨殆盡，醫(yī)師熱血救人卻換來刑罰及天價賠償，漸漸地，醫(yī)療會變成“多做多錯，少做少錯，不做不錯”的消極狀態(tài)，這是臺灣醫(yī)療和病人得共同承受的悲劇結(jié)局。漸漸地，病人不再像以前那樣信任醫(yī)療人員，而醫(yī)療人員本身也變得冷漠許多。

我們看到，根據(jù)衛(wèi)福部統(tǒng)計，醫(yī)療訴訟件數(shù)逐年攀升，光是2011年一年當(dāng)中，就有高達(dá)577件，也就是說平均每天就有1到2件醫(yī)療糾紛進(jìn)入訴訟，而且近八成為刑事訴訟（由檢察官起訴）。發(fā)生醫(yī)療糾紛的科別中，以外科比率34%為最高，其次是內(nèi)科27.8%、再來是婦產(chǎn)科14.94%和小兒科8.29%。不少醫(yī)師被告一次就決定轉(zhuǎn)行，不再開刀救人！仍在崗位上的醫(yī)師們?yōu)榍笞员?，也紛紛隨身攜帶錄音筆記錄自己的行醫(yī)過程，以免哪天被告得以舉證。

而回歸初心，醫(yī)療行為之目的在於解除病人生命或身體危害，具備特殊性、侵害性、高風(fēng)險性及不可預(yù)期性，且病患之傷亡結(jié)果與醫(yī)療行為間之因果關(guān)係，若沒有病理解剖，非常難以認(rèn)定。因此，每當(dāng)醫(yī)療發(fā)生不良結(jié)果或併發(fā)癥時，病家常常會將醫(yī)療人員當(dāng)成情緒出口，要求調(diào)查醫(yī)療過程是否涉及醫(yī)療疏失，而最簡單的方法就是對醫(yī)療人員提出刑事訴訟，因為告刑事是由檢察官起訴，不必請律師，也不必舉證，完全沒有門檻。這是臺灣醫(yī)療糾紛案件起訴多但定罪低的原因，浪費了許多醫(yī)療和司法的寶貴資源，也讓醫(yī)病關(guān)係惡化到極點。

當(dāng)醫(yī)糾惡化至此，尋求解決醫(yī)療糾紛之方法，重點就在於加強(qiáng)醫(yī)病溝通與促進(jìn)訴訟外糾紛處理機(jī)制，政府應(yīng)督促各醫(yī)院設(shè)置“關(guān)懷小組”並推廣“醫(yī)院內(nèi)調(diào)解員（mediator）”制度，促進(jìn)醫(yī)病溝通，化解醫(yī)療紛爭。醫(yī)界和法界必須合作修法，強(qiáng)化訴訟外之調(diào)解機(jī)制並提高醫(yī)療糾紛刑事起訴之門檻，避免濫訴。對於無可避免之醫(yī)療風(fēng)險如生產(chǎn)併發(fā)羊水栓塞癥、手術(shù)中因麻醉引發(fā)惡性高溫等等，則應(yīng)由政府規(guī)劃財源全額救濟(jì)。

過勞，工作中倒下

醫(yī)療暴力、醫(yī)療糾紛之外，我們的醫(yī)師疲於應(yīng)付各種突發(fā)狀況與司法訴訟的同時，還要面對強(qiáng)大的工作時間和工作壓力，醫(yī)護(hù)團(tuán)體的“過勞”早已經(jīng)成為醫(yī)師的重要威脅。在臺灣，醫(yī)師於工作中病倒的消息，時有所聞。日前臺大醫(yī)院一名內(nèi)科高姓總醫(yī)師突然沒來上班，同事卻在宿舍發(fā)現(xiàn)他昏迷在地，原因是出血性中風(fēng)，緊急手術(shù)後才救回一命。高雄榮總也有一名耳鼻喉科醫(yī)師突發(fā)中風(fēng)，另外還有2名醫(yī)師，分別在手術(shù)室、診所工作時猝死。

