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    CT灌注和磁共振增強(qiáng)診斷CT三期增強(qiáng)陰性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的初步探討

    2017-12-11 09:52:54譚正武鄭玉麗柴瑞梅
    關(guān)鍵詞:胰島素瘤內(nèi)分泌功能性

    譚正武 任 克 繆 琪 鄭玉麗 柴瑞梅

    CT灌注和磁共振增強(qiáng)診斷CT三期增強(qiáng)陰性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的初步探討

    譚正武1,2任 克1繆 琪1鄭玉麗1柴瑞梅1

    目的:探討CT灌注和MRI增強(qiáng)診斷CT三期增強(qiáng)陰性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床應(yīng)用。方法:對臨床均具有典型Whipple三聯(lián)征10例患者行CT灌注和MRI檢查(動態(tài)增強(qiáng)及DWI),同時收集外院或本院的胰腺CT三期掃描檢查結(jié)果。結(jié)果:三種影像診斷方法分析P均<0.05,有統(tǒng)計學(xué)差異;胰腺CT三期掃描:1例定位(10%),未定性。CT灌注:7例定位(70%)、7例定性(70%)。MRI增強(qiáng):9例定位(90%)、5例定性(50%);DWI:10例定位(100%);9例病例經(jīng)過手術(shù)證實(shí)為胰島素瘤,1例肝穿刺診斷為胰腺惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。胰島素瘤均為功能性,時間密度曲線平均達(dá)峰時間17s,平均峰值162±53.83HU,平均血流量208±57.24ml/(min·100ml),惡性腫瘤延遲達(dá)峰。結(jié)論:對CT三期增強(qiáng)陰性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷,CT灌注和MRI增強(qiáng)檢查明顯優(yōu)于CT三期掃描,同時CT灌注可評估腫瘤血供。

    CT灌注;磁共振成像;胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

    胰腺 神經(jīng) 內(nèi) 分泌 腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors,pNETs)來源于胰腺導(dǎo)管或者腺泡系統(tǒng)的多能性干細(xì)胞,與腺癌有關(guān)聯(lián),認(rèn)為是腺癌的基因突變而來[1],發(fā)病率約0.43/10萬,男性略多于女性,平均年齡55~59歲[2],pNETs占所有胰腺腫瘤的1%~2%[3]。pNETs的定位診斷有很多輔助檢查,如CT、MRI、放射性生長抑素受體顯像(SRS)、EUS等等,而在手術(shù)前定位最常用的是CT和MRI檢查,SRS、EUS一般在CT和MRI不能定位情況下再應(yīng)用,還可選擇性動脈造影刺激和靜脈取樣,然而這些都是比較昂貴或創(chuàng)傷性檢查[4-6]。對于病人而言,更易接受CT和MRI檢查,pNETs腫瘤診斷困難在于病灶常較小,被埋在胰腺輪廓內(nèi),部分pNETs病灶密度與正常胰腺密度無差別或差別很小,很難通過肉眼或測量CT值加以區(qū)別,且強(qiáng)化多在動脈早中期,易致胰腺三期掃描漏診[7]。如何提高對pNETs定位診斷是難點(diǎn),本文探討CT灌注和MRI增強(qiáng)對診斷CT三期增強(qiáng)陰性pNETs的臨床應(yīng)用,并應(yīng)用CT灌注評估pNETs血供。

    方 法

    1.臨床資料

    2014年3月-2015年3月收集我院臨床均具有典型Whipple三聯(lián)征的10例患者進(jìn)行CT灌注與MRI檢查。男2例,女8例,年齡22~72歲。同時收集患者外院和我院的胰腺三期檢查結(jié)果。檢查前禁食8~12h,右肘正中靜脈經(jīng)18G套管針建立靜脈通道,CT灌注使用碘對比劑(碘海醇320mg/ml),MRI動態(tài)增強(qiáng)使用順磁性對比劑Gd-DTPA。

