TVT和TVT-O治療女性壓力性尿失禁的長期療效

呂堅偉+蔣晨+傅琦博+呂婷婷+李震東+邱豐

摘 要 目的：比較經(jīng)恥骨后無張力尿道中段吊帶術(shù)（retropubic tension free vaginal tape， TVT）和經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(shù)（tension free vaginal tapeobturator， TVT-O）治療女性壓力性尿失禁的遠(yuǎn)期成功率和并發(fā)癥。方法：回顧分析2000年1月—2005年8月確診的壓力性尿失禁女性患者219例，其中121例行TVT治療，98例行TVT-O治療。觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱損傷、尿潴留等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。通過電話和門診復(fù)診評估不同程度尿失禁患者1、5、10年的總體治愈率和滿意度。結(jié)果：TVT組和TVT-O組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。TVT組術(shù)后疼痛發(fā)生率低于TVT-O組（0.8%比7.0%，P<0.05）。術(shù)后1、5、10年，兩組中度尿失禁患者治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但5年和10年后，TVT組重度尿失禁治愈率分別為81.7%和74.7%，TVT-O組分別為76.2%和63.1%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但TVT-O組術(shù)后10年的滿意度高于TVT組。結(jié)論：從長遠(yuǎn)療效來看，TVT是一種更安全、有效的治療單純女性壓力性尿失禁的手術(shù)方式，尤其是針對重度尿失禁患者。

關(guān)鍵詞 尿失禁 恥骨后無張力尿道中段吊帶術(shù) 經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(shù) 臨床研究

中圖分類號：R694+.54 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）14-0003-04

Long-term efficacy of TVT-O and TVT in the treatment of female stress urinary incontinence

LV Jianwei， JIANG Chen， FU Qibo， LV Tingting， LI Zhendong， QIU Feng

（Department of Urology， South Renji Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201112， China）

ABSTRACT Objective： To compare the long-term efficacy and complication between retropubic tension free vaginal tape（TVT） and tension free vaginal tape obturator（TVT-O） in the treatment of female stress urinary incontinence（SUI）. Methods： A total of 219 SUI patients enrolled from January 2000 to August 2005 were retrospectively analyzed . Among them 121 patients underwent the TVT procedure and 98 patients underwent TVT-O procedure. The surgical related complications such as operation time， intraoperative blood loss， bladder injury and urinary retention were investigated. The patients were followed up for 1， 5 and 10 years and the overall cure rate and satisfaction of the patients with various degree of incontinence were assessed by call and outpatient interviews. Results： No significant difference was found in operation time， intraoperative bleeding and early complication between the two groups（ P>0.05） . The incidence of postoperative pain was lower in TVT group than in TVT-O group（0.8% vs 7.0%， P<0.05）. No significant difference was found in cure rate of patients with moderate incontinence in 1-， 5-and 10-year follow-up between the two groups（P>0.05）. But the cure rate of patients with severe urinary incontinence in TVT group was 81.7% and 74.7% in 5- and 10-year follow-up， respectively， which were higher than 76.2% a n d 63.1% in TVT-O group（P<0.05）. The patients in TVT group had higher satisfaction in comparison with those in TVT-O group in 10-year followup. Conclusion： TVT is a safer and more effective surgery for the treatment of female SUI， especially for those with severe urinary incontinence from long term efficacy.

KEW WORDS urinary incontinence； retropubic tension free vaginal tape； tension free vaginal tapeobturator； clinical study

尿道中段無張力吊帶術(shù)（midurethral slings，MUS）是當(dāng)前治療女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式，其中經(jīng)恥骨后無張力尿道中段吊帶術(shù)（retropubic tension free vaginal tape，TVT）和經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(shù)（tension free vaginal tapeobturator，TVT-O）在臨床上應(yīng)用最為廣泛，且臨床效果也得到醫(yī)師和患者的認(rèn)可，但兩者的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥少見報道。本文分析我院采用TVT或TVT-O治療SUI患者的長期療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月—2005年8月我院收治SUI女性患者219例，其中行TVT治療121例，年齡（56.32±9.78）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）25.29±3.2，曾行剖宮產(chǎn)45例，尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）評分（13.28±15.83）分；行TVT-O治療98例，年齡（57.03±10.08）歲，BMI 24.84±5.4，曾行剖宮產(chǎn)36例，ICIQ-SF評分（13.76±4.78）分。根據(jù)尿失禁的臨床表現(xiàn)將患者分為中度尿失禁（腹壓增加及起立活動時，有頻繁尿失禁，需要佩戴尿墊生活）和重度尿失禁（起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴(yán)重影響患者的生活及社交活動）。TVT組中度尿失禁88例，重度尿失禁33例，TVT-O組分別為78例 和20例。兩組患者術(shù)前尿動力學(xué)見表1。兩組各項參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急迫性尿失禁、混合性尿失禁；②盆腔、陰道感染；③神經(jīng)源性膀胱及膀胱頸口硬化癥等；④盆腔臟器中、重度脫垂；⑤盆底骨折，子宮切除等重大外傷及手術(shù)史；⑥其他臟器的嚴(yán)重急、慢性疾病史。

