微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的效果比較

謝春亮， 梁昌詳

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微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的效果比較

謝春亮1， 梁昌詳2

（1.廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨三科， 廣東 廣州 510800 2.廣東省人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510800）

【摘 要】目的：對(duì)比分析微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的效果。方法：選取98例胸腰椎骨折患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，分別給予微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定和傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘固定治療，比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)前后VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分、矯形影像學(xué)效果。結(jié)果：兩組患者VAS評(píng)分在手術(shù)后均下降，但是觀察組患者在手術(shù)后VAS評(píng)分較對(duì)照組患者下降，且觀察組患者治療前后VAS評(píng)分差值高于對(duì)照組患者，兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分在手術(shù)后均下降，但是觀察組患者在手術(shù)之后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組患者，且觀察組患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分差值高于對(duì)照組患者，兩組患者手術(shù)前傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者治療前后傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位數(shù)差值高于對(duì)照組患者，但是觀察組患者在手術(shù)后傷椎前緣高度和矢狀位指數(shù)高于對(duì)照組患者，后凸Cobb角小于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折較傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘固定術(shù)縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)切口，降低出血量，縮短住院時(shí)間，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者的康復(fù)，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折； 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定； 傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘固定

本研究旨在對(duì)比分析微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的效果，為臨床選擇合適的手術(shù)方式治療腰胸椎骨折提供必要的理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1 臨床資料：選取2014年2月至2015年12月本院骨傷科收治的98例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)臨床、X射線、核磁共振等檢查均確診為腰胸椎骨折，征得患者和家屬同意均采取手術(shù)治療，排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病，受傷時(shí)間超過3d，神經(jīng)損傷及多節(jié)段椎體爆裂骨折的患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組49例，其中觀察組患者男28例，女21例，年齡25～60歲，平均年齡（39.08±7. 45）歲，受傷到手術(shù)時(shí)間2～5d，平均（2.98±0.26）d，受傷原因：交通事故20例，高出墜落15例，擠壓砸傷14例，骨折部位：T1112例，T1211例，L19例，L29例，L35例，L43例，對(duì)照組患者男29例，女20例，年齡26～58歲，平均年齡（39.11±7.61）歲，受傷到手術(shù)時(shí)間2～5d，平均（2.87±0.32）d，受傷原因：交通事故19例，高出墜落14例，擠壓砸傷 16例，骨折部位：T1113例，T1212例，L19例，L27例，L34例，L44例，兩組患者性別、年齡、受傷時(shí)間、受傷原因，骨折部位等基本情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，并報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查備案。

1.2 手術(shù)方法：觀察組：采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療，患者入室后進(jìn)行氣管插管全身麻醉，取俯臥位，將患者的腹部懸空，C臂透視機(jī)確認(rèn)傷椎的位置，克氏針在即將進(jìn)行置釘椎弓根的中心點(diǎn)的體表位置進(jìn)行標(biāo)記，沿著標(biāo)記的部位切開約2cm的切口，將皮膚、筋膜切開，將其分離開直到關(guān)節(jié)突和橫突的部位為止，C臂透視機(jī)監(jiān)視下PAK穿刺針在椎弓根的位置向椎體穿刺，確認(rèn)穿刺的位置和方向正確，穿刺針進(jìn)入到椎弓根后停止，將針芯拔出，置入導(dǎo)絲，相同的方法再置入3顆椎弓根釘，導(dǎo)絲插入相應(yīng)的攻絲，再次通過C臂透視機(jī)監(jiān)視機(jī)下確認(rèn)內(nèi)固定成功后安裝置棒器，將椎弓根螺釘安裝上相應(yīng)的尾槽，效果滿意后去除置棒器，安裝螺帽后生理鹽水清洗，逐層縫合切口［1］。對(duì)照組：采取傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘固定手術(shù)，患者入室后進(jìn)行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，傷椎為中心，與患者后正中縱行切開將傷椎、上下部位椎體的椎板、關(guān)節(jié)突和橫突等部位充分暴露，將椎弓根螺釘置入到傷椎的上椎體和下椎體內(nèi)，鈦合金棒按照脊椎生理弧度置入傷椎，撐開椎間隙將椎體高度恢復(fù)，安裝橫聯(lián)桿后進(jìn)行植骨，置引流管，生理鹽水沖洗后逐層縫合［2］。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察記錄并比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)（切口長(zhǎng)度（cm）、手術(shù)時(shí)間（min）、出血量（mL）、引流量（mL）及住院時(shí)間（d））、手術(shù)前和手術(shù)后6個(gè)月VAS模擬疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分及矯形影像學(xué)效果（傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)的恢復(fù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t'檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比分析：觀察組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量及住院時(shí)間較對(duì)照組均減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比分析

表1　兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比分析

分組　　切口長(zhǎng)度（cm）　　手術(shù)時(shí)間（min）　　出血量（mL）　　引流量（mL）　　住院時(shí)間（d）觀察組　9.19±1.01　96.35±5.87　195.24±35.83　2.36±9.41　6.89±0.72對(duì)照組　12.76±2.45　148.22±8.51　354.92±20.67　154.78±5.70　14.03±1.40 t 3.671　12.336　12.440　15.957　3.483 P 0.012　　＜0.001　?。?.001　　＜0.001　0.025