    2.檢查方法

    2.1 常規(guī)CT檢查:本院或者外院常規(guī)三期增強(qiáng)圖像,本院CT機(jī)器為東芝或者西門子,外院CT圖像要求獲取原始薄層圖像數(shù)據(jù)(載入光盤),CT掃描參數(shù)管電壓100~120kV,管電流150~220mA,平掃層厚約5mm,增強(qiáng)圖像層厚約1.5mm或2.0mm,采用平掃與增強(qiáng),動脈期、靜脈期、延遲期分別在注射對比劑后25~30s、60~65s、120~160s。

    2.2 CT灌注:320層CT管電壓100kV,管電流50mA,層厚0.5mm,掃描范圍160mm,螺距87,矩陣512×512,動態(tài)容積掃描,迭代重建。對比劑40ml、生理鹽水40ml、流速6.0ml/s。注射與掃描同時開始,掃描時間約51s,獲得15個容積數(shù)據(jù)包。在61s時再加一個胰腺延遲掃描,管電壓120kV,自動管電流,用于三維圖像處理。

    2.3 MRI增強(qiáng)及 DWI:GE3.0T,軸位 T1WI(TR 270ms;TE 2432ms)、軸位抑脂T2WI(TR 7500ms;TE 109ms),層厚5mm,層間距5mm。軸位LAVA動態(tài)增強(qiáng):速率3.5ml/s、對比劑量0.1ml/kg,注射對比劑15s后開始掃動態(tài)增強(qiáng)序列,每期采集6.3s,時間為100s,層厚2mm,層間距 2mm。DWI(TR 6000ms;TE 64ms),b值800s/mm2,層厚 5.5mm,層間距 5.5mm。

    3.圖像分析

    灌注掃描完后,先進(jìn)行體部校準(zhǔn),然后選擇校準(zhǔn)后的數(shù)據(jù)包生成時間-密度曲線,獲得血流量彩圖,將ROI放在病變及周圍正常胰腺組織,獲得相應(yīng)血流量值。ROI盡量放在所測量范圍的中心,遠(yuǎn)離范圍邊緣,一般ROI選擇為1~3mm2。CT灌注 E 有 效 =DLP.e(dose-length product)(單 位 為mGy?cm)×k[k為轉(zhuǎn)換系數(shù),腹部掃描為0.015 mSv/(mGy?cm)],單位mSv。灌注輻射劑量:CTDlvol=24.09mGy,DLP=385.30mGy?cm,E有效=13.51±0.52mSv。

    灌注圖像后處理由經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成,胰腺三期增強(qiáng)(包括外院原始薄層圖像)、CT灌注、MRI增強(qiáng)及DWI診斷分別由多位醫(yī)生分別診斷,然后分析匯總。評價CT三期掃描、CT灌注、MRI增強(qiáng)及DWI定位及定性。

    4.影像診斷

    患者癥狀主要表現(xiàn)為典型的Whipple三聯(lián)征,臨床易診斷,影像診斷手段主要在于定位。功能性pNETsCT平掃一般為等密度或稍低密度,位于胰腺內(nèi)可無胰腺輪廓改變,位于胰腺邊緣可使胰腺輪廓邊緣發(fā)生變化且易發(fā)現(xiàn),MRI一般呈長T1長T2信號,DWI一般呈高信號,含膠原和纖維較多可呈T2WI、DWI低信號,pNETs一般為高血供腫瘤,CT及MR增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化且多在動脈期強(qiáng)化明顯[8-9]。CT三期增強(qiáng)陰性pNETs定義為CT三期增強(qiáng)對pNETs診斷為陰性。

    5.統(tǒng)計方法

    采用SPSS 24統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

    結(jié) 果

    圖1 胰尾惡性pNETs。A.CT灌注彩圖示胰尾部顯示稍高灌注;B~D.示胰尾部彌散受限呈稍高信號(箭頭所示),肝內(nèi)多發(fā)彌散受限高信號結(jié)節(jié),胰尾病變延遲強(qiáng)化,肝內(nèi)病灶動脈期呈高強(qiáng)化信號,靜脈期呈等強(qiáng)化信號(箭頭所示)。E.病理示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