1.2 方法

采取連續(xù)硬脊膜麻醉或腰麻，取截石位。TVT組經(jīng)陰道前壁切口，在陰道黏膜下尿道兩側(cè)稍作分離，將引導(dǎo)桿插入18 F導(dǎo)尿管內(nèi)，從尿道插入膀胱并向一側(cè)推開尿道，將連接推進(jìn)器的TVT穿刺針分別從兩側(cè)沿推開的尿道旁間隙，經(jīng)恥骨后徑路向下腹部恥骨上緣穿刺，將吊帶兩端懸吊于該穿刺通路。TVT-O組手術(shù)經(jīng)陰道前壁切口，取與身體縱軸45o，方向在閉孔內(nèi)側(cè)面分離出一長6～8 cm、寬0.8～1.0 cm的間隙，槽針引導(dǎo)下，將弧形穿刺針繞恥骨降支穿閉孔經(jīng)雙側(cè)大腿根部穿出，將吊帶懸吊于該穿刺通路。

1.3 術(shù)后觀察和隨訪

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱損傷、尿潴留等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和出院時ICI-Q-SF評分，采用電話訪問和門診復(fù)診評估患者1、5、10年的“主觀”、“客觀”治愈率及總體滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗或四格表法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間和出血量

TVT組和TVT-O組的術(shù)中出血量分別為（36.76±15.37）ml和（42.44±20.37）ml，手術(shù)時間分別為（45.43±12.43）min和（55.94±15.95）min，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1 早期并發(fā)癥

TVT組有1例膀胱損傷，兩組患者中未見其他手術(shù)相關(guān)損傷。拔出尿管后，TVT組和TVT-O組分別有3例和5例排尿后殘余尿量（post void residual，PVR）>100 ml，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。TVT組有1例出現(xiàn)血腫，TVT-O組未出現(xiàn)。按尿路感染癥狀及細(xì)菌培養(yǎng)（陽性）診斷為術(shù)后尿路感染者兩組均有5例。重新留置尿管的發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。TVT組術(shù)后疼痛發(fā)生率為0.8%，低于TVT-O組的7.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.2.2 長期并發(fā)癥

長期并發(fā)癥定義為出院后出現(xiàn)或持續(xù)存在癥狀。兩組吊帶排異率均為0。TVT組1例出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀，TVT-O組為0，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后長期疼痛患者TVT-O組8例，TVT組6例，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 不同程度尿失禁的長期治愈率

從表3可見，術(shù)后1、5、10年，兩組中度尿失禁患者治愈率無明顯差異；但術(shù)后5年和10年，TVT組重度尿失禁患者治愈率均較TVT-O組高（P<0.05）；術(shù)后10年TVT-O組的總體滿意度高于TVT組。

3 討論

SUI常見于中老年女性，在具有重大盆腔手術(shù)史、多次妊娠史或盆腔臟器脫垂病史的老年女性尤為多見[1]。其病因多為盆底肌肉筋膜組織松弛，膀胱頸與后尿道解剖位置改變、盆底組織變薄以及尿道黏膜封閉功能減退，導(dǎo)致盆底組織不能支撐尿道，最終出現(xiàn)排尿功能障礙。SUI患者常出現(xiàn)后尿道下移，膀胱尿道后角多>120°，甚至消失，腹壓增加時，后尿道內(nèi)壓小于膀胱內(nèi)壓，因此尿液不能自控而流出。SUI嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成精神及身體的雙重壓力。