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分對(duì)比分析：兩組患者VAS評(píng)分在手術(shù)后均下降，但是觀察組患者在手術(shù)后VAS評(píng)分較對(duì)照組患者下降，且觀察組患者治療前后VAS評(píng)分差值高于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分對(duì)比分析

表2　兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分對(duì)比分析

分組　　手術(shù)前　　手術(shù)后　　差值觀察組　6.52±0.65　1.21±0.60　4.76±1.28對(duì)照組　6.48±0.54　4.35±1.42　2.08±0.06 t 0.103　3.251　3.558 P 0.847　0.030　0.024

表3　兩組患者手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分對(duì)比分析

表3　兩組患者手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分對(duì)比分析

分組　　手術(shù)前　　手術(shù)后　　差值觀察組　60.43±5.27　14.98±1.12　45.63±3.17對(duì)照組　61.04±6.81　19.81±1.76　39.81±2.43 t 0.514　2.925　3.328 P 0.618　0.039　0.027

2.3 兩組患者手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分對(duì)比分析：兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分在手術(shù)后均下降，但是觀察組患者在手術(shù)之后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組患者，且觀察組患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分差值高于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后矯形影像學(xué)效果對(duì)比分析：兩組患者手術(shù)前傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者治療前后傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位數(shù)差值高于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者手術(shù)前后矯形影像學(xué)效果對(duì)比分析

表4　兩組患者手術(shù)前后矯形影像學(xué)效果對(duì)比分析

注：t表示組內(nèi)手術(shù)前后比較，t1表示組間手術(shù)前比較，t2

分組　　時(shí)間　　傷椎前緣高度（%）后凸Cobb角（度）矢狀位指數(shù)（%）觀察組　　手術(shù)前　59.87±4.93　13.54±1.73　64.98±15.20手術(shù)后　99.41±8.40　4.84±0.15　96.37±20.48差值　39.42±5.38　8.75±0.92　32.09±14.52對(duì)照組　　手術(shù)前　60.12±5.40　14.01±2.18　65.03±13.82手術(shù)后　78.35±9.17　6.23±0.84　85.99±18.38差值　18.30±6.27　9.04±1.85　19.65±10.22 t1　0.308　1.005　0.413 P 0.743　0.113　0.796 t2　3.795　2.986　3.528 P 0.008　0.034　0.021

3　討 論

以往臨床主要采用的是傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘固定手術(shù)治療腰胸椎的骨折，但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)治療的患者在手術(shù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)患者腰部功能障礙明顯，疼痛感顯著，分析其原因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位的時(shí)候長(zhǎng)時(shí)間對(duì)肌纖維牽拉造成肌纖維化，患者的肌肉功能下降，肌纖維出現(xiàn)水腫、神經(jīng)改變等［3］，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)可避免對(duì)患者神經(jīng)的損傷，而被越來越廣泛應(yīng)用治療腰胸椎骨折，其置釘進(jìn)針的區(qū)域不存在主要的支配神經(jīng)，且不需要長(zhǎng)時(shí)間的分離牽拉肌纖維，避免對(duì)肌肉功能和肌纖維的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后功能的恢復(fù)［4］。

本研究顯示：微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量及住院時(shí)間較傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘固定術(shù)治療的患者縮短，其中減少出血和手術(shù)切口長(zhǎng)度，即可降低患者的創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，減輕患者和家屬的經(jīng)濟(jì)壓力，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著下降，對(duì)患者疼痛降低明顯，其中腰椎功能的恢復(fù)也是評(píng)價(jià)手術(shù)方法的一個(gè)重要指標(biāo)，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療術(shù)后6個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分下降顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者，促進(jìn)腰胸椎的形態(tài)恢復(fù)方面，微創(chuàng)手術(shù)治療的患者也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者，與彭小忠［5］、杜順杰［6］等學(xué)者研究一致。

雖然微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療腰胸椎骨折的效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，但是其也具有一定的局限性，因此筆者總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①在手術(shù)對(duì)象的選擇時(shí)，合并嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病、骨折疏松及脊柱側(cè)凸患者、椎弓根發(fā)育不良患者不能選擇此手術(shù)方式，臨床醫(yī)生要嚴(yán)格把握該手術(shù)的適應(yīng)人群；②在手術(shù)醫(yī)生的選擇上面，優(yōu)于需要在微小的視野下，通過透視進(jìn)行手術(shù)操作，較傳統(tǒng)開放手術(shù)的難度加大，因此一定要選擇微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生；③醫(yī)生和患者要做好防護(hù)措施，避免X射線的多次輻射；④操作仔細(xì)，進(jìn)針部位或者方向偏差時(shí)極易損傷周圍的血管神經(jīng)組織，給患者的恢復(fù)造成嚴(yán)重的影響，必需準(zhǔn)確無(wú)誤的選擇進(jìn)針點(diǎn)和方向，確保手術(shù)的安全有效［7］。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療腰胸椎骨折較傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘固定術(shù)縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)切口，降低出血量，縮短住院時(shí)間，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者的康復(fù)，術(shù)后疼痛降低，腰椎功能恢復(fù)較好，腰椎生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)顯著，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。

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【文章編號(hào)】1006-6233（2016）07-1116-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.023

【基金項(xiàng)目】廣東省醫(yī)院科學(xué)技術(shù)研究基金，（編號(hào)：A2015053）