    圖2 胰島素瘤。A、B.胰腺CT三期掃描示胰腺體尾部未見明顯異常;C、D.CT灌注彩圖示胰尾部明顯高灌注結(jié)節(jié)(箭頭所示)。

    圖3 胰島素瘤。A~D.分別為感興趣區(qū)圖、灌注彩圖、時間密度曲線圖、灌注原始數(shù)據(jù)圖,ROI1示病灶,相應(yīng)曲線為黃色曲線,對應(yīng)右側(cè)縱坐標(biāo)值,ROI2示病灶周圍正常胰腺組織,相應(yīng)曲線為紅色曲線,對應(yīng)左側(cè)縱坐標(biāo)值,A、B.示胰島素瘤為明顯高灌注腫瘤,呈快升快降型曲線,TTP約13s,峰值約165HU,其TTP早于周圍正常組織,峰值高于周圍正常組織(TTP約15s、峰值約113HU)。E、F.示T2WI顯示病變不明顯,動脈期強(qiáng)化不明顯或微強(qiáng)化。

    圖4 胰島素瘤。A.灌注彩圖示胰體病灶。B~D.T1WI、T2WI未發(fā)現(xiàn)病灶,DWI呈低信號。

    10例病例CT三期增強(qiáng)、CT灌注、MRI檢查結(jié)果(表1),統(tǒng)計分析P值均<0.05(表2),有統(tǒng)計學(xué)差異;1例肝穿刺診斷胰尾惡性pNETs伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移(圖1);9例經(jīng)過手術(shù)證實(shí)為胰島素瘤(圖2~4); CT灌注、MRI增強(qiáng)對pNETs診斷率優(yōu)于CT三期增強(qiáng)(表2)。10例pNETs直徑0.8~2.5cm,平均直徑約1.4cm,位于胰腺輪廓內(nèi)。10例胰腺三期中1例發(fā)現(xiàn)胰頭占位,等強(qiáng)化。CT灌注發(fā)現(xiàn)7例異常強(qiáng)化灶,3例CT灌注未發(fā)現(xiàn)病灶(2例結(jié)合MRI檢查回顧分析,該病灶血供較正常組織略高;1例CT灌注增強(qiáng)表現(xiàn)延遲強(qiáng)化,結(jié)合MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移,圖1);pNETs時間密度曲線達(dá)峰時間多在13~19s,平均約17s,達(dá)峰值平均是162±53.83HU,血流量平均是208±57.24ml/(min·100ml),惡性pNETs表現(xiàn)延遲達(dá)峰。MRI增強(qiáng)結(jié)合DWI均發(fā)現(xiàn)病灶,8例T1WI和T2WI顯示,2例T1WI和T2WI未見顯示;9例中3例明顯強(qiáng)化,1例略高強(qiáng)化,5例等強(qiáng)化;1例延遲期強(qiáng)化并伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移,在T1WI和T2WI上未見顯示,在DWI上呈高信號;DWI顯示6例稍高信號,3例高信號,1例低信號(MRI動態(tài)增強(qiáng)上未見顯示,CT灌注上顯示)。