目前，用于治療女性SUI的手術(shù)方式很多，但都具有或多或少的不良反應(yīng)及安全隱患，如下腹部切口較大，盆腔組織廣泛分離，引起患者術(shù)后疼痛及盆腔黏連等。1994年DeLancey[2]提出“吊床理論”，給SUI的治療帶來了一次全新的革命。他將后尿道及膀胱頸周圍的組織結(jié)構(gòu)稱為支持尿道的“吊床”，其中恥尾肌、盆腔筋膜腱弓和肛提肌在腹壓增加時能收縮向前牽拉陰道，縮緊“吊床”，將走行于恥骨聯(lián)合與陰道之間的尿道壓扁，使其壓力抗衡增加的腹壓控制排尿。這一假說將治療SUI的方向轉(zhuǎn)為加強(qiáng)“吊床”組織。目前MUS已成為治療SUI的一線方法[3]，但其長期療效少見報道。本研究對行TVT或TVT-O手術(shù)治療的患者進(jìn)行了為期10年的隨訪，比較不同手術(shù)方式的治療效果、患者滿意度及發(fā)生的并發(fā)癥。

既往研究指出，TVT-O手術(shù)時間較TVT短，可能由于TVT手術(shù)前進(jìn)行了膀胱鏡檢查[4]，而TVT-O并不常規(guī)要求。但在本研究的手術(shù)過程中，膀胱鏡檢查并不作為常規(guī)步驟，所以與大多數(shù)調(diào)查結(jié)果略有區(qū)別，兩組的手術(shù)時間并無明顯差異。有學(xué)者通過解剖尸體發(fā)現(xiàn)TVT-O手術(shù)過程中，吊帶穿行路徑相對于坐骨直腸窩之前隱窩，沒有橫穿肛提肌及其腱弓，而在會陰間隙中，故只要嚴(yán)格按照操作規(guī)范，膀胱鏡檢查并不是必須的，并且如果準(zhǔn)確實施TVT-O手術(shù)，即使術(shù)者或患者不同，TVT-O吊帶均沿相同的徑路置入。而TVT經(jīng)恥骨后間隙穿刺，穿刺軌跡貼近膀胱，易發(fā)生膀胱和尿道損傷及恥骨后血腫，術(shù)畢需行膀胱鏡檢查，對于婦科醫(yī)師膀胱鏡不熟練者，手術(shù)較繁瑣。近期并發(fā)癥有尿儲留、膀胱穿孔、尿道損傷、出血、恥骨后血腫、血管損傷、神經(jīng)損傷；遠(yuǎn)期并發(fā)癥有懸吊帶排異，繼發(fā)泌尿系感染。

膀胱損傷是MUS手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.8%～21%[5]。本研究中TVT組出現(xiàn)5例，發(fā)生率為4.1%，而TVT-O未觀察到，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)生膀胱損傷可能與吊帶穿行路徑有關(guān)，雖然膀胱破裂，如果早期發(fā)現(xiàn)并不影響患者的預(yù)后，但仍會影響患者的生活質(zhì)量。故良好的手術(shù)訓(xùn)練、術(shù)中的小心預(yù)防以及術(shù)后的密切觀察，是防治膀胱損傷最有效的方法。術(shù)中出血與術(shù)后血腫發(fā)生關(guān)系密切，在本研究中兩組患者術(shù)中出血量無明顯差異，且未有術(shù)中嚴(yán)重出血發(fā)生；雖在TVT組出現(xiàn)1例血腫，但兩組間并無明顯差異。Abouassaly等[6]的研究發(fā)現(xiàn)TVT方法并不是完全可視化，術(shù)后血腫發(fā)生率為0.9%～2.5%，與本文類似。

與TVT恥骨后中段吊術(shù)通過重建尿道兩側(cè)韌帶治愈女性SUI不同，閉孔入路TVT-O吊帶以一種更溫和平緩的筋膜下吊床作用提供穩(wěn)定的尿道下支持力，以消除腹壓增加時的尿液不自主流出。本研究中，術(shù)后1 d出現(xiàn)尿潴留者TVT-O組高于TVT組（5.1%比2.5%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且所有尿潴留均在患者出院前緩解。而在這類手術(shù)中，長時間的尿潴留很罕見，發(fā)生率約為0.6%～3.8%[7]。術(shù)后排尿困難主要與尿道周圍組織水腫及吊帶壓迫尿道、吊帶移位、放置偏緊有關(guān)，一旦發(fā)生，需借助切斷吊帶恢復(fù)正常排尿。因此，術(shù)前談話時應(yīng)告知患者發(fā)生這一并發(fā)癥的可能性并密切監(jiān)測。