臺灣的醫(yī)護(hù)人員明顯處於過勞狀態(tài)，因此常常被掛上“血汗醫(yī)護(hù)”的稱號。世界各先進(jìn)國家如美國、歐洲、日本等，都有相關(guān)的勞動法令來規(guī)範(fàn)醫(yī)師的工作時數(shù)，不只是為了照顧醫(yī)師的健康，更重要的是要保障民眾的醫(yī)療安全，因為有許多醫(yī)療失誤是出自醫(yī)師過度疲勞狀態(tài)下所做出的錯誤醫(yī)療決策，Libby Zion 就是個很有名的例子。

當(dāng)年促成美國對住院醫(yī)師的工時設(shè)限的主要原因，是因兩位急診的住院醫(yī)師因超時過勞工作而導(dǎo)致病人（Libby Zion）不幸死亡。Libby因血清素癥候群（serotonin syndrome）就醫(yī)，住院醫(yī)師因同時照顧40個病人太過勞累，開立了錯誤的藥物給病人注射，導(dǎo)致Libby病情加重而死亡。Libby的父親為一名律師，除了悲憤之外，也對Libby的死因進(jìn)行調(diào)查，質(zhì)疑用藥不當(dāng)及醫(yī)師過勞。經(jīng)過一番複雜的調(diào)查程序，參酌紐約州醫(yī)事審議委員會的意見，努力促使美國政府推動一連串的立法，後來終於誕生了Libby Zion法案。法案的精神是確保病人在足夠的醫(yī)護(hù)人力下受到治療，不只增加了主治醫(yī)師對年輕醫(yī)師的監(jiān)督、也限制了住院醫(yī)師的工時每週不能超過80小時。

而反觀臺灣，住院醫(yī)師平均每周工作90-110小時，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一般正常人所能負(fù)荷的工時，難道臺灣的病人安全不重要嗎？醫(yī)師過勞難道不是醫(yī)療糾紛泛濫的原因之一嗎？我們是否也該認(rèn)真考慮訂立臺灣版的Libby Zion法案，以健全醫(yī)療品質(zhì)並保障病患的就醫(yī)安全呢？因臺灣大部份的醫(yī)師都受僱於醫(yī)院，最直接的方法，當(dāng)然就是將這些受聘雇的醫(yī)師納入勞動基本法（勞基法）適用。

目前護(hù)理人員雖已適用勞基法，工時問題不大，但護(hù)理工作的疲勞程度取決於當(dāng)下所同時要照顧的病人數(shù)，也就是所謂的“護(hù)病比”。根據(jù)歐洲的統(tǒng)計，最佳護(hù)病比是1比 6，也就是每一位護(hù)理師最多照顧6 位病人，之後每增加一名患者，病人 30 天內(nèi)死亡的機(jī)率就會增加7%。在臺灣這樣惡劣的勞動環(huán)境下，不僅使護(hù)士過勞，更影響病人安全。但根據(jù)醫(yī)勞盟的調(diào)查顯示，臺灣的護(hù)病比根本爆量，醫(yī)學(xué)中心的內(nèi)外科病房甚至可高達(dá)1：16～20。衛(wèi)福部公布的2013年三班護(hù)病比試評鑑成績，竟有高達(dá)八成醫(yī)院護(hù)病比未達(dá)評鑑標(biāo)準(zhǔn)。反觀美國25州直接在法律規(guī)定要求醫(yī)院三班護(hù)病必須符合標(biāo)準(zhǔn)，英國則要求各醫(yī)院需按月公布三班護(hù)病比，將每天、每個班別的護(hù)病比公告置於病房入口處外顯眼處，也必須上網(wǎng)供民眾查詢。因此，醫(yī)勞盟呼籲醫(yī)療院所應(yīng)該將護(hù)病比資訊透明化，將三班護(hù)病比數(shù)據(jù)公布在網(wǎng)路上、公告在病房入口顯眼處，以及仿照美國將護(hù)病比直接明文落實在法律規(guī)定中。