    表1 10個病例基本特性、影像檢查及手術(shù)病理結(jié)果

    表2 不同影像方法對pNETs的統(tǒng)計分析

    討 論

    pNETs一般是單發(fā),偶爾多發(fā),與遺傳綜合征有關(guān)者約10%,如多發(fā)性內(nèi)分泌瘤綜合征1型和4型(multiple endocrine neoplasia type I and type IV,MEN1 and MEN4)、小腦及脊髓血管瘤癥 (von Hippel-Lindau disease,VHL), 神經(jīng)纖維 瘤 病 I型(neurofibromatosis type I,NF1)和結(jié)節(jié)狀硬化(tuberous sclerosis complex TSC)[10]。在尸檢中,MEN1是常見的,而且一般是多個pNETs,直徑小于5mm,常是無功能的[10],本組10例中沒有遺傳綜合征病例。pNETs根據(jù)是否分泌激素引起臨床癥狀,可分為功能性和無功能性腫瘤[11],也有良惡性之分,對pNETs進(jìn)行TNM分期可預(yù)測生存率[12-14]。90%是非功能pNETs,不分泌激素或分泌激素只是沒有達(dá)到引起臨床癥狀的水平,臨床癥狀常表現(xiàn)為占位效應(yīng),如黃疸、腹痛、惡心、嘔吐、胰腺炎、腰背痛,非功能pNETs常常較大,占位效應(yīng)明顯,發(fā)現(xiàn)也較晚,60%可發(fā)生轉(zhuǎn)移或21%可局部浸潤[11],本研究中,1例是惡性pNETs伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。10%是功能性pNETs,功能性腫瘤可分為胰島素瘤、胃泌素瘤、VIP瘤、生長抑素瘤等,臨床癥狀依賴于不同激素過度產(chǎn)生。胰島素瘤占所有功能性35%~40%,可出現(xiàn)高胰島素三聯(lián)征:在禁食或運(yùn)動時出現(xiàn)低血糖癥狀(乏力、出汗、顫動、心悸等),在出現(xiàn)癥狀時為低血糖、出現(xiàn)癥狀時補(bǔ)葡萄糖后好轉(zhuǎn)[10],本研究均是胰島素瘤,均為低血糖癥;功能性pNETs由于高水平分泌激素,引起相關(guān)癥狀,臨床通過激素實(shí)驗(yàn)檢查可早期發(fā)現(xiàn)該疾病,長期高水平激素可對人體各個臟器產(chǎn)生損害,提別是對腦,有部分患者是以頭痛入院就診,對于激素水平升高患者要考慮功能性pNETs可能性。功能性pNETs多是高血供腫瘤,強(qiáng)化期相多在動脈期早中期,CT三期增強(qiáng)檢查很難發(fā)現(xiàn)病灶。因此,對于選擇什么樣的影像技術(shù)來給功能性pNETs定位至關(guān)重要。本文重點(diǎn)在探討CT灌注和磁共振增強(qiáng)掃描對診斷CT三期增強(qiáng)陰性pNETs的臨床應(yīng)用。

    對于評估pNETs,輔助檢查最常用手段是靠影像診斷,而影像檢查中最早最常用的是CT成像,三期增強(qiáng)是較好的檢查,其中多數(shù)在動脈期顯示,多表現(xiàn)為圓形、高血供腫瘤,非功能性由于發(fā)現(xiàn)較晚,腫塊常較大,常出現(xiàn)胰腺壓迫推移,阻塞胰管;而功能性腫塊較小,常在胰腺內(nèi)或胰腺邊緣,很少阻塞胰管。有報道CT敏感性是62%~83%,特異性是83%~100%,隨病灶大小而變化[4]。pNETs多數(shù)是實(shí)性,約10%可出現(xiàn)囊性,囊性pNETs和其他囊性胰腺疾病鑒別較易[15],本研究中均為實(shí)性。本研究中,胰腺CT三期增強(qiáng)中,只有1例發(fā)現(xiàn)胰頭部占位病變,在平掃及增強(qiáng)后密度無異常改變,是根據(jù)腫塊較大而發(fā)現(xiàn)占位,通過CT灌注,在動脈中期及彩圖明顯呈高血供病灶。CT灌注發(fā)現(xiàn)7例異常強(qiáng)化病灶,其中6例呈高強(qiáng)化病灶,1例呈弱強(qiáng)化,在血流量圖上分別呈高血供和低血供腫瘤,腫瘤平均直徑小于2cm,多被包埋在胰腺輪廓內(nèi),個別在胰腺邊緣而略突出胰腺輪廓之外,多為圓形或橢圓形,邊界清楚。在本研究中,CT三期診斷率為10%,而CT灌注達(dá)70%,明顯優(yōu)于CT三期增強(qiáng),定位定性P均<0.05。其余3例單憑CT灌注不能發(fā)現(xiàn)病灶,根據(jù)MRI檢查2例發(fā)現(xiàn)病灶,1例發(fā)現(xiàn)惡性pNETs伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。相比CT三期增強(qiáng),通過CT灌注不僅可以提高對pNETs的發(fā)現(xiàn)(表2、圖2),還可根據(jù)CT灌注特性,評價pNETs血供,pNETs腫瘤多為高血供,少數(shù)為等血供或低血供,本文1例表現(xiàn)為低血供;根據(jù)CT灌注時間密度曲線,pNETs達(dá)峰時間多在13~19s間,平均時間在17s,相當(dāng)于動脈中期,達(dá)峰值平均值162HU,血流量平均是208ml/(min?100ml),曲線呈快升快降型(圖3),顯示病灶最佳掃描時間點(diǎn)約11~19s(表1),而胰腺三期掃描動脈期多在25~30s,動脈期掃描較CT灌注晚,可能是導(dǎo)致三期掃描不能發(fā)現(xiàn)病灶的原因,CT灌注成像技術(shù)相當(dāng)于各個期像的連續(xù)掃描,對于懷疑pNETs的病例更易發(fā)現(xiàn)病灶。應(yīng)用CT灌注最大的限制點(diǎn)是輻射劑量問題,但應(yīng)用320層CT容積掃描,低管電壓和管電流,在圖像可用于影像診斷前提下,可合理地控制輻射劑量在接受范圍之內(nèi),E有效=5.78mSv,比常規(guī)三期增強(qiáng)輻射劑量低。