本研究中，TVT-O組術(shù)后尿路感染的發(fā)生率略高于TVT組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后尿路感染的發(fā)生率各家報道不同，目前報道TVT的最高術(shù)后尿路感染率為17%[8]，遠(yuǎn)高于本研究結(jié)果，可見與術(shù)者、患者、手術(shù)環(huán)境以及術(shù)后護(hù)理均可能相關(guān)。尿路感染多與尿道感染或逼尿肌不穩(wěn)定有關(guān)，或由于吊帶太貼近尿道膀胱引起局部刺激所致。尿道感染和尿頻、尿急、排尿困難相互影響，術(shù)后尿道感染，常會引起排尿困難及尿潴留，而后者又常引起尿道感染。

術(shù)后疼痛與不適是MUS術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。本研究中，TVT-O組術(shù)后疼痛發(fā)生率高于TVT組，主要表現(xiàn)為大腿根部腹股溝區(qū)不適和疼痛，可能與閉孔神經(jīng)損傷有關(guān)。行TVT患者多表現(xiàn)為恥骨后疼痛，可能與恥骨后出血和血腫形成有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為穿刺針距離閉孔神經(jīng)更近，可能是導(dǎo)致術(shù)后大腿根部腹股溝區(qū)不適和疼痛的原因[9]，并據(jù)此推測TVT-O的閉孔神經(jīng)損傷概率較大。但關(guān)于術(shù)后疼痛發(fā)生率，不同學(xué)者有不同意見。TVT-O吊帶在吊帶的前尾側(cè)穿過閉孔膜，閉孔神經(jīng)和吊帶的最小距離為2.2 cm，如果患者大腿過屈，則兩者的距離更遠(yuǎn)。TVT-O吊帶一般在尿生殖膈的深面，而陰蒂神經(jīng)的背側(cè)支位于尿生殖膈的表淺面，故該神經(jīng)和TVT-O吊帶被尿生殖膈分隔在2個不同的平面上，因此損傷閉孔神經(jīng)或陰蒂神經(jīng)的可能性極小。

除了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥外，本研究還比較了TVT和TVT-O術(shù)后1、5、10年不同程度尿失禁患者的治愈率及總體滿意度。既往學(xué)者雖調(diào)查過術(shù)后5年及以內(nèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)[10-11]，但少有研究按照尿失禁程度進(jìn)行調(diào)查分析，術(shù)后5年以上的治愈率TVT為76.9%～90%[12]，TVT-O為83.3%～93.1%[13]。在本研究中，中度尿失禁患者5年治愈率TVT組和TVT-O組分別為75.3%和79.3%，均較既往研究低；重度患者治愈率分別為81.7%和76.2%。兩種手術(shù)對中度尿失禁患者治療效果類似，對重度尿失禁患者，TVT組的癥狀改善更明顯。有文獻(xiàn)報道，行TVT或TVT-O手術(shù)患者的長期治愈率類似，但“主觀”治愈率TVT-O手術(shù)患者更高[14]。在本研究中，兩組術(shù)后1年和5年的總體滿意度類似，而在術(shù)后10年，TVT-O組的總體滿意度明顯高于TVT組。近年來，臨床醫(yī)師越來越重視患者的主觀感受，“主觀”治愈率的重要性已經(jīng)超過了“客觀”數(shù)據(jù)，故從這一層面分析，TVT-O可能更適合SUI患者，但對重度尿失禁患者而言，TVT的長期療效更佳。

雖然，本研究在設(shè)計上較既往有所創(chuàng)新，但仍存在不足。首先，隨訪方式為電話訪問或門診隨訪，不同的隨訪方式對評估患者治愈率及滿意度存在一定影響；其次，失訪患者較多，不能完全反應(yīng)全部手術(shù)情況。

綜上所述，本研究比較了TVT和TVT-O手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，分析了兩組中度及重度尿失禁患者的治愈率及總體滿意度。結(jié)果提示，對于女性SUI患者而言，TVT-O組術(shù)后疼痛發(fā)生率高于TVT組，TVT組術(shù)中膀胱損傷率高于TVT-O組，但在其他并發(fā)癥方面，兩種手術(shù)方式無明顯差異。在術(shù)后5年和10年，行TVT手術(shù)的重度尿失禁患者的治愈率高于TVT-O患者。從長遠(yuǎn)治療效果來看，TVT是一種更安全、有效的治療女性SUI手術(shù)方式，尤其是針對重度尿失禁的患者。

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