被忽視的“心理過勞”

醫(yī)療人員除了身體長期處於過勞以外，還可能出現(xiàn)心理過勞。研究顯示，過勞的醫(yī)療人員罹患高血壓、心臟病、中風(fēng)等心、腦血管疾病風(fēng)險，普遍高於一般人。此外，醫(yī)療人員因長期處於高壓環(huán)境，也容易導(dǎo)致嚴(yán)重失眠、體重過胖或過瘦、情緒不穩(wěn)定等身心失調(diào)的狀態(tài)。

在醫(yī)界本身有個笑話是“住院醫(yī)師，就是住在醫(yī)院裡面的醫(yī)師?！甭犉饋砗芨袀麉s是事實，醫(yī)師的超長工時常常讓“婚姻幸?！薄ⅰ凹彝ッ罎M”變成遙不可及?，F(xiàn)任的臺北市柯文哲市長在當(dāng)醫(yī)師時也曾經(jīng)說過：“我感受到妻子猶如空氣和水一樣，面對孩子，我永遠(yuǎn)是個缺席的父親”，一語道破醫(yī)師處境的悲涼。

現(xiàn)今的臺灣全民健保已經(jīng)被過度濫用，政府縱容民眾自由就醫(yī)不設(shè)限，民眾連青春痘流血都可以佔用健保資源到醫(yī)學(xué)中心去看急診，國家不做分級醫(yī)療，任由民眾浪費醫(yī)療資源，又怎麼好意思用“醫(yī)德”高帽來要求醫(yī)療人員“燃燒自己，照亮別人”呢？

事實上，醫(yī)師連續(xù)值班超過24小時是常態(tài)，研究顯示，一般人若疲勞逾18小時，他的行為能力相當(dāng)於血液酒精濃度為0.05%，若疲勞逾24小時，則如同血液酒精濃度高達(dá)0.1%，他的行為和決策就好像酒駕般危險，不但影響醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)，嚴(yán)重者甚至可能危害病人的生命安全。因此，醫(yī)勞盟的訴求很務(wù)實：“要求醫(yī)療品質(zhì)和病人安全的同時，必須保障醫(yī)療人員的勞動權(quán)益。”如果政府不重視醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益，又怎麼可能會重視病人的權(quán)益？

因此針對臺灣醫(yī)療人員長期過勞的問題，我們提出以下三個層面的改善措施：

第一：對抗過勞，醫(yī)療人員應(yīng)從自己做起：關(guān)心自身的健康，過平衡的生活。醫(yī)療人員比病人更需要學(xué)習(xí)培養(yǎng)正確且健康的生活價值觀：平時除了努力“工作”外，必須得同時兼顧“家庭”、“運動”、“休閒”和“信仰”的生活品質(zhì)。

第二：醫(yī)療人員可以透過社群網(wǎng)路（如醫(yī)勞盟臉書專頁）或?qū)嶓w社團(tuán)或協(xié)會串聯(lián)，凝聚團(tuán)體共識之後對外發(fā)聲，揭露勞動環(huán)境中的困境並提出解決方案以獲取社會各界之援助，進(jìn)而影響政府決策，一起推動改革。

第三：醫(yī)療人員應(yīng)積極組織實體“工會”，形成勞工團(tuán)結(jié)權(quán)以取得勞資協(xié)商權(quán)的代表地位，目的在於保障勞工的工作權(quán)，提升整體勞工的勞動意識，進(jìn)而改善勞動條件。

沒有身心健康的醫(yī)護(hù)人員，我們何談醫(yī)療品質(zhì)？當(dāng)醫(yī)療人員、醫(yī)學(xué)生們，一個個敬畏這個身心過勞的特殊行業(yè)時，想必，整個社會的醫(yī)療體系才是真正崩塌的開始。