    MRI檢查有更好的敏感性及分辨率,pNETs在MR上是很直觀的,多數(shù)在T1WI是呈低信號,T2WI上是呈高信號,動脈期呈高強(qiáng)化,MR敏感性為85%~100%,特異性為75%~100%[12]。在Caramella報道中,MR敏感性為95%,足以和EUC相比[16]。在對于病變太小時,MR是較常用的影像診斷方法,同時在判斷肝轉(zhuǎn)移,MR優(yōu)于CT[17]。在本研究中,MRI增強(qiáng)對pNETs定位率為90%,定性率為50%,DWI定位率為100%,對于發(fā)現(xiàn)病灶MRI高于CT灌注,這是由MRI本身成像特點(diǎn)及機(jī)制決定的(表2)。但是,對于評價pNETs血供及病灶在影像上強(qiáng)化程度卻次于CT灌注。表1中,10例MRI動態(tài)增強(qiáng)中2例明顯強(qiáng)化與CT灌注一致;1例略強(qiáng)化,而在CT灌注上明顯強(qiáng)化(圖3);4例MRI上呈等強(qiáng)化,而在CT灌注上明顯強(qiáng)化,其中1例在MRI平掃及增強(qiáng)均無顯示,在CT灌注上顯示較好,在DWI序列上表現(xiàn)為低信號(圖4);1例MRI等強(qiáng)化,與CT灌注一致;1例MRI明顯強(qiáng)化,而CT灌注呈等強(qiáng)化。pNETs在MRI增強(qiáng)中呈略高強(qiáng)化或等強(qiáng)化的原因可能是病灶出現(xiàn)達(dá)峰時間較早,而MRI動脈期掃描較晚,正處于病灶時間密度曲線下降階段。MRI增強(qiáng)及DWI對pNETs檢查優(yōu)點(diǎn)在于可根據(jù)MRI成像特性很好的發(fā)現(xiàn)病灶,MRI檢查顯示病灶最好的序列是T1WI、T2WI及DWI,而MRI增強(qiáng)對顯示病灶反而較差,與Caramella等[16]報道中相似,MRI不能評價pNETs血供走勢及清晰顯示病灶強(qiáng)化程度,而CT灌注結(jié)合MRI檢查,除對pNETs進(jìn)行定位及定性外,又能直接的評價pNETs血供。

    綜上所述,pNETs是一種血供豐富的腫瘤,非功能性pNETs常表現(xiàn)占位臨床癥狀,腫塊常較大,也易發(fā)現(xiàn);功能性pNETs分泌各種激素而產(chǎn)生臨床癥狀,發(fā)現(xiàn)該病較易,但對于病灶非常小的,不典型影像學(xué)表現(xiàn)的病灶,單一的影像學(xué)檢查如CT三期增強(qiáng)、CT灌注、MRI增強(qiáng)對pNETs定性及定位非常困難,通過本文相關(guān)研究,CT灌注、MRI增強(qiáng)對pNETs顯示明顯優(yōu)于CT三期增強(qiáng),而MRI特異性及敏感性高,CT灌注結(jié)合MRI檢查,對pNETs腫瘤的診斷率明顯提高,可進(jìn)行定位及定性,并能更好地分析pNETs腫瘤血供。因此,CT灌注和磁共振增強(qiáng)對發(fā)現(xiàn)CT三期增強(qiáng)陰性的pNETs是一種新的臨床應(yīng)用策略。

    本研究中不足之處:①在于病例數(shù)少,pNETs類型較單一;②CT三期增強(qiáng)圖像掃描條件一致性較差,有誤差;③CT三期增強(qiáng)對pNETs診斷及CT三期增強(qiáng)陰性pNETs定義具有主觀性;CT灌注和MRI增強(qiáng)作為診斷pNETs常用方法以及CT灌注評估功能性pNETs各灌注參數(shù)有待于進(jìn)一步的研究。

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    Preliminary Investigation of the CT Perfusion and Enhanced MRI in the Diagnosis of Three-phase Enhanced CT Negative Pancreatic Neuroendocrine Tumor

    TAN Zheng-wu1,2, REN Ke1, MIAO Qi1, ZHENG Yu-li1, CHAI Rui-mei1

    Purpose:To explore the clinical value of the perfusion CT and the enhanced MRI in the diagnosis of pancreatic neuroendocrine tumor which was negative in the three-phase enhanced CT.Methods:Ten patients who were with clinical Whipple’s triplet syndrome were undergone perfusion CT and MRI (dynamic enhanced and DWI). Meanwhile,the three-phase enhanced CT data of them in our hospital or other hospitals were collected.Results:The difference of the diagnostic efficacy between the three imaging diagnostic methods was with statistical significance (P<0.05). The three-phase enhanced CT of pancreas: 1 case was with localization diagnosis(10%), but not with qualitative result; 7 cases were diagnosed with localization and qualitative results (70%) by perfusion CT; 9 cases were with localization diagnosis (90%), and 5 cases were with qualitative diagnosis (50%)by enhanced MRI; 10 cases were with localization diagnosis (100%); 9 cases was confirmed with insulinomaafter surgery, and 1 case was proven with malignant pancreatic neuroendocrine tumor with intrahepatic multiple metastases by the liver punctuation. Insulinomas were all functional, and the average peak time of time-density curve was 17 s, the average peak CT value was 162±53.83HU, the average blood flow was 208±57.24ml/min/100ml, and the peak time of malignant tumors was delayed.Conclusion:For the diagnosis of pancreatic neuroendocrine tumors which were negative in the three-phase enhanced CT, CT perfusion and enhanced MRI are superior to three-phase enhanced CT. In addition, the blood supply of tumor can be evaluated by CT perfusion.

    Science and Technology Project of Liaoning Province No.2012225013

    CT perfusion; Magnetic resonance imaging (MRI); Pancreatic neuroendocrine tumor

    R445.3

    A

    1006-5741(2017)-02-0483-07

    中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志,2017,23:483-489

    1 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

    2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科

    通信地址:遼寧省沈陽市和平區(qū)南京北街155號,沈陽市110001

    湖北省武漢市江漢區(qū)解放大道1277號,武漢市430022

    任克(電子郵箱:renke815@sina.com)

    譚正武(電子郵箱:646122011@qq.com)

    遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃項(xiàng)目 No.2012225013

    Chin Comput Med Imag,2017,23:483-489

    1: Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of China Medical

    University

    2: Department of Radiology, Union Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology

    Address:155, Nanjing North Street, Heping District,Shenyang 110001,P.R.C.1277, Liberation Avenue, Jianghan district, Wuhan 430022,P.R.C.

    Address Correspondence to TAN Zheng-wu(E-mail:646122011@qq.com)

    Address Correspondence to REN ke(E-mail:renke815@sina.com)

    2016.07.06;修回時間:2016.09.30)

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